Dr.

Jorge Pomatanta Plasencia

Oftalmólogo – Hospital Belén de Trujillo

LIP SOSA, DIANA LUCIA

PAJUELO CASTILLO, JAIME
QUIROZ LINARES, MARIA INES
 FISIOLOGÍA DE LA VISION
BINOCULAR
ASPECTOS MOTORES
 Esta sujeto a las Funciones individuales
de los musc. De los ojos

 Cada uno de los seis musc. Extraoculares

desempeñan una funcion en la posicion
del ojo , en relacion con los ejes de
rotacion
 Acciones de los músculos oculares.
Primaria Secundaria Terciaria

Recto Medio Aducción

Recto Lateral Abducción
Recto Inferior Descenso extorsión Aducción
Recto Superior Elevación intorsión Aducción
Oblicuo Inferior Extorsión Elevación Abducción
Oblicuo Superior Intorsión Descenso Abducción
 La posicion del ojo se determina por el
equilibrio que se logra entre la traccion de
los seis musculos extraoculares.

 El campo de accion de un musculo es la

direccion de la mirada en la cual el
musculo ejerce su fuerza de contraccion
mayor como agonista a la mirada.
ASPECTOS SENSORIALES

Vision binocular :
 La percepción de un objeto como único cuando
da una imagen sobre las retinas de ambos ojos
lo denominamos visión binocular
 Es preciso que el objeto pueda ser visto al
mismo tiempo en ambos ojos
 Importancia de la visión binocular :
- Mejora la agudeza visual monocular.
- Aumenta el campo visual monocular.
- Mediante ella se aprecia el relieve o visión
tridimensional
del objeto visualizado se obtienen 2 imágenes ,la del ojo
derecho y la del ojo izquierdo
 FUNCION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA

 La funcion sensorial es el proceso

mediante el cual no se aprecian las
desemejanzas entre ambas imágenes.
 Cada punto de la retina de cada ojo tiene
capacidad de fusionar estimulos , los
cuales llegan bastante cerca al punto
correspondiente al otro ojo.
 La estereopsia o percepcion binocular
profunda , se desarrolla gracias a la
integracion cerebral de 2 imágenes.
CAMBIOS SENSORIALES EN EL ESTRABISMO
1. DIPLOPIA:
 Si hay estrabismo cada fóvea recibe una imagen
diferente
 Este proceso de la localización de los objetos
especialmente separados en el mismo sitio se
llama "Confusión Visual".
 Por tanto, se observa el mismo objeto en dos
sitios
 Es decir que la Diplopía, ocasiona una vision
doble, y en la mayoria de los casos es a
consecuencia del estrabismo .
 2. SUPRESION:
 Bajo condiciones de visión binocular, las
imágenes vista por un ojo se vuelven
predominantes mientras que las que
observa el otro no se perciben (Supresión).
 Esta toma la forma de un escotoma (área
de vision deprimida dentro del campo
visual) en el ojo que se desvía
 La falta de percepción simultanea en la
parte central de la retina impide una
esteropsia fina .
 3. AMBLIOPIA:
 Disminucion de la vision por estrabismo
en ausencia de enfermedad organica
detectable en el ojo.
 La supresión y la Ambliopía son procesos
diferentes.
 La ambliopia se presenta cuando se
explora el ojo afectado solo , en cambio la
supresion se manifiesta en condiciones
binoculares.
4. CORRESPONDENCIA RETINIANA
ANOMALA
 Esuna adaptacion sensorial que se
produce en el estrabismo en
condiciones de vision binocular.

 Hay un desplazamiento de la direccion

visual por supresion del ojo que no fija
bien el objeto percibido
 5. FIJACION EXCENTRICA:

 En los ojos con ambliopia bastante intensa

puede utilizarse un area retinina
extrafoveal , para fijacion en condiciones
de vision monocular.

 Siempre se relaciona con ambliopia

intensa y fijacion inestable
 HISTORIA CLINICA DEL
ESTRABISMO
ANTECEDENTES FAMILIARES
 El estrabismo y la ambliopia se
encuentran con frecuencia en familias
EDAD DE INICIO
 Este es un factor importante en el
pronostico a largo plazo
 Mientras mas temprano se inicie el
estrabismo peor es el pronostico de una
funcion binocular
 TIPO DE INICO
 El inicio puede ser gradual , subito o
intermitente
TIPO DE DESVIACION
 El mal alineamiento puede en cualquier
direccion
 Mayor en ciertas posiciones de la mirada

