CASO CLINICO
PRESENTA: R3 MF JOSE GUADALIPE HERNANDEZ
R2MF CESAR ANTONIO ARMENTA A
R1 MF YEIMI OCHOA
NOTA URGENCIA PRIMER CONTACTO
FECHA: 16.01.00 HORA: 08.00
SV: FC:80 FR:18 TEMP. 36.1 TA:110/80
PACIENTE FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, LLEGA A CONSUTA TRAS PRESENTAR DOLOR
AGUDO EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO, NIEGA FIEBRE, NIEGA VOMITO.
ALERGIAS A MEDICIAMENTOS NEGADAS, NIEGA TRASFUSIONES, NIEGA QUIRURGICOS,
NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS.
COMETARIO: PACIENTE QUE LLEGA AL AREA CON DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO, A LA EXPLORCION FISICA SIN DATOS DE PERITONITIS.
PLAN: ANALGESIA, EGRESO AL REMITIR DOLOR.
TIEMPO DE ANALISIS
¿EXISTE INFORMACION FALTANTE?
SEGUNDA NOTA
FECHA: 16.01.00 HORA: 16:25
SV. TA:100/070 FR: 19 FR:20 TEM: 39 C.
LLEGA A CONSULTORIO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD POR PRESENTAR DOLOR TIPO COLICO
EN REGION DE CUADRANTE SUPEIOR IZQUIERDO, POR DEBAJO DE REBORDE DE PARRILLA
COSTAL DERECHA. BAJO INTERROGATORIO DIRIGIDO PACIENTE MENCIONA QUE EL DOLOR ES
INTERMITENTE, CON IRRADIACION HACIA LA ESPALDA.
APP: DIABETICA DESDE HACE 10 AÑOS, TRATADA CON METFORMINA 850 MG. UNA TABLETA
DIARIA. HIPERTENSION ARTERIAL DESDE HACE 15 AÑOS, TRATADA CON LOSARTAN 50 MG.
NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS. NIEGA TRASNFUSIONES SANGUINEAS. APENDICECTOMIA
COMPLICADA HACE 8 AÑOS.
EF: ENCUENTRO PACIENTE ORIENTADA, POCO COOPERADORA, MUCOSA ORAL
SEMIHIDRATADA. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS. TORAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS
VENTILATORIOS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR. CARDIACO, SIN FENOMENOS
AGREGADOS. ABDOMEN, CON PRESENCIA DE LIGERA RESISTENCIA A LA PALPACION MEDIA,
DOLOROSO POSITIVO A SIGNO DE MURPHY. (PACIENTE NO DEJA TERMIAR CON EXPLORACION
DEBIDO A RENUENCIA SECUANDARIO A DOLOR) RESTO DIFERIDO.
COMENTARIO
PACIENTE DE LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA QUIEN REFIERE MULTIPLES
CONSULTAS EN ESTA AREA DEBIDO A DOLOR AGUDO CON MAS DE 3 DIAS DE
EVOLUCION. FAMILIAR MOLESTO EXPLICA QUE SOLO SE LE HAN COLOCADO
MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR EL CUAL INCREMENTA CON CADA CUADRO.
ACTUALMENTE CON SIGNOS VITALES ESTABLES, CIFRAS TENSIONALES DENTRO
DE PARAMETROS NORMALES.
PLAN: INGRESO A URGENCIAS.
REALIZAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
PACIENTE CON MULTIPLES FACTORES DE RIESGO QUE PODRIAN
COMPLICAR INTEGRIDAD.
DX: COLECISTITIS AGUDA
NO ENCONTRAMOS NOTAS DE URGENCIAS INTERMEDIA.
NOTA INGRESO URGENCIAS ADULTOS.
FECHA 16.01.00 HORA: 19:00
SV: FC.95 FR: 22 TA:165/95. TEMP: 37.8
P. PACIENTE FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDDAD, CON FAMILIA ACOMPAÑANTE (HIJA), ORIGINARIA DE
HUEHUETAN. ES PASADA DE URGENCIAS INTERMEDIA A SALA DE OBSERVACIONES, DEBIDO A
MOVIMIENTOS ADMINISTRATIVOS.
