PRESENTACIÓN

  DE CASO
Nombre del estudiante
Fecha de presentación
Fecha de registro
 Foto Vista Perfil Foto Vista Frontal Foto Vista Sonrisa

Oclusal Superior Oclusal Inferior

Apellido, nombre Edad

Fecha de registro

Lateral Derecha FRONTAL Lateral Izquierda

 DATOS GENERALES

Edad:
Raza:
L/N:
L/P: FOTO DEL MOTIVO DE CONSULTA O DE SONRISA

Grado de Instrucción:
Motivo de Consulta:
Expectativas del paciente:
 RESUMEN DE ANAMNESIS

Antecedentes familiares:

Antecedentes médicos:

Antecedentes estomatológicos:
 DETERMINANTES DE LA SALUD

NOTA:
Colocar esquema
con información
clave para el
análisis del
entorno con
lenguaje clínico
adecuado.
Referenciar
fuentes
consultadas
 ÍNDICE DE MASA CORPORAL

NOTA:
Colocar tabla e
indicar fuente.
 EXÁMEN CLÍNICO GENERAL

Peso:
Talla:
Relación P/T:
Tipo de paciente:
Apreciación general:
Funciones Vitales: FOTO DE SONRISA
 EXÁMEN EXTRAORAL
SOLO COLOCAR
ALTERACIONES

Foto Vista Perfil Foto Vista Frontal Foto Vista Sonrisa

Cráneo: ATM:
Cara: Apertura bucal:
Cuello: Labios:
Simetría: Fonación:
Deglución:
Perfil anteroposterior:
Respiración:
Perfil vertical:
Hábitos:
Musculatura:
 ANÁLISIS FACIAL

Análisis de la asimetría facial:

Para evaluar la asimetría facial se comienza
dividiendo la cara en dos mitades trazando la línea
media, que desde el centro de la glabela pasa
equidistante a ambos cantos oculares internos,
perpendicular al plano bipupilar.

•Las asimetrías faciales pueden involucrar al tercio

Foto Vista Frontal medio e inferior.

•Si existiese asimetría, indicar el lado afectado y

en qué dirección; EJEMPLO: Desviación
mandibular hacia el lado derecho.

- De no presentar se coloca:

Simetría: Simétrico
 ANÁLISIS FACIAL

Triquion

Lo siguiente se coloca en el PPT:

Glabela Análisis de tercios faciales:
- Tercio superior: proporcionado
- Tercio medio: proporcionado
Foto Vista Frontal
- Tercio inferior: proporcionado
Subnasal

Submentoniano
 ANÁLISIS FRONTAL

Ángulo de la convergencia facial

Pared externa de la orbita – Comisura labial

NOTA:

- Determinar ángulo de abertura facial de paciente.

Foto Vista Frontal - Determinar Forma de Cara:

Dolicofacial(<40)
Mesofacial (45+-5)
Braquifacial (>50)

En la PPT se coloca la forma de la cara y el valor de X.

X
 ANÁLISIS FACIAL

Análisis del tercio inferior:

- Subnasal – stomion superior

- Stomion inferior – mentón

X

FOTO DEL MOTIVO DEL

TERCIO INFERIOR Se coloca lo siguiente:
Análisis del tercio inferior
2X
- Tercio inferior: 1:2
 ANÁLISIS FACIAL

La Competencia labial se mide en milímetros desde los puntos

stomion supero a stomion inferior.
Para su evaluación, los labios deben estar en reposo.
Valor Normal: 0-3mm
• Stomion Superior

• Stomion Inferior

Se coloca lo siguiente:
Sellado Labial:
-Competencia labial
-Incompetencia labial: (espacio mayor a 3mm)
 ANÁLISIS FACIAL

Plano de Camper con plano mandibular

Foto Vista Perfil

Se coloca lo siguiente:
Perfil vertical: Normodivergente, Hipodivergente, Hiperdivergente
 ANÁLISIS FACIAL

Perfil anteroposterior: (ángulo de la convexidad

facial)

Se coloca lo siguiente y el valor de X Glabela

Perfil anteroposterior:

• Convexo (menor a 170°) Subnasal

• Recto (170° a 180°) X
Foto Vista Perfil
• Cóncavo (mayor a 180°)

Pogonion
 ANÁLISIS SONRISA

Se coloca lo siguiente:
Línea media dentaria
superior centrada con
respecto a la línea
media facial.
Foto Vista Frontal
 ANÁLISIS SONRISA

