DEFINICION: La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea que

puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal, superior a 500

ml post-parto o 1000 ml post-cesárea.

• La Organización Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 536, 000

muertes maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia
obstétrica,representando el 25% del total de las muertes maternas.

• Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas post-
parto.

• Actualmente, se considera hemorragia masiva cuando una paciente requiere la

reposición de 10 o más paquetes globulares para su manejo en un término de
24 horas.

• En México, la hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Introducción

FIGO
• Se define como la pérdida sanguínea de 500 ml vía vaginal y 1000 ml vía cesárea
• Clínicamente cualquier pérdida de sangre que condicione inestabilidad
hemodinámica.

CAGO • Define la hemorragia obstétrica como pérdida acumulada de sangre mayor de

1000 ml, independientemente de la vía de resolución del embarazo

OMS • Pérdida de sangre de 500 ml o más en el término de 24 horas después del parto,
mientras que la HPP grave se define como una pérdida de sangre de 1000 ml
EPIDEMIOLOGIA

Durante el año 2019 se registraron 659 defunciones con una

RMM de 33.4 defunciones por 100 000 NV.

Causas de defunción • Estado de México (77)

• Chiapas (57)
fueron: • Veracruz (48)
• Jalisco (46)
• Guerrero (42).
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
(20.4%)

Estados hipertensivos del embarazo

(20%) y aborto (9.0%).
 ¿Debería tratarse la anemia en mujeres embarazadas para
reducir complicaciones y la necesidad de transfusión, en
caso de HPP, comparado con no dar tratamiento?

Se recomienda tratar la anemia (Hb menor o

igual a 11 g/dl) en mujeres embarazadas.

Se sugiere realizar tamizaje de anemia (Hb

menor o igual a 11 g/dl) en mujeres
embarazadas.

anemia (Hb ≤9.0 g/dL) en mujeres embarazadas

se asoció con HPP severa (1500 ml)

Cantor AG, 2015 Feduniw S, 2020 Jung J, 2019 Peña‐Rosas JP, 2015 Reveiz L, 2011
¿Cuál es la eficacia y seguridad del manejo activo del tercer
periodo del parto en mujeres embarazadas comparado con el
manejo expectante para prevención de HPP?

Se recomienda realizar manejo activo (uso de uterotónico,

tracción del cordón umbilical y masaje uterino) del tercer
periodo del trabajo de parto en todas las pacientes.

Se recomienda aplicar el uterotónico posterior a la

exteriorización del hombro anterior de la persona recién
nacida.

Disminución de la HPP ≥500 ml, disminución del sangrado

durante el parto y mayor media de hemoglobina materna
postnatal. También se reportó que el manejo activo se asoció
con disminución de la HPP grave ≥1000 ml menor necesidad
de transfusión sanguínea y menor uso de uterotónicos
adicionales.
Prevención de HPP
¿Cuál es la eficacia y seguridad de los diferentes útero-
tónicos para prevención de HPP?

Se recomienda el uso de oxitocina como uterotónico

de primera elección en el postparto para prevenir HPP.

Se recomienda el uso de carbetocina como uterotónico

de primera elección para prevenir HPP en situaciones
especiales,

Se sugiere el uso de misoprostol con oxitocina en el

caso de no contar con carbetocina en situaciones
especiales, tales como sobredistención uterina
(polihidramnios, embarazo de alto orden fetal o
macrosomía fetal) y trabajo de parto prolongado.
Cuál es la utilidad y seguridad de los
diferentes uterotónicos en mujeres con HPP?

En pacientes con HPP persistente que recibieron

oxitocina de manera profiláctica, se recomienda
agregar ergonovina IM al manejo con oxitocina.

Se recomienda el uso de oxitocina como fármaco

de primera elección en el tratamiento de HPP,
cuando no se utilizó de manera profiláctica
(manejo activo del tercer periodo de trabajo de
parto).

En pacientes con HPP persistente se recomienda el

uso de carbetocina IV sí se dispone del insumo.
Cuál es la utilidad y seguridad de los diferentes
uterotónicos en mujeres con HPP?

Se recomienda no utilizar oxitocina y carbetocina de manera

simultánea.

Se recomienda la infusión de 300 ml de solución fisiológica y esperar

5 minutos para administrar carbetocina, sí previamente se utilizó
oxitocina (liberación de receptores).

En pacientes con HPP persistente que recibieron oxitocina de manera

profiláctica y no se cuente con ergonovina o esté contraindicada, se
recomienda agregar misoprostol sublingual o rectal (de acuerdo a
estado de conciencia de la paciente) al manejo con oxitocina.

