Terapia dialéctica

conductual
Lic. Carola Flores Vargas
Psicóloga Clínica – Diplomado en Sexología Clínica- ECIS
Coordinadora de Proyectos de ECIS – Educación, Clínica e Investigación en
Sexualidad
• Desarrollada por Marsha M. Linehan (1993 a y b) y su equipo
en la universidad de Washington.

• Esta terapia surge por el interés y la necesidad de elaborar un

tratamiento eficaz para la conducta parasuicida en individuos
con trastorno límite de personalidad (TLP), para los cuales el
acercamiento cognitivo conductual de generaciones de la TCC
anteriores resultaba claramente insuficiente y limitado.

• La TCD recoge en su proceder elementos, sobre todo técnicas,

de la terapia cognitivo conductual tradicional, no obstante,
posee aspectos diferenciadores en relación con ella.
• El terapeuta ofrecería la posibilidad de síntesis equilibrando la
pretensión de que el paciente cambie, para ello trabaja en los
objetivos de tratamiento y simultáneamente apoya sus puntos
fuertes, pero aceptando los débiles.

• Aceptar sus puntos débiles supone validar su experiencia,

entender lo que siente y hace, y no reprochar sus errores,
puesto que su ambiente ya le ha trasmitido que su forma de
pensar, comportarse y sentir es equivocada.

• Según Linehan la aceptación y validación son las condiciones

esenciales para que se produzca el cambio.
Fundamentos teóricos
• Además de esta perspectiva dialéctica la TDC se apoya en la teoría
biosocial del trastorno límite de la personalidad, según la cual el
principal trastorno en el TLP es la desregulación emocional,
producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto
invalidante.
• La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y
labilidad que presentan las personas con TLP frente a los estímulos
emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de
gran intensidad, con fácil activación de emociones intensas en
situaciones en las que no es esperable que aparezcan, y una
recuperación muy lenta de la calma .
• En general, se puede asumir que la desregulación de las emociones
tiene una base biológica, aunque no necesariamente hereditaria. En
este proceso el sufrimiento se experimenta como insoportable y
aparece la necesidad de aliviarlo de forma urgente y perentoria.
Fundamentos teóricos
• El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que
sistemáticamente se responde de forma errática e inapropiada a las
experiencias privadas manifestadas por estos pacientes,
especialmente durante la infancia.

• Frente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y

preferencias del niño, tanto en el aspecto físico, como emocional y
cognitivo (e.g. si expresa ira o frustración se le toma en serio se le
responde con comprensión y se le calma, o si quiere la habitación de
un color o un determinado muñeco se le atiende, etc.), en los
ambientes invalidantes se responde a la comunicación de
preferencias, pensamientos y emociones con respuestas disonantes.
Por ejemplo, cuando un niño llora le dicen “basta de hacerte el
llorón” o si dice que tiene sed se le dicen cosas como “no tienes sed,
acabas de beber”.
Fundamentos teóricos
• Así el ambiente invalidante contribuye a la desregulación emocional
porque fracasa a la hora de enseñar al niño a poner nombre a estados
emocionales y a modular la activación, tolerar el malestar y confiar en sus
propias respuestas emocionales como interpretaciones válidas de los
eventos.

• Un ejemplo de los intentos de autorregulación emocionales

desadaptativos es la automutilación, y que según los pacientes con TLP
tiene como función proporcionar una reducción de la ansiedad y otros
estados emocionales negativos.

• Como consecuencia directa de la dificultad en regular las emociones se

produce una marcada interferencia en las relaciones sociales, originando
relaciones caóticas, basadas en la impulsividad y los estallidos de
emociones negativas extremas (e.g. ira, tristeza, etc.) que impiden la
creación y el mantenimiento de relaciones estables.
Estructura y procedimiento de
intervención de TDC
• La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado
que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo
para el entrenamiento de diversas habilidades (Linehan,
Armstrong, Suarez, Allmon y Heard, 1991). Cuenta además, con
manuales de tratamiento que permiten estandarizar las
intervenciones.

• La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) utiliza estrategias de las

terapias cognitivo conductuales clásicas tales como, solución de
problemas, exposición, formación de habilidades, gestión de
contingencias y modificación cognitiva, uniéndolas al cultivo de
la aceptación y la práctica de mindfulness, que se logra
integrando prácticas espirituales y psicológicas orientales
dentro del enfoque de un tratamiento occidental.
Fases del programa
• Fase de pretratamiento en ella se establecen los límites de la terapia
que van a guiar y dar estructura al programa. Teniendo en cuenta la
poca conciencia de enfermedad característica de éste trastorno de la
personalidad, los objetivos de esta fase son:
a. La orientación del paciente hacia la terapia. se les da a los
participantes una visión general de lo que será el Programa de tratamiento
y la importancia que puede tener en su vida. Se explica también la teoría
que está a la base del TLP y se informa del formato que seguirán las
sesiones.
b. El establecimiento de la relación terapéutica es muy importante pues
se trata de cimentar la relación entre los monitores y los clientes y
empezar a construir la cohesión del grupo.
c. Fijar las metas y los compromisos básicos para el buen funcionamiento
de la terapia, explicitando las reglas de funcionamiento del programa para
desentrañar cualquier idea errónea que puedan tener los participantes y
también obtener su aprobación y la firma del contrato de tratamiento.
Fase del tratamiento
• FORMATO GRUPAL. Tiene una estructura claramente establecida con
sesiones de dos horas y media de duración, una vez a la semana,
durante al menos un año. Los grupos están compuestos por un
número de entre seis y ocho pacientes y dos terapeutas. En este
formato se enseñan y entrenan habilidades básicas.

