Cáncer cervicouterino

• Primer causa de muerte por patología maligna

entre las mujeres
• Es la segunda neoplasia maligna más
frecuente en mujeres del mundo entero
• Se estima que en México cada 2 horas muere
una mujer a causa de esta neoplasia, y la
mayoría jamás se había realizado una citología
cervicovaginal
 Factores de riesgo
• Infección por VPH
• Infección por VIH
• Tabaquismo
• Bajo nivel sociocultural
• Inicio de vida sexual a temprana edad
• Múltiples parejas sexuales
• Varón de alto riesgo
 Etiología
• En un 98% se debe a infección por VPH, del
cual se han identificado más de 100 genotipos
y cerca de 20 afectan al cérvix
• Genotipos de alto riesgo: 16,18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56 y 58
• Genotipos de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44.
Estos se asocian a lesiones benignas o
condilomas
• En las mujeres mexicanas se han identificado a
los tipos de alto riesgo 16 y 18 como los más
frecuentes, ya que están presentes hasta en
80% de los casos de CaCu
• Una vez presente la infección por el VPH, ésta puede
manifestarse como una lesión intraepitelial
progresiva o mantenerse en forma subclínica o
latente.
• Las lesiones pueden ser multifocales en el cérvix, o
multicéntricas, afectando diferentes áreas del tracto
genital inferior.
• La afección puede ser por uno o más tipos de VPH, y
una vez que éste se confirma, debe considerarse la
presencia de otros factores de riesgo.
• Más de 40% de las lesiones intraepiteliales de
ato grado (LIEAG) y una menor proporción de
las lesiones intraepiteliales de bajo grado
(LIEBG), podrían progresar a cáncer invasor si
no son tratadas.
 Anatomía patológica
• Carcinoma epidermoide o de células
escamosas (91.5%)
• Adenocarcinoma (3.7%)
• Carcinoma adenoescamoso (1.7%)
 Patrón de diseminación
• La unión escamocolumnar es el sitio donde se
unen el epitelio columnar del endocérvix y el
escamoso del ectocérvix.
• Durante los años reproductivos, el epitelio
columnar es reemplazado por escamoso
• Este proceso ocurre en la región de la unión
escamocolumnar original, delineando una
zona de transformación
• En la zona de transformación ocurren continuos
cambios metaplásicos.
• La progresión de la enfermedad inicia con una célula
normal que se convierte, por la influencia de factores
de riesgo, en un cáncer invasor, dicho proceso puede
durar desde 1 hasta 20 años.
• El tumor es localmente agresivo, la neoplasia se
mantiene confinada a la pelvis durante un largo
periodo, con un patrón de diseminación ordenado y
predecible
• Esta neoplasia muestra un largo proceso de
transformación preinvasora, luego infiltra el
estroma y, en relación directa con la
profundidad de infiltración, alcanza
estructuras adyacentes y desarrolla metástasis
ganglionares
• Finalmente infiltra los órganos pélvicos y
puede generar metástasis a distancia
• Por invasión directa se extiende fuera del
cuello uterino, a través de los ligamentos de
fijación como los parametrios, los ligamentos
uterosacros y ligamentos cardinales, pero
también puede extenderse hacia el conducto
endocervical y endometrio o distalmente
hacia la vagina.
• En etapas avanzadas infiltra la vejiga y/o recto
Diseminación ganglionar:
• Paracervicales
• Parametriales
• Paraureterales
• Obturatrices
• Hipogástricos
• Iliacos externos
• Iliacos comunes
• Inguinales
• Presacros
• Paraaórticos
• Mediastínicos
• Supraclaviculares
• La diseminación hematógena es propia de
etapas avanzadas.
• Los órganos más afectados son: pulmón,
hueso e hígado
 Manifestaciones clínicas
Los síntomas generales incluyen:
• Pérdida de peso
• Anemia
• Síndrome urémico
• Las lesiones precursoras o carcinomas in situ suelen ser
asintomáticas, pero puede haber manifestaciones debido a
infecciones concomitantes
• En el cáncer invasor conforme progresa la etapa aparecen
signos y síntomas: hemorragia transvaginal, por lo general
poscoital, intermenstrual o posmenopáusica; flujo seroso o
serosanguinolento maloliente
• Estos síntomas aparecen tempranamente en los tumores
exofíiticos del ectocérvix
• En tumores del canal endocervical las manifestaciones son
sutiles, aun con lesiones avanzadas
• En etapas intermedias y avanzadas , la mujer
puede evidenciar ataque al estado general,
con adenopatías inguinales y/o
supraclaviculares, edema de miembros
inferiores, puede percibirse mal olor,
sinusorragia transvaginal
En los tumores más avanzados, la infiltración de la vejiga o recto
puede conducir a:
• Formación de fístulas
• Hematuria
• Hematoquesia
• Dolor pélvico
• Dolor en el territorio del nervio ciático
• Edema de la pierna
• Dolor lumbar
• Compromiso del plexo sacro
• Obstrucción linfática, vascular o ureteral
 Dx
Exploración física
• Inspección con espejo vaginal: Puede encontrarse un cuello
normal, una pequeña úlcera indurada y hasta una lesión exofítica
o endofítica, la cual suele sangrar
• Palpación: En los casos iniciales, el cuello uterino suele palparse
indurado. En las etapas avanzadas se palpa una lesión
voluminosa, irregular y fácilmente sangrante (exofítica)
• En mujeres posmenopáusicas es más difícil la exploración debido
a que con frecuencia la lesión se localiza en el canal endocervical
y el cérvix se encuentra cupulizado, además hay dificultades para
practicar el tacto vaginal debido a estrechez y menor elasticidad
de la vagina
• Se realiza una exploración bimanual para evaluar la forma,
dimensiones y movilidad del útero.
• El útero puede estar crecido debido a infiltración endometrial o
colección uterina
• Si el útero está fijo, se debe a infiltración tumoral hasta la pared
pélvica.
• También se realizará un examen de vagina, vulva y piel de la
región perianal debido a que existe riesgo de un segundo tumor
primario en estas zonas
• Para evaluar la extensión del cáncer hacia los parametrios, vejiga
y/o recto es necesario realizar una exploración rectovaginal
• Una vez la HC y EF, y ante la sospecha de una lesión
precursora, se debe realizar una colposcopia para nueva
toma de citología y biopsia dirigida.
• Si una lesión es visible, se realiza citología cervicovaginal y
biopsia representativa de la lesión
• El curetaje endocervical fraccionado debe realizarse
cuando la citología es positiva a malignidad y no existe una
lesión visible
• Si durante la EF se encuentran adenopatías sospechosas se
trata de corroborar la malignidad mediante biopsia por
aspiración con aguja fina
• Citología cervical o frotis de Papanicolaou posee
una sensibilidad de 78% y especificidad de 96-99%
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana:
• Se debe realizar en mujeres de entre 25-64 años
de edad, o cualquier edad si la mujer lo solicita
• La mujer con 2 citologías anuales consecutivas
con resultado negativo a lesión intraepitelial o
cáncer, se realizará la detección cada 3 años
• Ante un tumor localmente avanzado (EC IB2 a IVA) se
adiciona a los estudios rutinarios pruebas de funcionamiento
hepático y TAC
• En caso del EC IIIB o IVA se prefiere RM para evitar la
potencial nefrotoxicidad de la TAC con contraste, ante la
probable uropatía obstructiva
• Citoscopia y rectosigmoidoscopia si hay sospecha de
afección vesical y/o rectal
• Cuando por TAC o RM se identifican adenopatías
retroperitoneales sospechosas extrapélvicas se considera
realizar una biopsia guiada para confirmación histológica y Tx
 Pronóstico
Factores de peor pronóstico
• Etapa I: Presencia de enfermedad ganglionar,
invasión del espacio vascular y linfático, tamaño
desarrollado del tumor y la creciente
profundidad de penetración al estroma cervical
• Etapas II, III y IV: Enfermedad metastásica a
ganglios pélvicos y paraaórticos, tamaño
creciente del tumor, bajos niveles de Hb al
momento del Dx y pobre estado funcional
• En cualquier etapa, pero sobre todo en las
tempranas, el factor pronóstico más relevante
es la presencia de enfermedad ganglionar
metastásica al igual que el tamaño del tumor
 Estadificación
• El sistema FIGO tiene carácter clínico, es decir,
la etapa se establece mediante los datos
proporcionados por la EF y los estudios
paraclínicos de extensión
• Las herramientas para la estadificación son:
inspección, palpación, colposcopia, legrado
endocervical, citoscopia , rectosigmoidoscopia,
urografía excretora y radiografía de tórax
 Tratamiento
• La elección se basa en: estadio clínico y
condiciones propias del paciente
 Etapa clínica I
IA1:
• Cono terapéutico
• Vigilancia estrecha
• Histerectomía total extrafascial