Se coloca lo siguiente:
Sonrisa media, consonante y
FOTO DEL MOTIVO DE CONSULTA O DE SONRISA con corredor bucal estrecho
Teoría: borrar para la
presentación final
Teoría: borrar para la
presentación final
Teoría: borrar para la
presentación final
 EXÁMEN INTRAORAL
NOTA: TEJIDOS BLANDOS 1
Si existe una
alteración o lesión
registrada se
añadirá imagen y
descripción en una FOTO OCLUSAL SUPERIOR FOTO OCLUSAL INFERIOR
diapositiva
adicional

FOTO LATERAL DERECHA FOTO FRONTAL FOTO LATERAL IZQUIERDA

Labios (mucosa): Paladar Blando:

Vestíbulo (mucosa): Orofaringe:
Frenillos: Lengua:
Paladar Duro: Piso de boca:
 EXÁMEN INTRAORAL
NOTA: TEJIDOS BLANDOS 2
Si existe una
alteración o lesión
registrada se
añadirá imagen y
descripción en una FOTO OCLUSAL SUPERIOR FOTO OCLUSAL INFERIOR
diapositiva
adicional

FOTO LATERAL DERECHA FOTO FRONTAL FOTO LATERAL IZQUIERDA

Encía marginal: 0 0 0
PS
Encía papilar: 0 0 0
R
Encía adherida:
 EXÁMEN INTRAORAL
TEJIDOS DUROS 1
Secuencia de Erupción:
Numero de Dientes:
Dientes ausentes:
Dientes supernumerarios:
FOTO OCLUSAL SUPERIOR Forma de dientes: NOTA:
Alteración de color:
Si existe una
Alteración de tamaño:
alteración o lesión
Diastemas:
registrada se
Migraciones dentarias:
SOLO COLOCAR añadirá imagen y
Pérdida/alteración de estructura dentaria asociada a caries:
ALTERACIONES y descripción en una
borrar lo no presenta • Lesiones de mancha blanca:
diapositiva
(NP) • Lesiones de mancha parda:
• Lesiones cavitadas:
adicional
• Alteraciones de desarrollo:

Pérdida de estructura dentaria NO asociada a caries:

• Fracturas:
FOTO OCLUSAL INFERIOR • Abfracción:
• Atrición
• Abrasión:
• Erosión;

Restauraciones en mal estado

Movilidad dental: NP
 OCLUSIÓN EN ESTÁTICA

FOTO LATERAL DERECHA FOTO FRONTAL FOTO LATERAL IZQUIERDA

RMD: RCD:
RMI: RCI:
SOLO COLOCAR
ALTERACIONES
Línea media:

Overjet: Overbite:
 OCLUSIÓN EN ESTÁTICA

FOTO LATERAL DERECHA FOTO FRONTAL FOTO LATERAL IZQUIERDA

Mordida abierta anterior:

Mordida abierta posterior:

Mordida cruzada anterior o invertida:

Mordida cruzada posterior: SOLO COLOCAR

ALTERACIONES

Mordida en tijera:
 OCLUSIÓN EN DINÁMICA

NOTA:
Deben colocar las dos
marcas una de MIC y
otra de RC,
dependiendo de lo FOTO RELACIÓN
registrado en la CENTRICA
historia clínica

Relación céntrica:
Deslizamiento en céntrica:
NOTA:
Si el caso entregado presenta fotografías
en dinámica las colocan en diferentes
OCLUSIÓN EN DINÁMICA
diapositivas y especifican que tipo son

FOTO LATERAL DERECHA FOTO FRONTAL FOTO LATERAL IZQUIERDA

Lateralidad derecha:
Lado de trabajo: Lado de no trabajo:

Lateralidad izquierda:
Lado de trabajo: Lado de No trabajo:

Protusiva:

Interferencias oclusales:
ODONTOGRAMA SUPERIOR

FOTO OCLUSAL SUPERIOR

 FOTO OCLUSAL INFERIOR

ODONTOGRAMA INFERIOR
 ÍNDICE O’LEARY

REGISTRO DEL INDICE DE PLACA (O´LEARY)

NOTA:
Realizar cálculo de Nº de superficies pintadas x 100 = XX x 100= XX.XX%
forma individual, no Nº de dientes 112
usar cálculo dado por
el sistema Smile
 ÍNDICE DE BOP

REGISTRO DEL INDICE DE SANGRADO AL SONDAJE

(BOP)
Foto Vista Perfil Foto Vista Frontal Foto Vista Sonrisa

Oclusal Superior Oclusal Inferior

Apellido, Nombre
Edad
Fecha de registro

Lateral Derecha FRONTAL Lateral Izquierda

Iniciales del paciente:
Edad (años y meses):
Fecha de registro:
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Diagnóstico General:
Diagnóstico Estomatológico:

• De los tejidos blandos:

• De los tejidos duros:

-

Se recuerda que este es un diagnóstico

presuntivo, siempre verificar que cumpla el
formato, lo redactado en este punto es un ejemplo
Iniciales del paciente:
Edad (años y meses):
Fecha de registro: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

• Oclusión en estática

• Oclusión en dinámica:
-

Se recuerda que este es un diagnóstico

presuntivo, siempre verificar que cumpla el
formato, lo redactado en este punto es un ejemplo
 PLAN DE TRABAJO PARA EL
DIAGNÓSTICO
Fotografías Extraorales:

- En reposo:
- En máxima sonrisa:

Fotografías Intraorales:

Radiografías:

Exámenes auxiliares:
 PANORÁMICA

Informe radiográfico:

SOLO COLOCAR
ALTERACIONES
 RADIOGRAFÍAS DEL 1
CUANDRANTE

Informe radiográfico:

SOLO COLOCAR
ALTERACIONES
 RADIOGRAFÍAS DEL 2
CUADRANTE

Informe radiográfico:

SOLO COLOCAR
ALTERACIONES
 RADIOGRAFÍAS DEL 3
CUADRANTE

Informe radiográfico:

SOLO COLOCAR
ALTERACIONES
 RADIOGRAFÍAS DEL 4
CUADRANTE

Informe radiográfico:
SOLO COLOCAR
ALTERACIONES
 INTERCONSULTA: NUTRICIÓN

NOTA:
De realizar
interconsultas
deben ser subidas
NOTA: como imagen al
Colocar smile, con una
respuesta a nota de evolución
interconsulta, firmada. La
también debe interconsulta
estar como enviada y
imagen en el respuesta.
smile y firmada
en nota de
evolución
previo a la
sustentación
final del caso Colocarlo si
es necesario
 HISTORIA ENDODONCIA (por cada pieza)

TIEMPO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

..................

Foto del diente

SÍNTOMAS CLÍNICOS (lo que refiere el paciente)
Presencia de dolor
Espontaneo, irradiado, punzante (aguda, leve, moderado)
Cambios térmicos: (frio, calor)
Asintomático.

SIGNOS CLÍNICOS (lo que observamos)

Restauración: (permanente, provisional, filtración)
Cavidad; (abierta o cerrada)
Rx. PP Destrucción coronaria: (Moderada, amplia, completa)
Origen de la destrucción: Caries, tallado, fractura
Colocarlo si
Anotar si hay presencia de alteración en tejidos blandos (fístula, bolsas).
es necesario
 HISTORIA ENDODONCIA (por cada pieza)

Pruebas:
Nº de Morder (V,L,M,D) Percusión
Diente Calor Frió Palpación Cuña Movilidad Periodontal V H
Ejm : 1,5 _ NR N _ Fisiológica 1-1-1-1 +++ N

Pruebas: Leve: + Moderado:++ Severo: +++ N:normal NR: No responde - : No se realizó

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Diagnostico Pulpar:
Foto del diente Rx. PP

Diagnóstico
Periapical: Colocarlo si
es necesario
Foto Vista Perfil Foto Vista Frontal Foto Vista Sonrisa

Oclusal Superior Oclusal Inferior

Apellido, Nombre
Edad
Fecha de registro

Lateral Derecha FRONTAL Lateral Izquierda

Iniciales del paciente:
Edad (años y meses):
Fecha de registro: DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Diagnóstico General:
Diagnóstico Estomatológico:

• De los tejidos blandos:

• De los tejidos duros:

Ver guía diagnostica y

colocar únicamente las
que se diagnostiquen en
el caso
Iniciales del paciente:
Edad (años y meses):
Fecha de registro: DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Oclusión en estática:

• Oclusión en dinámica:
 ANÁLISIS CUADRANTE 1
ODONTOGRAMA DEL CUADRANTE 1

Este es un
FOTO OCLUSAL ejemplo de
SUPERIOR la
secuencia
que se
debe
RX DE BITEWING seguir
MOLARES

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
RX PERIAPICALES
DEL CUADRANTE 1

RX DE BITEWING
PREMOLARES
 ANÁLISIS CUADRANTE 2
ODONTOGRAMA DEL CUADRANTE 2

Este es un
FOTO OCLUSAL ejemplo de
SUPERIOR la
secuencia
que se
debe
RX DE BITEWING seguir
MOLARES

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
RX PERIAPICALES
DEL CUADRANTE 2