AHF: MADRE FINADA POR PARO CARDIACO, SIN MAS COMENTARIOS. PADRE FINADO PO CA PROSTATICO,
SIN MAS COMENTARIOS. (NO RECUERDA)
APP: ALERGIAS A MEDICAMENTOS, PREGUNTADOS Y NEGADOS. QUIRUGICOS: REFIERE APENDICECTOMIA
PERFORADA HACE 8 AÑOS, QUE REQUIRIO 1 SEMANA DE HOSPITALIZACION, COLOCACION DE DRENAJE.
SIN MAS COMPLICACIONES. OTB HACE 20 APROXIMADAMENTE SIN COMPLICACIONES.
NIEGA TRASFUSIONES SANGUINEAS.
PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 10 AÑOS EN TRATAMIENTO CON METFORMINA
TAB DE 850 GRS. 1 TAB POR LAS MAÑANA, DIAGNSOTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL HACE 10 AÑOS EN
TRATAMIENTO CON LOSARTAN TAB DE 50 MG, TOMA 1 CADA MAÑANA. (NO ACUDE A CONSULTA MESUAL).
HOSPITALIZACION HACE 1 MES POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL INTENSO EL CUAL REMITE CON
COLOCACION DE DESINFLAMATORIO IM, NO SE ACUERDA EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO.
NOTA: PACIENTE REFIERE MULTIPLES CONSULTAS POR DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE. HASTA EL
MOMENTO, REFIERE REALIZACION DE USG PARTICULAR (NO TRAE CONSIGO). VALORADA POR MEDICO
PARTICULAR EL CUAL RECOMIENDA CONSULTA A MEDCIO ESPECIALISATA EN CIRUGIA GENEAL PARA
CONTINUAR CON EL CASO.
EF. PACIENTE CONSCIENTE EN SUS TRES ESFERAS DE ORIENTACION. A LA EXPLORACION DE
CABEZA, CON BUENA IMPLANTACION DE CABELLO Y ANEXOS. PUPILAS ISOCORICAS Y
NORMOREFLEXICAS. MUCOSA ORAL NO HIDRATADA. CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS O
TUMORACIONES PALPALES. TORAX CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION
SATISFACTORIOS, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES O SIBILANCIAS. ADECUADA ENTRADA Y SALIDA
DE AIRE. RUIDOS CARDIACOS CON ADECUADA INTENSIDAD Y TONO, SIN S3 Y S4. ABDOMEN, CON
PRESENCIADE MATIDEZ EN REGION DE HIPOCONDRIO DERECHO, DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL, SIN CAMBIOS DE COLORACION EN PIEL. SIGNO DE MURPHY NO DEMOSTRABLE
DEBIDO A DOLOR GENERALIZADO DE ABDOMEN. INTENSIDAD DE DOLOR 10/10 EN ESCALA DEL
DOLOR POR DE ENA. PERISTALISIS DISMINUIDA, CON LAPSUS DE ABOLICION. GENITUURINARIO
DIFERIDO. EXTREMIDADES INGTEGRAS, FUNCIONALES, SIN RESTRICCION DE ARCOS DE
MOVIMIENTO. LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
COMETARIO:PACIENTE GRAVE, SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE URGENCIA,
USG, LABORATOTIOS, GASOMETRIA ARTERIAL, ELECTROCARDIOGRAMA 12 DERIVACIONES.
PACIENTE FEMENINO DE LA SEPTICA DECADA DE LA VIDA NO SE NOS COMENTA DEL CASO AL
INGRESO DE URGENCIAS INTERMEDIA. NO CUENTA CON ESTUDIOS BASICOS COMPLEMENTARIOS.
SE INGRESA BAJO SOSPECHA DE COLECISTITIS AGUDA.
PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION NO DESCARTO COMPLICACIONES. SE EXPICA A FAMILIAR
ESTADO ACTUAL DE ÁCIENTE.