FIJACION
 Un ojo puede desviarse de modo constante
u observarse una fijacion alternada
 VARIABILIDAD
 Si la desviación empeora cuando el niño esté cansado
o enfermo probablemente exista un componente
acomodativo
Pseudoestrabismo.
 Una confusión frecuente es creer que los niños que
tienen desviación ocular superan su trastorno
 Esta creencia probablemente se origine de la
confusión entre estrabismo y pseudoestrabismo donde
los ojos parecen desviados por una ilusión óptica.
 INSPECCION
 La inspeccion por si misma puede mostrar el
estrabismo
 Puede notarse ptosis y posicion anormal de la cabeza
 La presencia de pliegues epicanticos prominentes que
oscurecen parte o totalidad de la esclerotica nasal
 El niño inclina exageradamente la cabeza para ver
un objeto.
 Si se acerca mucho al objeto.
 Cuando entrecierra los ojos para mirar de lejos
 EXPLORACION
Test de Hirschberg
 El pcte.se fija en una luz a 33cm .
 Se hace brillar una luz frente a ambos ojos y se aprecia la
desviación del reflejo corneal desde el centro de la pupila
del ojo estrábico
Test de krimsky
 Se colocan PRISMAS frente al ojo desviado hasta que los
reflejos luminosos cornéales sean simétricos
 La potencia del prisma que se requiere ára centrar
la reflexion corneal , mide el angulo de desviacion
 Prueba de oclusión-
descubrimiento (cover test).
 Se utiliza para valorar una desviación manifiesta
(tropia).
 Es una prueba monocular que debe realizarse a
distancias lejanas y cercanas.
 Un paciente con tropia presenta una desviación
manifiesta antes, durante o después de practicar la
prueba oclusión-descubrimiento. Si después de
realizar la prueba el ojo opuesto sigue desviado,
existe una tropia alternante
Prueba de agudeza visual en niños preverbales

Preferential looking with

‘Hundreds and thousands’ sweet test Cardiff cards
Agudeza visual en niños verbales
A los 2 años (nombrando imagenes)

Kay single picture Multiple pictures

At age 3 years (matching tests)

Sheridan-Gardiner Sonksen-Silver
 Tests for stereopsis
Titmus TNO random dot test

• Polaroid spectacles • Red-green spectacles

• Figures seen in 3-D • ‘Hidden’ shapes seen
Frisby Lang

• No spectacles • No spectacles
• ‘Hidden’ circle seen • Shapes seen
 Tests for sensory anomalies
Worth four-dot test Bagolini striated glasses

a - Prior to use of glasses a - Normal or ARC

b - Normal or ARC b- Diplopia
c - Left suppression c - Suppression
d - Right suppression d - Small suppression scotoma
e - Diplopia
 Synoptophore

• Grading of binocular vision

• Detection of suppression and ARC

• Measurement of angle
• Measurement of fusional amplitudes
 Dissimilar image tests
Maddox wing Maddox rod

• Dissociates eyes for near fixation • White spot converted into red streak
(1/3 m)
• Measures heterophoria • Cannot differentiate tropia from phoria
 Hirschberg test

Reflejo corneal luminoso: reflejo de Hirschberg

 Cover tests

• Cover test detecta HETEROTROPIA • Prism cover test mide la desviación

• Uncover test detecta HETEROFORIA total
• Alternate cover test detecta desviación
TOTAL
 Motility tests
• Tests versions and ductions
• Grades under/overaction

Left inferior oblique overaction Left lateral rectus underaction

 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 RESECCIÓN: reforzamiento, alargar.
 RECESIÓN: debilitamiento, contraer.

 OS:
 R: retraza o avanza el tendón.
 D: Tenectomía.

 OI:
 No hay R.
 D: Miectomía.
 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 CAMBIO DE PUNTO DE FIJACIÓN DEL
MÚSCULO.

 Rotación.

 PROCEDIMIENTO DE FADEN:

 Debilitamiento muscular (fijación posterior).

 Se puede combinar con reseción (rectos).
 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 ELECCIÓN DE LOS MÚSCULOS:
 CANTIDAD DE ALINEAMIENTO
INCORRECTO.
 LOS RECTOS INTERNOS SE DEBILITAN
CUANDO LA ESOTROPIA ES MAYOR EN
VISIÓN CERCANA.
 LOS RECTOS EXTERNOS SE DEBILITAN
CUANDO LA ESOTROPIA ES MAYOR EN
VISIÓN LEJANA.
 PRICIPIOS DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 SUTURAS AJUSTABLES:

 REOPERACIONES Y DESVIACIONES
INCONMITANTES.
 MÚSCULO FIJADO A LA ESCLERÓTICA
CON NUDO DESLIZABLE.
 RECUPERACIÓN ANESTÉSICA.
 ANESTESIA LOCAL: REAJUSTE.
 ESOTROPIA
Estrabismo convergente.
Es el tipo más frecuente
2 tipos:
Parética
Infantil
No acomodativa
No parética Adquirida