RX DE BITEWING
PREMOLARES
 ANÁLISIS CUADRANTE 3
ODONTOGRAMA DEL CUADRANTE 3

Este es un
FOTO OCLUSAL ejemplo de
INFERIOR la
secuencia
que se
debe
RX DE BITEWING seguir
MOLARES

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
RX PERIAPICALES
DEL CUADRANTE 3

RX DE BITEWING
PREMOLARES
 ANÁLISIS CUADRANTE 3
ODONTOGRAMA DEL CUADRANTE 4

Este es un
FOTO OCLUSAL ejemplo de
INFERIOR la
secuencia
que se
debe
RX DE BITEWING seguir
MOLARES

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
RX PERIAPICALES
DEL CUADRANTE 4

RX DE BITEWING
PREMOLARES
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS PLAN DE TRATAMIENTO

Todo diagnóstico será colocado en orden Objetivos general de solución, no Tratamientos, derivaciones,
de aparición tratamientos interconsultas
Diagnóstico de Determinantes de la
Salud y Riesgo biológico, Datos
recopilados y diagnósticos definitivos

EJ: Recuperar la salud de tejidos EJ: Profilaxis, instrucción de higiene oral

EJ: Enfermedad gingival
blandos y motivación.

EJ: Restauraciones simples con resina:

EJ: Remover el tejido cariado de las
EJ: Lesiones cariosas: 16(OP)(P), 16(P), 26(P)
pzas, detener el progreso de la caries.
26(OP)(P), 27(OP) Restauraciones compuestas con resina:
Recuperar la salud de los tejidos duros
16(OP), 26(OP), 27(OP)

Motivar al paciente a realizar una

EJ: IMC 29 Derivación al Nutricionista
consulta con un profesional de nutrición

EJEMPLO
BORRAR

*Incluir medidas de intervención en los determinantes de la salud

DIAGNOSTICO OBJETIVOS PLAN DE TRATAMIENTO
 Programación
CITA PRESTACION TIEMPO
-Profilaxis
1ra cita 2.5 horas
-Flúor tópico neutro
-Restauración compuesta con resina: 16(OP)
2.5 horas
2da cita - Restauración simple con resina 16(P) EJEMPLO
- Restauraciones simples con resina 14, BORRAR
3ra cita 16(fosa ocluso mesial) 1.5horas
- Sellante resinoso preventivo: 15
 Programación
CITA PRESTACION TIEMPO

1ra cita

2ra cita

3ra cita

4ra cita

5ra cita

6ra cita

7ra cita

8ra cita
 Guía Diagnóstica
De aquí en adelante eliminarlo
al momento de presentar caso
 Diagnóstico (pautas a seguir)

• DEL ESTADO GENERAL

Paciente masculino de ……. años de edad en ………….

…en ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP de tener alguna complicación sistémica
mencionarla. (diagnóstico presuntivo)
…en BEG, BEN, BEH y LOTEP. de tener alguna complicación sistémica
mencionarla. (diagnóstico definitivo)

• DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

- Diagnóstico de tejidos blandos

- Diagnóstico de tejidos duros
- Diagnósticos Pulpares y Periapicales
- Diagnóstico de la Oclusión :
Oclusión Estática
Oclusión Dinámica.
- Diagnósticos Articulares y Musculares (NO REVISADO)
 Diagnóstico de Tejidos Blandos

Salud Gingival y Periodontal en

-Periodonto Intacto

-Periodonto reducido de un paciente previamente tratado por periodontitis (estable) o un paciente no periodontal (reducción de

periodonto por otras razones: recesiones, edad, etc)

Gingivitis inducida por Biofilm (Localizada o Generalizada) Dejar únicamente

los diagnósticos que
-Asociada solo a biofilm (en periodonto intacto o periodonto reducido)
presenta el paciente
-Mediada por Factores sistémicos o factores locales

-Agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos

OBSERVACIÓN:
Si bien los diagnósticos de las condiciones y enfermedades periodontales son muchos, líneas más arriba se citan los estudiados hasta el momento.
Se debe dejar solo el diagnostico del paciente y lo demás borrarlo ya que por ejemplo,  si el paciente es diagnosticado con Gingivitis asociada a biofilm en
periodonto intacto, deberán borrar la parte de salud gingival y periodontitis ( por que ya está siendo diagnosticado con gingivitis) y la de  periodonto reducido ( ya
que fue diagnosticado con periodonto
intacto) quedándose con un solo diagnóstico. Las deformidades mucogingivales se colocan si es que el paciente las presenta de lo contrario también se borran los
diagnósticos.
 Diagnóstico de Tejidos Blandos