En pacientes con HPP persistente que recibieron oxitocina de manera

profiláctica y no se cuente con ergonovina o esté contraindicada, se
recomienda agregar misoprostol sublingual o rectal (de acuerdo a
estado de conciencia de la paciente) al manejo con oxitocina.
Cuál es la utilidad y seguridad de los diferentes
uterotónicos en mujeres con HPP?

Se recomienda que en toda unidad médica que

cuente con área toco-quirúrgica se encuentre
disponible en todo momento oxitocina,
ergonovina, carbetocina y misoprostol.
¿Cuál es la eficacia y seguridad de la compresión
uterina bimanual comparado con no realizarla en
mujeres con HPP?

Se sugiere realizar compresión bimanual del segmento

uterino de forma inmediata, para el control temporal de la
HPP.

Se sugiere realizar maniobras de hemostasia mecánica

externa (pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal,
compresión bimanual del segmento uterino y compresión
aortica externa) de forma inmediata, para el control
temporal de la HPP.
¿Cuál es la eficacia y seguridad del
taponamiento con balón comparado con no
realizarlo en mujeres con HPP?
Se sugiere el uso de balón hidrostático
intrauterino en caso de HPP debida a
atonía uterina o sangrado del lecho
placentario (acretismo focal) en parto
vaginal.

Se sugiere el uso de balón hidrostático

intrauterino en caso de HPP debida a
placenta previa (sin acretismo)
durante la cesárea.

Se sugiere siempre evaluar la eficacia

inmediata del balón hidrostático
intrauterino, considerándose prueba
positiva cuando se controla el
sangrado y negativa cuando este
persiste.
Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD
and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r
2010, Lippincott Williams & Wilkins
En la primera semana de mayo de 2021 se
registraron 335 defunciones acumuladas, en
tanto que para el mismo corte de 2020 se
registraron 216 defunciones. Lo descrito
representa un incremento de 119
defunciones (55%) en el 2021 con respecto al
2020.
Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD
and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r
2010, Lippincott Williams & Wilkins
HEMORRAGIA
PRENATAL
Desprendimiento prematuro de placenta

Placenta previa

Placenta adherida/penetrante/ perforante

Rotura uterina

Aborto
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
SEPARACION LECHO PLACENTARIO DE DECIDUA BASAL.

AUMENTO TONO UTERINO, DOLOR ALAPALPACION Y

SANGRADO.

CUAGULOPATIA 10 %. – MUERTE FETAL (50%)

MANEJO EXPECTANTE ? - TERMINACION INMEDIATA.

PLACENTA
PREVIA

 TIPOS: TOTAL – PARCIAL – MARGINAL

0.5 % GESTACIONES

ANTEC. PLACENTA PREVIA, CICATRICES UTERINAS.

HEMORRAGIA VAGINAL INDOLORA.

PLACENTA ADHERIDA/PENETRANTE/
PERFORANTE
Placenta acreta vera - placenta increta - placenta percreta.

Chattopadhyay et al. y Clark et al.

5 % (ANTEC. PLACENTA PREVIA)

10% (ANTEC. PLACENTAPREVIA+ 1 CESAREA)

> 50% (ANTEC. PLECENTA PREVIA+ 2 O MAS CESAREAS)

RUPTURA UTERINA
Ofir et al. 0.2% (CICATRIZ UTERINA)

10 VECES MASBAJO SIN CICATRICES UTERINAS.

DOLOR INFRECUENTE + CONTACCIONES

ANORMALIAS FCF +
ANARQUICAS O HIPERTONIA UTERINA.

 PALPACION DE PARTES FETALES EN CAVIDAD

ABDOMINAL

EXPLORACION UTERINA MANUAL O LAPAROTOMIA

HEMORRAGIA
POSPARTO
 LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL
PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO. MUNDO

 PERDIDA > 500 ml EN 24H o DISMINUCION DEL HCTO > o = 10 % DEL PREPARTO.

 MORTALIDAD 25 AL 60 % EN DISTINTOS PAISES.

 3% – 4% PARTO VAGINAL - 9% CESÁREA.

 ATONIA UTERINA – RETENCION PLACENTARIA – LACER. CERVICALES O CUELLO

UTERINO ( 95 % HPP)

 HPP INMEDIATA (80% ATONIA UTERINA)

 HPP TARDIA (RETENSION RESTOS PLACENTARIOS).

consiste en la implementación de intervenciones encaminadas para que la placenta
descienda al aumentar las contracciones uterinas con:

1) aplicación de uterotónico por vía intravenosa o intramuscular;

2) pinzamiento tardío del cordón umbilical y
3) tracción controlada del cordón umbilical.
ATONÍA
UTERINA
 1º CAUSA(50 – 60 %)

HEMORRAGIA CONTINUA INDOLORA

UTERO BLANDO E HIPERTROFIADO.

