UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FILIAL – ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CASO CLINICO
ALUMNO: ERIK JERSON FLORES QUISPE
DOCENTE: DR. OLGER LEON
CICLO: IX
CURSO: CIRUGIA I
DATOS DE FILIACION :
Nombre y apellidos: María Céspedes
Edad: 20 años
Género: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: soltera
Ocupación: estudiante
Lugar de nacimiento: Lima
Religión: católica
Motivo de consulta: dolor abdominal
Tiempo de enfermedad: 24 horas
Forma de inicio: brusco
Curso de enfermedad: progresivo
Paciente refiere que hace 24 horas aproximadamente antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la
ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo
que se automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4
horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo,
intenso con un valor de 9 en escala de EVA , mismo que se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos , y alza
térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el
cuadro acude a emergencia.
• Apetito: Disminuido
• Sed: conservada
• Orina: conservada, color amarillo claro
• Deposiciones: conservado, 1 deposición , color parduza, pastosas.
• Sueño: disminuido
PERSONALES
GENERALES
Hábitos nocivos:
• Alcohol: Niega
• Tabaco: Niega
• Drogas: Niega
PERSONALES PATOLOGICOS
:
• No refiere
ANTECEDENTES
FAMILIARES :
• No refiere
(La doctora toma los signos vitales)
P.A FC FR T° Peso Talla
Al 95/60 88 24 39.6°C 60 kg 1.58
ingreso
ECTOSCOPIA:
Paciente lúcida, que aparenta su edad cronológica, orientada en tiempo, espacio y persona, en aparente regular estado
general, regular estado de hidratación y nutrición, de constitución normosómico, facie dolorosa , colaboradora a la
entrevista y ventila espontáneamente.
EXAMEN FISICO GENERAL:
PIEL: luce semipálida, turgencia y elasticidad normal
FANERAS: implantación, forma y color normales.
LLENADO CAPILAR: 2 seg.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: de cantidad regular, de distribución simétrica, sin signos de edema, signo de fóvea
negativo.
No presenta adenopatías cervicales y axilares.
EXAMEN FISICO REGIONAL:
CABEZA
Cráneo: forma normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan prominencias, depresiones o puntos dolorosos.
Cara: piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas, movimientos palpebrales normales
Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de acomodación y consensual presente.
Boca: ausencia de ulceraciones.
Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal, pared faríngea posterior normal.
Oídos: pabellón auricular de implantación normal.
Conducto auditivo externo permeable.
CUELLO
corto, simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal,
movimientos activos y pasivos conservados.
Tiroides: no palpable
SISTEMA RESPIRATORIO:
Inspección: Tórax simétrico, tipo de respiración costoabdominal. No utiliza músculos accesorios de la respiración.
Palpación: Expansión y amplexación torácica conservada,
Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Buen pasaje del Murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. No hay ruidos agregados.
SISTEMA CARDIACO:
Inspección: No se observa choque de punta,
Palpación: No se palpa choque de punta,
Percusión: Área cardiaca con matidez conservada.
Auscultación: RC rítmicos, no soplos
SISTEMA DIGESTIVO:
Inspección: Presenta un abdomen plano
Auscultación: Ruidos Hidroaéreos presentes de 6 por minuto. No soplos.
Percusión: Matidez hepática conservada.
Palpación: Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de fosa iliaca derecha ++
+/4 Mac Burney (+)
Obturador (+)
Blumberg (+)
GENITOURINARI
O: PRU (−) PPL
(−)
NEUROLOGICO:
LOTEP,
GLASGOW
15/15, no
SINTOMAS SIGNOS
Dolor abdominal Dolor abdominal en epigastrio,
Nauseas que
Vómitos luego se sitúa en fosa iliaca derecha
Alza térmica no cuantificada Taquipnea
anorexia Fiebre
Mac Burney (+)
Obturador (+)
Blumberg (+)
Sd.
Doloroso
Sd. Apendicitis
Nauseoso aguda
abdominal
EXA MEN DE A YUDA DIAGNOSTICA
HEMOGRAMA BIOQUIMICA
Se realiza rastreo ecográfico de
ECOGRAFIA
abdomen, se observa imagen
ABDOMINA tubular Alargada, no compresible
EXAMEN DE
ORINA
L con transductor en fosa iliaca
derecha
DIA GNOSTICO
DEFINITIVO
10
puntos
APENDlClTlS
AGUDA
REPORTE OPERATORIO:
Dg Postoperatorio: Apendicitis aguda
Procedimiento Quirúrgico: Apendicectomía
Tiempo: 1:30
Anestesia: General
Hallazgos:
Líquido inflamatorio en poca cantidad más
gleras en tercio distal fibropurulentas.
Apéndice subcecal de 7cm x 0,8cm
edematosa.
Congestiva en su tercio distal
Coprolito en base.
Base normal.
INDICACIONES
• NPO
• Metoclopramida 10mg lV c/8h
• Tramal 100mg lV c/8h
• Ketorolaco 30 mg c/8h.
• Ampicilina + Sulbactan 1,5gr lV
c/6h (3 dosis).
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