IA2:
• Histerectomía radical
• Linfadenectomía pélvica
 Etapa clínica IB1
• Histerectomía radical con linfadenectomía
pélvica bilateral
• Radioterapia pélvica radical
 Etapa clínica IB2
• Quimiorradioterapia
• Histerectomía radical
 Etapa clínica IIA
• Quimiorradiorterapia
• Histerectomía radical con linfadenectomía
pélvica bilateral (extensión a fondos de saco
vaginales)
 Etapas clínicas IIB, III y IVA
• Quimioterapia basada en cisplatino
administrada en dosis de 40 mg/m2 a la
semana más radioterapia
 Etapa clínica IVB
• La función de la quimioterapia es muy
limitada, ya que menos de 20% de las
pacientes sobreviven 2 años
• El cisplatino es el agente más activo y produce
respuesta hasta en el 31% de los casos
 Quimioterapia
• Los agentes más usados son: mitomicina C,
fluoracilo y cisplatino
• La combinación de quimioterapia y radioterapia
se ha asociado con una mejoría sustancial
• El tratamiento combinado reduce las recurrencias
• Algunas complicaciones de la
quimiorradioterapia son: toxicidad hematológica
y digestiva, complicaciones urinarias, incluida la
formación de fístula
 Seguimiento
• Durante los dos primeros años aparecen 80 a
90% de las recurrencias, por lo que en este
periodo se realiza una cuidadosa exploración
pélvica y se toma muestra para citología
cervicovaginal
• La revisión es trimestral el primer año, cada 4
meses el 2do año, cada 6 meses en el tercero
a quinto año y luego cada año a partir del 6to.
• Se solicita BH, QS y Rx de tórax cada 6 meses
en el primer año y cada año después.
• La urografía excretora o TAC se practica 3
meses después de la histerectomía radical