 PROFILAXIS (TRACCION CORDON + TRACCION

OPUESTA SUPRAPUBICA + OXITOCINA 5-10 UI IM)

 TRATAMIENTO (VACIADO VESICAL + OXITOCINA

10-20 UI IV + MASAJE UTERINO).
ATONÍA
UTERINA
Tratamiento de la inercia uterina y la HPP
aguda

 Administración profiláctica de 20 UI de Oxitocina

 Ante diagnóstico evidente 5 - 10 UI en bolo EV

 Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga vacía)

 Ante falta de respuesta, descartar otras causas

 Misoprostol VO o rectal (600 mcg o 1000 mcg)

 Metilergonovina 0.2 mg IM. (no en HTA)

RETENCIÓN DE PLACENTA

2º CAUSA(20 – 30 %)

EXTRACCION MANUAL (CON / SIN ANESTESIA)

LACERACIONES
CERVICALES/VAGINALES

3º CAUSAHPP (10 %)

MACROSOMIA, PARTO INSTRUMENTADO, PARTO RAPIDO

SIN DILATACION COMPLETA.

EXPLORACION MINUSIOSA VAGINA Y CERVIX.

EPISIOTOMIA
INVERSION
UTERINA
ESELPROLAPSO DEL FONDO
UTERINO HASTA EL
CUELLO O SU TRAVES, QUE
PUEDE NO SOBREPASAR EL
CUELLO O INCLUSO
LLEGAR HASTA LA VAGINA.

SHAH – HOSSEINI YEVRARD

(1989): 1 EN 6400.

LATT YDRUZIN (1981): 1 EN 2100

CASOS.
 INVERSION UTERINA
 FACTORES PREDISPONENTES.

 INVERSION UTERINA PREVIA

 PLACENTA ADHERENTE

 MALA TECNICA ATENCION DEL

ALUMBRAMIENTO

 MALATECNICA DE LAEXTRACCION
MANUAL DE LA PLACENTA.

 CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE

INVERSION

 COMPLETA

 INCOMPLETA
Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER
Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.
Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER
Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.
HEMODERIVAD
OS
Glóbulos rojos:
Indicaciones:
Siempre que se calcule que la pérdida ha sido mayor del 30 al40% del volumen
sanguíneo.

Si se calcula que la paciente ha perdido más de 1500 ml ysigue sangrando.

Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl. Aumenta 3%

hematocrito y 1 g/dl hemoglobina.

HEMODERIVAD
OS
Plaquetas:
Indicaciones:
En la paciente obstétrica con sangrado activo la transfusión de
plaquetas está indicada para mantener el nivel por encima de
50.000/ mm3

Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80-

100.000/mm3.

Una unidad de plaquetas incrementa el nivel de 5.000 a

10.000 plaquetas/mm 3
HEMODERIVAD
OS fresco congelado:
Plasma
Indicaciones:

TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal

Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo

total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos.

Dosis: 12-15 ml./k (1 bolsa = 150 a 400 ml.)

HEMODERIVAD
OS
Crioprecipitado:

Indicaciones:

Fibrinógeno < 100 mg/dl

Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco

congelado.

Cada bolsa 15 a 20 ml.

200 a 300 mg fibrinógeno y 100 unidades de factor VIII, von
Willebrand, XIII y fibronectina.

Dosis: 1-2 ml/k.

TRATAMIENTO INVASIVO
Taponamiento uterino con balón

Embolización arterial uterina

Sutura B-Lynch

Ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca (o uterina)

Histerectomía

Factor VIIA recombinante

 TAPONAMIENTO UTERINO
BALÓ
CON
N

Tratamiento de elección a la HPP.

Doumouchstis et al. (84 % exito)

Sengstaken-Blakemore
SUTURA B-LYNCH
DESCRITA 1997.

2005 (46 CASOS – 1

TERMINO
HISTERECTOMIA)

CONSERVAR UTERO Y
MENSTRUACION
LIGADURA QUIRÚRGICA DE
LA ARTERIA ILÍACA (O
UTERINA)
Primera alternativa invasiva- Inestabilidad hemodinámica.

ÉXITO > 90 %

Intervención es compleja – Cirujano experimentado.

Complicaciones: neuronas motoras inferiorespor

isquemia, obstrucción intestinal aguda, dolor asociado
a la claudicación e isquemia nerviosa periférica.
HISTERECTOMÍA

Ultimo recurso.

Habek y Becarevic (incidencia 0,08%).

Estudio descriptivo - Reino Unido – 315 casos – 1 año – atonía

uterina y adhesión anómala placentaria.
GRACIA
S