Acomodativa

Parcialmente acomodativa
ESOTROPIA NO
PARÉTICA
 ESOTROPIA NO
ACOMODATIVA
ESOTROPIA INFANTIL
Se manifiesta a los 6 meses de edad.
Puede deberse:
Control defectuoso de la inervación.
Variaciones anatómicas
Anormalidades aponeurótica
No suele afectarse con la acomodación.
Abducción limitada pero presente.
Defecto de refracción: hipermetropía.
El ojo “derecho” fija y tiene mejor visión.
Tratamiento:
Corregir la ambliopía con lentes hiperópicos.
QUIRÚRGICO: procedimientos:
Debilitamiento de ambos músculos rectos
internos
Recesión del músculo recto interno con
recesión del recto externo del mismo ojo
ESOTROPIA ADQUIRIDA

Se presenta en la infancia: > 2 años.

Poco factor de acomodación o ninguno.
Angulo del estrabismo es menos que la
esotropia infantil.

Tratamiento: QUIRURGICO.
 ESOTROPÍA ACOMODATIVA
Hay mecanismo de acomodación normal
fisiológico, pero divergencia fusional relativa
insuficiente.

2 mecanismos:
Hipermetropía muy alta
Relación CA/A alta
Desviación es mayor en la visión cercana que
en la lejana.
Tratamiento: lentes con refracción ciclopéjica
completa.
ESOTROPIA PARCIALMENTE
ACOMODATIVA

Mecanismo mixto:
Desequilibrio muscular
Desequilibrio acomodativo/convergente

Tratamiento: QUIRURGICO
 ESOTROPIA PARÉTICA

Incomitante
Parálisis del nervio motor ocular externo
(abductor)
Debido a:
Parálisis nervio motor ocular externo
Fractura de la pared orbitaria normal.
Enfermedad distiroidea.
Síndrome de Duane.

La esotropia es mayor en la mirada a

distancia que en la cercana.
 Posición primaria: esotropia derecha

Mirada hacia la derecha: Mirada hacia la

ojo malo no se desplaza izquierda: poca o
más allá de la línea ninguna desviación
media
 Tratamiento:
Parálisis adquirida oclusión de ojo
paralizado o prismas. ¿Toxina botulínica?
Después de 6 meses

Parálisis incompleta Parálisis completas

Inyección de toxina Transposición
botulínica tipo A a largo quirúrgica
plazo.
Cirugía horizontal de los
músculos rectos.
Suturas ajustables.
 SEUDOESOTROPIA
Se debe a:
Puente nasal plano y ancho.
Pliegues epicánticos prominentes.
Paciente que presenta epicanto (superior); dos años
más tarde (inferior) ya no presenta ese aspecto de
pseudoestrabismo.
¿Estrabismo? Cover test, no movimiento.
Seudoestrabismo.
 EXOTROPIA

Menos frecuente.
Incidencia aumenta con la edad
En algunos casos hereditario.

Clasificación alternativa:
Exotropia básica
Divergencia excesiva
Insuficiencia de convergencia
Exceso de pseudodivergencia
 EXOTROPIA INTERMITENTE
Clinica
1 – 5 años
Agravación progresiva
Signo característico: cierre de un ojo con
luz brillante.
La exotopia manifiesta se reconoce por primera
vez con la fijación a distancia.
Convergencia generalmente es excelente.
Tratamiento:

Médico:
Corrección de la refracción.
Tratamiento de la ambliopía.
Relación CA/A alta: usar lentes negativos.
Quirúrgico: medir la desviación
Mayor desviación a distancia: acortamiento
bilateral del músculo recto externo.
Mayor desviación cerca: resección del
músculo recto externo homolateral.
 EXOTROPIA CONSTANTE
Menos frecuente.
Al nacer o a partir de la exotropia
intermitente.

Clínica:
Aducción limitada
Hipermetropía
Supresión si se adquiere entre los 6 y 8
años de edad o diplopía.
Tratamiento:
Quirúrgico
Inyecciones de toxina botulínica tipo A
 DEFINICIÓN

 Von Noorden (1967) “ agudeza visual

reducida, uni o bilateral, relacionada a una
deprivación visual o anomalía de la visión
binocular, sin presencia de lesión orgánica
que se pueda encontrar clínicamente;
reversible con un tratamiento apropiado”.
 FISIOLOGÍA
 Generalmente unilateral.
 1 a 4 años (periodo crítico).
 El desarrollo cortical es un proceso continuo de
selección, gracias a la plasticidad de la corteza
visual.
 Es necesario que los estímulos procedentes de
ambos ojos tengan una representación común
en un punto de la corteza visual. De lo contrario,
sólo se registrarán las imágenes del ojo
dominante.
 FISIOLOGÍA
 Periodo refractario a los efectos de la
deprivación aumenta desde los 2 meses de vida
hasta los 18 meses y decrece hasta los 8 años.