EXAMENES DE LABORATORIO
FECHA 16.01. HORA: 22:00
BH…. Hto 33.1 hb 11.3 luecucito 17400, plaquetas 117000. bili total 1.8, bd
0.32 bi 0.8..... Fos alca…. 150 u/l, prot. Tot 7. albumina 4.3. NA 130. k 4.5,
cl 75. ca 7.0, mg 1.8. glucosa…[Link]/dl
Electrocardiagra. Se observa electrocardiograma con ritmo sinusal, sin
presencia de bloqueo de rama. Frecuencia cardiaca de 78 lpm. Eje
isoeléctrico normal.
En espera de resultado de USG.
Cometario:
ANEXO: Paciente que ha estado sin el monitoreo adecuado, se recibe paciente
clínicamente con signos de complicación de cuadro base. Con índice de Quick SOFA
3, con alta sospecha de curso de peritonitis. Índice de choque 0.9.
Paciente altamente complicado, se solicita interconsulta a Cirugía de carácter
urgente CON RESULTADOS DE IMAGEN Y LABORATORIOS.
FAMILIAR DE PACIENTE RENUENTE
…
ALTA VOLUNTARIA
NO SE ENCONTRARON NOTAS DE SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENRAL.
NO SE ENCUNTRAN NOTAS CORRESPONDEINTES A SEGUIMIENTO POR MEDICINA
FAMILIAR.
PREGUNTAS
¿ FACTORES DE RIESGO PARA LA PATOLOGIA?
¿EN LA PRIMERA CONSULTA, DATOS IMPORTANTES QUE SE OMITIERON?
¿CONSIDERAN QUE ES UNA PATOLOGIA LA CUAL DEBA COMPLICARSE?
¿ES LA HISTORIA CLINICA Y ANAMNESIS IMPORTANTE EN ESTE CASO CLINICO ?
EXPLICA EL MOTIVO.
¿COMO CONSIDERAN EL ACTUAR DEL PERSONAL DE SALUD ?
PACIENTES EN RIESGO
MUJER MAYOR DE 40
AÑOS
ENF.
DISLIPIDEMIAS HEPATICAS Y
METABOLICAS
OBESIDAD
Y
EMBARZO. Guia de Practica Clinica Diagnostico y Tratamiento de colecistitis, colelitiasis.(IMSS)
2007 Editor General División de Excelencia Clínica. ISBN 978 ISBN 978-607-8270-71-2
Sospecha Clínica Diagnostica
Dolor localizado en el
hipocondrio derecho
Típicamente irradiado
(HCD), constante, de Náuseas
a la espalda
duración generalmente
superior a 5 h
Fiebre
signo de
vómitos Que oscila entre 37,5 y Murphy
39 °C
Guia de Practica Clinica Diagnostico y Tratamiento de colecistitis, colelitiasis.(IMSS)
2007 Editor General División de Excelencia Clínica. ISBN 978 ISBN 978-607-8270-71-2
CUADRO PERFORACION CON PERITONITIS
Existen
signos de
irritación
peritoneal
difusa
Hipotensión Distensión
Choque abdominal
Acidosis Taquicardia
metabólica Taquipnea
Guia de Practica Clinica Diagnostico y Tratamiento de colecistitis, colelitiasis.(IMSS)
2007 Editor General División de Excelencia Clínica. ISBN 978 ISBN 978-607-8270-71-2
Pruebas de imagen
Ecografía abdominal
Su sensibilidad y su especificidad
son del 88 y el 80% respectiva
mente.
GPC ------95%
Guia de Practica Clinica Diagnostico y Tratamiento de colecistitis, colelitiasis.(IMSS)
2007 Editor General División de Excelencia Clínica. ISBN 978 ISBN 978-607-8270-71-2
Datos usg
CONCLUSIONES.
-ADECUADA HISTORIA CLINICA E INTERROGATORIO.
-ADECUADA COMUNICACIÓN CON PACIENTE.
-EXPLORACION FISICA CORRECTA.
-VIGILANCIA DE PACIENTES INDEPENDIENTEMENTE DEL AREA.
-REALIZACION DE NOTA MEDICA CON PUNTOS IMPORTANTES A DESTACAR.
(TODO ES AUDITABLE)
RECORDAR QUE TODAS LAS PATOLOGIAS PUEDEN LLEGAR A COMPLICARSE.