• FORMATO INDIVIDUAL: Suele ser de una hora de duración, una vez

por semana. En la terapia individual se trabaja la motivación y, junto
con llamadas telefónicas de apoyo, se promueve la generalización de
habilidades a las situaciones concretas de la vida del paciente.
• Se incluye también como elemento muy importante la supervisión y el
apoyo al terapeuta y se revisa y establece todo lo que concierne al
papel del terapeuta. Los posibles problemas de estrés postraumático,
frecuentes en estos pacientes, son tratados también de forma
individual.
• Durante la terapia individual se establece una jerarquía de
metas que se trabajan a partir de la información ofrecida por
el análisis funcional y de la estrategia general de solución de
problemas. Estas metas son las siguientes:

a. Reducir las conductas suicidas y parasuicidas.

b. Reducir las conductas que interfieran con la terapia.
c. Reducir las conductas que interfieran en la calidad de vida.
d. Aumentar habilidades comportamentales.
• El tratamiento global se desarrolla mediante una sesión
individual y una sesión de grupo a la semana, además de
consultas telefónicas entre sesiones para ayudar a los
pacientes a generalizar las habilidades aprendidas y utilizarlas
en la vida cotidiana.
Fase de postratamiento
• Incluye los grupos de auto-ayuda formados por pacientes en
fases avanzadas del programa para ayudar a reducir la
probabilidad de crisis. También se trabaja el establecimiento y
consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de los
logros obtenidos y la prevención de recaídas.
Habilidades- Terapia de grupo
• a. Habilidades de atención plena o mindfulness. El
entrenamiento en estas tácticas es una condición para el
entrenamiento en los otros tres tipos de habilidades. Las
técnicas de mindfulness sirven para potenciar el aprendizaje de
las demás habilidades.

• b. Habilidades de tolerancia del malestar. Los individuos con

TLP tienden a utilizar estrategias de evitación para aliviar el
malestar y suelen hacerlo a través de conductas autolesivas, el
consumo de sustancias o conductas alimentarias
desadaptativas, estas conductas producen un alivio al
sufrimiento emocional (reforzamiento negativo), que
incrementa la probabilidad de que se repita la conducta en el
futuro.
• [Link] de regulación emocional. Estas habilidades son
fundamentales en el tratamiento del TLP ya que intervienen de
forma directa sobre el núcleo problemático principal, las
emociones. Son las siguientes:
• Identificar y etiquetar las emociones. Se entrena no sólo a describir
las emociones, sino a analizar el contexto en el que tienen lugar.
• Identificar obstáculos para el cambio emocional, aprendiendo a
realizar análisis funcionales de las contingencias que refuerzan las
emociones desadaptativas.
• Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de hábitos
disfuncionales relacionados con la nutrición, el descanso, el
ejercicio físico, el cuidado de la salud física y las actividades que
aumenten la sensación de autoeficacia.
• Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales
positivos mediante la programación y realización de actividades
placenteras y el establecimiento de metas a corto, medio y largo
plazo.
• d. Habilidades de eficacia interpersonal. Las personas que
padecen TLP tienen dificultad para manejar sus emociones en
el contexto interpersonal aunque poseen buenas hablidades y
suelen vacilar entre evitar en conflicto o entrar en una
confrontación intensa. El objetivo es enseñar a aplicar
habilidades epecíficas de resolución de problemas
interpersonales, sociales y de asertividad para modificar
ambientes aversivos y obtener sus objetivos en los encuentros
interpersonales.
Evidencia empírica de la TDC
• El cuerpo de investigación que apoya empíricamente los
resultados de la TDC es cada día mayor y más consistente
(Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004).
• En general, la evidencia empírica que sustenta la aplicación de
la TDC es la más sólida de entre las terapias de tercera
generación que han sido analizadas. Hasta el año 2004 se
habían publicado quince estudios empíricos valorando los
resultados de esta terapia, de los cuales siete cumplían los
criterios de ensayos aleatorizados y controlados.
• Los resultados son muy positivos, especialmente en el ámbito
de los trastornos de la conducta alimentaria. No obstante, el
ámbito de intervención donde resulta más existosa es el del
trastorno límite de personalidad.