 Sin una estimulación bilateral simultánea el

sistema cortical, pierde también su funcionalidad
binocular.

 Cuál es el sitio donde la deprivación centra sus

efectos?.
 FRECUENCIA
 La incidencia total (Simons y Reineke
1978), 5% de la población.

 Según estudio de Nacional Eye Institute la

ambliopía es la principal etiología de
disminución de la agudeza visual
monocular en una población de 20 a 70
años (25%).
 Nacional Eye Institute
 CLASIFICACIÓN:
 < = 20/40 de A.V. en uno o ambos ojos.
 Recuperados: >20/40 en ambos ojos.
 Anisometropía: >1 dioptría en la refracción de
ambos ojos.
 >4 dioptrías de miopía, hipermetropía,
astigmatismo (alto erro de refracción).
 Riesgo: patologías oculares con A.V.> 20/40.
 DIAGNÓSTICO
 Antes de los 18 meses de edad:

 a) Anamnesis

 b) Exámenes clínicos

 Oclusiónalternante: el ojo ambliope está desviado

permanentemente.
 Gafas de despistaje:
 Determinación de la agudeza visual
 Tarjetas de Teller, Seller, o cartones de Vital – Durand.
 DIAGNÓSTICO
 De 24 meses a 3 años:

 Test con optotipos en línea

infantiles tipo Pigassou o
de Lighthouse.

 Correlacionar la agudeza
visual del paciente
ambliope con la visión
próxima, teniendo en
cuenta la influencia de la
refracción y la
acomodación del paciente
con el test de Rosano.
 DIAGNÓSTICO
 Estudio de la fijación:
 Estudio de la refracción:
 Estudio de la visión binocular: (test de
Frisby).
 CLASIFICACIÓN
1.- Ambliopía por deprivación:

2.- Ambliopía estrábica:

 La causa de la ambliopía sería una inhibición cortical de
los impulsos originados en la fóvea del ojo desviado
desencadenándose dos problemas

 Una diplopía, al ser la imagen percibida en puntos no

correspondientes de las retinas.

 Una confusión, al ser la fóvea del ojo desviado estimulada por

dos objetos diferentes.
 CLASIFICACIÓN
3.- Ambliopía anisometrópica:

 Su patogenia se desarrolla por existir una

diferencia en la nitidez y en el tamaño de la
imagen retiniana, estableciéndose la
supresión sensorial.

 La cantidad de anisometropía requerida para

causar ambliopía es diferente en
hipermetropía (+1,50) y en miopía (-2,50).
 CLASIFICACIÓN
4.- Ambliopía ametrópica:

 El origen es una estimulación anormal por la

existencia de las imágenes borrosas
secundarias a un error de refracción
importante en ambos ojos, no corregido
durante los siete primeros años de la vida.
 TRATAMIENTO
a. Corrección óptica:

 Previa cicloplegía se mide por esquiascopía o

refractectometría automática.

b. Oclusión:

 La oclusión del ojo sano (oclusión directa) en la

actualidad es la única aceptada, la oclusión del
ojo afecto (oclusión inversa) está
completamente desechada por su inutilidad.
 TRATAMIENTO
 La pauta general es la siguiente:

– Contraindicada en menores de 6 meses, por la

posibilidad de crear una ambliopía irreversible.
– En niños de hasta los 18 meses, dependiendo de la
gravedad primer control a los dos meses
equilibrando las oclusiones para evitar las
recidivas.
– De los 2 a los 3 años se indica una pauta de 4/1,
realizando la misma pauta de control visual y
manteniendo.
– A partir de los 4 años se prolonga la oclusión.
 TRATAMIENTO
 PENALIZACIONES:

 El efecto de las penalizaciones consiste, por medios

farmacológicos y/u ópticos, poner en mejores condiciones
funcionales al ojo amblíope para determinada distancia,
provocando que el ojo amblíope sea el ojo fijador a una distancia
en la cual el ojo dominante se encuentre en condiciones de
inferioridad, creándose así una balanza espacial que impida el
uso del ojo director de lejos o de cerca o de las dos formas.

 Penalización de lejos (Quéré):

 Penalización óptica total:

 TRATAMIENTO
d. Prismas

e.- Tratamientos quirúrgicos

f. Tratamientos farmacológicos