NOTAS DE ENFERMERIA

Las notas de enfermería deben realizarse, a partir de una valoración

céfalo - caudal completa del paciente.

Ingresa paciente en: (cama, silla de ruedas, camilla, caminado por sus
propios medios).

Procedente de: (servicio de urgencias, cirugía, piso, etc.).

En compañía de: (camillero, auxiliar de enfermería, familiar, medico de

turno, personal de ambulancia etc.
• Condiciones generales: (Se observa en buenas condiciones generales, estable
o inestable hemodinámicamente, malas, pésimas).
• Con signos vitales de: presión arterial ___/___ mmhg, frecuencia cardiaca
____ latidos por minuto, frecuencia respiratoria ____ respiraciones por
minuto saturación _____%, temperatura ____°, glucometría ____ mg/dl.
• Neurológicamente paciente se encuentra: (alerta, despierto) (orientado es sus
tres esferas, tiempo persona espacio), (desorientado, agitado, ansioso) (con
glasgow 15/15 o de cuanto).
• Color de la piel: (ictérica, rosada, moteada, con petequias, etc) (temperatura:
fría, caliente, diaforética).
 Ahora sí … viene el examen físico
• Cabeza: (normo cefálico, sin alteraciones, macro cefálico, micro cefálico, hidrocefálico) (con o sin
hematomas).

• Ojos: (con o sin secreciones, otras alteraciones) (con o sin edemas faciales o palpebrales).

• Conjuntivas: (pálidas, rosadas, Ictéricas).

• Pupilas: (isocóricas normo reactivas, anisocorias).

• Nariz: (con o sin aleteo nasal) (con oxigeno al ambiente, o con presencia de soporte de oxígeno por
cánula nasal, ventury con Fio2 al ___%, a cuantos litros por minuto).

• Boca: (labios y paladar integro o labio leporino, fisurado) (mucosas orales secas, hidratadas)
(describa si encuentra sonda orogástrica numero __, si esta abierta o cerrada, y las características del
drenaje), describa si tiene tubo orotraqueal que numero__, fijado a cuantos centímetros de la
comisura labial___).

• Cuello: (si es móvil) (con o sin masas), (con o sin adenopatías), (con o sin signos de ingurgitación
yugular).
• Tórax: (si es simétrico con adecuada expansión torácica), (si observa disnea,
bradipnea, taquipnea) (reacción costal, uso de músculos abdominales) (describa si
esta monitorizado, si tiene electrodos) (si tiene drenajes torácicos).
• Mamas: (simétricas, asimétricas, con o sin presencia de masas o adenopatías, si
tiene mastectomía de qué lado, pezones).
• Extremidades superiores: (presencia de manilla de identificación) (Simétricas,
movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, presencia de
edemas.) (describa si tiene con accesos venosos periféricos, donde los tiene,
dorso, brazo, ante brazo) de (miembro superior derecho o izquierdo) si están
permeables, con o sin signos de flebitis o extravasación) (si están conectado a
adaptador ATI o pasando solución salina a cuantos cc/h, describa cualquier
medicamento o infusión).
• Abdomen: (globoso, distendido, Blando, duro, depresible, doloroso o no doloroso a
la palpación, con presencia de peristaltismo), (describa heridas, cicatrices, presencia
de colostomía, gastrostomía).
• Espalda: (describa presencia de anomalías, deformidades, o hallazgos de lesiones
asociadas a la dependencia).
• Genitourinario: (si están sanos, con o sin alteraciones, con o sin secreción)
eliminado (espontáneamente, pañal, o por sonda vesical Foley número _ conectada a
cistoflo) orina (clara, sin sedimento o turbia con sedimento, hematúrica, colúrica).
• Extremidades inferiores: (Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos
distales presentes, no edemas, presencia de heridas o fracturas).
• Se procede a inspeccionar las diferentes partes del cuerpo encontrando piel: (sana o
con lesiones a la dependencia, de que grado).
• Se instala paciente en unidad (número de cama), se deja
cómodo con barandas elevadas, con timbre a la mano,
manillas, rótulos.
• Se da información a la familia.
 EJEMPLO NOTA DE INGRESO