Formas de Periodontitis

1.- Enfermedad Periodontal Necrotizante Dejar únicamente

los diagnósticos que
a. Gingivitis Necrotizante presenta el paciente

b. Periodontitis Necrotizante

c. Estomatitis Necrotizante

2.- Periodontitis como manifestación de Enfermedad Sistémica

3.- Periodontitis

d. Estadio: I, II, III o IV

e. Extension y distribución : localizada, generalizada o distribución incisivo- molar

f. Grado: A, B o C
 Diagnóstico de Tejidos Blandos

Manifestaciones Periodontales de Enfermedades Sistémicas y Condiciones desarrolladas y/o

adquiridas

1.-Enfermedad o condición sistémica que afecta los tejidos de soporte periodontal

2.- Otras condiciones Periodontales

Dejar únicamente
a. Absceso Periodontal los diagnósticos que
presenta el paciente
b. Lesión Endo – Periodontal
 Diagnóstico de Tejidos Blandos

3.- Deformidades y condiciones Mucogingivales alrededor de los dientes

a. Fenotipo Gingival

b. Recesión gingival o del tejido blando

c. Disminución o ausencia de gingiva

Dejar únicamente
los diagnósticos que
d. Disminución de fondo de surco
presenta el paciente
e. Posición aberrante del frenillo / músculo

f. Exceso gingival

g. Color anormal

h. Condición de la superficie radicular expuesta

 Diagnóstico de Tejidos Blandos

4.- Fuerzas traumáticas oclusales Dejar únicamente

los diagnósticos que
a. Trauma oclusal Primario presenta el paciente

b. Trauma oclusal secundario

c. Fuerzas ortodónticas

5.- Factores relacionados a la prótesis y al diente que modifica o predisponen a la

gingivitis/periodontitis inducida por placa

d. Factores localizados al diente

e. Factores relacionados a la prótesis dental

 Diagnóstico Pulpar

DIAGNÓSTICO PULPAR
- Pulpa Normal
- Pulpitis Reversible
- Pulpitis Irreversible Sintomática
- Pulpitis Irreversible Asintomática
- Necrosis Pulpar
- Previamente Tratado
- Previamente Iniciado

DIAGNÓSTICO PERIAPICAL
Tejidos Periapicales Normales
Periodontitis Apical Asintomática
Periodontitis Apica Asintomática
Absceso Apical Agudo
Absceso Apical Crónico
Osteítis Condensante
 Diagnóstico de tejidos Duros

• Caries dental
- Fosas profundas con lesion de caries incipiente en pzas: -----------
- Lesiones incipentes : Mancha blanca activas en piezas: ------------
- Lesiones cariosas en pzas: xxx (superficie)

• Fosas profundas sanas en pzas: --------------

• Restauraciones en mal estado en pzas: ---------------------
• Alteracion de desarrollo : Hipoplasias, fluorosis, amelogénesis, dentinogénesis
• Alteración de forma : Dientes en pala ,
• Alteración de Tamaño : Microdoncia , Macrodoncia pzas: --------
• Alteración de color :
• Alteración de numero : Agenesia pza: ------- , Supernumerarios

• Lesiones no cariosas:
- Fractura pzas: ---------
- Atrición pzas: ---------
- Abfracción pzas: ---------
- Erosión pzas: -----------
- Abrasion pzas: ----------
 Diagnóstico de Oclusión

OCLUSIÓN ESTATICA:

A. Maloclusiones : clasificación Angle

B. Edéntulo parcial: superior o inferior
C. Edéntulo total: superior o inferior
D. Alteración del Plano Oclusal
E. Alteración de la Dimensión Vertical
F. Colapso Posterior de mordida
 Diagnóstico de Oclusión

OCLUSIÓN EN DINAMICA
a. Interferencias oclusales:
- Lateralidades y protrusiva.
b. Contacto prematuro
c. Alteración de la Guía Anterior
d. Trauma de oclusión: primario y secundario
e. Parafunción:
- Bruxismo céntrico o excéntrico : nocturno o diurno
Diagnósticos Musculares y Articulares

DIAGNÓSTICOS MUSCULARES

a. Co contracción protectora
b. Dolor muscular local
c. Dolor miofascial o puntos gatillos
d. Mioespamo

DIAGNÓSTICOS ARTICULARES

a. Alteración del complejo cóndilo – disco

- Desplazamiento anterior del disco articular
- Dislocamiento discal anterior con reducción
- Dislocamiento discal anterior sin reducción
b. Incompatibilidad estructural de superficies
c. Trastornos inflamatorios de la ATM