Ingresa paciente en silla de ruedas, procedente del servicio de urgencias, en compañía de camillero y
auxiliar de enfermería, en buenas condiciones generales, hemo dinámicamente estable con los
siguientes signos vitales, presión arterial: 120/75 mmhg, frecuencia cardiaca 70 L/M, frecuencia
respiratoria 16 R/M, saturación 02: 95%,temperatura 37°, glucometría 95 mg/dl. Al examen físico se
encuentra, alerta, despierto, orientado es sus tres esferas, con Glasgow de 15/13, normo cefálico,
conjuntivas, rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas, mucosas orales hidratadas, con soporte de
oxígeno por cánula nasal a 3 litros por minuto, con FIO2 al 32%, cuello móvil sin masas ni adenopatías,
tórax simétrico con adecuada expansión torácica, extremidades superiores con movilidad y sensibilidad
conservada, pulsos distales presentes, no edemas, con acceso venoso periférico número 18 en dorso
de miembro superior izquierdo, conectado a equipo de bomba, pasando cloruro de sodio a 50cc/h, sin
signos de flebitis ni extravasación, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, genitales
externos sanos, eliminado a través de sonda vesical Foley # 16 conectada a cistoflo, orina clara, sin
sedimento, extremidades inferiores Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales
presentes, con edema grado ll, Se procede a inspeccionar las diferentes partes del cuerpo encontrando
piel sana sin lesiones asociadas a la dependencia, se instala paciente en unidad, se deja cómodo con
barandas elevadas, se da información a la familia.
 EJEMPLO NOTA ENTREGA

Entrego paciente en cama, en el cubículo número 3, en compañía de familiar, queda paciente en

buenas condiciones generales, hemo dinámicamente estable con los siguientes signos vitales, presión
arterial: 130/75 mmhg, frecuencia cardiaca 80 L/M, frecuencia respiratoria 14 R/M, saturación 02:
98%, temperatura 37°, glucometría 95 mg/dl. Al examen físico se encuentra, alerta, despierto,
orientado es sus tres esferas, con Glasgow de 15/13, normo cefálico, conjuntivas, rosadas, pupilas
isocóricas normo reactivas mucosas orales hidratadas, con soporte de oxígeno por ventury a 12 litros
por minuto, con FIO2 al 50%, cuello móvil sin masas ni adenopatías, tórax simétrico con adecuada
expansión torácica, extremidades superiores con movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales
presentes, no edemas, con acceso venoso periférico # 22 en cara externa de antebrazo de miembro
superior izquierdo, conectado a ATI, sin signos de flebitis ni extravasación, abdomen blando,
depresible, no doloroso a la palpación, genitales externos sanos, eliminado a través de sonda vesical
foley # 14 conectada a cistoflo, orina clara, hematúrica, extremidades inferiores Simétricas, movilidad y
sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, sin edema, piel sana sin lesiones asociadas a la
dependencia, se instala paciente en unidad, se deja cómodo con barandas elevadas, se da información
a la familia.
 NOTA DE CANALIZACION
Se brinda información del procedimiento a realizar, con previa asepsia,
y antisepsia se canaliza vena periférica en cara interna de ante brazo de
miembro superior derecho, con catéter yelco # 18, única punción, se
verifica retorno y permeabilidad, (se conecta a quipo macro, o bomba
de infusión, o adaptador ATI, o tapón, heparinizado) se inicia goteo de
(cloruro de sodio al 0.9% a 100cc/h), se fija con microporo, o apósito
transparente, se marca con numero de yelco, fecha, hora y
responsable. Procedimientos sin complicaciones, se deja paciente
limpio, cómodo y con barandas elevadas.
OTRAS NOTAS DE ENFERMERÍA: (Deben realizar nota de cualquier eventualidad que se presente con el
paciente, por mínima que sea, hacer énfasis de que, como, cuando y donde, en estas notas se incluyen:

Notas de evolución: Describen como pasa el paciente durante el turno.

Traslados temporales del paciente a otros servicios, como unidad renal, cirugía, ayudas diagnosticas etc.

Cualquier actividad que se realice al paciente, paso o retiro de catéteres, sondas vesicales, orogástricas,
nasogástricas, drenes, puntos de sutura.

Dejar registro de baño, y cambios de posición.

Dejar registro de ingesta de alimentos del paciente.

Apoyo a medico o jefes de enfermería en cualquier procedimiento: hemocultivos, punciones lumbares,

intubaciones, cateterismos, etc.

Atención de código azul, o rojo.

Reporte de eventos adversos (describiendo tal y como sucedieron los hechos. Caídas, flebitis,
broncoaspiración, fuga de pacientes, traumas, etc.
Gracias