CETOACIDOSIS DIABÉTICA

ASPECTOS TEÓRICO-PRÁCTICOS

Dra. Albertina Ghelfi

Especialista en Clínica Médica

Staff Clínica Médica - Hospital Escuela Eva Perón
Instructora de Residentes - Sanatorio Rosendo García
Comisión Directiva - Asociación de Hipertensión Arterial de Rosario
Comisión Directiva y Comité Científico - Asociación de Medicina Interna de Rosario
 🞆 La Cetoacidosis Diabética (CAD) constituye una importante causa de morbilidad en
diabéticos mal tratados o inadecuadamente instruidos.

🞆 La incidencia anual de la CAD varia de 4-8 episodios /1000 pacientes/año, y es

CAD causa del 20-30% de debut de DBT tipo 1.

EHHNC 🞆 Por su parte, el Estado Hiperosmolar Hiperglicémico (EHH) tiene una incidencia
6-10 veces menor que la CAD.

🞆 En conjunto, representan 2 de los más severos cuadros de descompensación

aguda de la diabetes mellitus; encontrándose entre las principales causas de
admisión hospitalaria en pacientes diabéticos.

La tasa de mortalidad de la CAD es menor al 5%, y la del EHH llega al 15% en algunas series de investigación.
Su pronóstico es peor en los extremos de la vida y en presencia de coma e hipotensión al ingreso.
 Trastorno Aumento de
metabólico hormonas
AGUDO CONTRA -
REGULACION
• Absoluto • Catecolaminas
• Cortisol
• Relativo
• Glucagón
Secundario a
DEFICIT DE
INSULINA
 DEFICIENCIA DE INSULINA (INSULINOPENIA)
o DEFICIT DE ACCIÓN DE INSULINA

↑ de hormonas contra-reguladoras: Glucagón, Cortisol, Catecolaminas y STH ↓ de captación de glucosa intracelular

Hipoglucemia intracelular

HIPERGLICEMIA ↑ PROTEOLISIS ↑ LIPOLISIS

PLASMÁTICA
GLUCOSURIA GLUCONEOGÉNESIS
Diuresis Osmótica Glicerol
ACIDOS ORGÁNICOS Ácidos Grasos
Pérdida de agua y Β-Oxidación
electrolitos Mitocondrial
Acumulación de Ácidos Exceso de
DESHIDRATACION Orgánicos acil - CoA
Β-Hidroxibutirato
Acetoacetato
Acetonas
CUERPOS
ACIDOSIS CETÓNICOS
METABÓLICA
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

OTROS MÉTODOS

CRITERIOS
ANTECEDENTES PACIENTES DIABÉTICOS CONOCIDOS

● El desarrollo de CAD es más frecuente en pacientes DBT tipo 1.

ANAMNESIS
● También puede ocurrir en pacientes DBT tipo 2.
● De presentación usualmente en jóvenes y adultos (25-40 años).

EXAMEN FÍSICO
PACIENTE SIN ANTECEDENTE DE DBT

LABORATORIO ● En niños debutantes de DBT 1, el 25-40% lo hacen presentándose con una CAD.
● Los adultos también pueden presentar una DBT tipo 1 debut (más raramente), reportándose
un porcentaje que llega al 20% en algunas series.
OTROS MÉTODOS ● La DBT 2 es “la epidemia del Siglo XXI”!

Cuidado que el paciente no siempre conoce el nombre de las patologías que padece!
CRITERIOS
Interrogar familiares… Pedir laboratorios previos…
 Tiempo de instauración rápido, inicio de síntomas en 24 hs o menos.
ANTECEDENTES

ANUNCIAN LA Los síntomas de mal control glicemico suelen preceder en varios días al desarrollo de
ANAMNESIS POSIBLE CAD CAD. Existe historia de:
POLIURIA - POLIDIPSIA - POLIFAGIA y PÉRDIDA DE PESO.

EXAMEN FÍSICO
SE INSTALAN EN LA A partir del comienzo del estado cetoacidótico, aparecen:
CAD VÓMITOS – SEQUEDAD DE PIEL Y MUCOSAS – DEBILIDAD – DOLOR ABDOMINAL
(puede simular incluso un abdomen agudo).

LABORATORIO

ORIENTAN AL FIEBRE 🡪 Descartar causas infecciosas

FACTOR
OTROS MÉTODOS PRECIPITANTE DOLOR ABDOMINAL 🡪 Puede indicar causa precipitante . Estudiar la causa si no
corrige tras tratar la deshidratación y la acidosis.

RIGIDEZ DE NUCA 🡪 No siempre indica meningitis, pero es indicación de realización

CRITERIOS de Punción Lumbar.
 ES FUNDAMENTAL HALLAR LA CAUSA DESENCADENANTE DE LA CAD
ANTECEDENTES

ANAMNESIS
• RELACIONADOS AL MAL CONTROL GLICEMICO
• Abandono del tratamiento
• Error u omisión en la dosis de insulina
• Transgresión alimentaria
• DBT debut
EXAMEN FÍSICO
• RELACIONADOS A INTERCURRENCIAS
• Infecciones: NAC – IU – IPPB – Colecistitis
• Vasculares: IAM – ACV
• Stress psíquico u orgánico: Cirugías – Traumatismos
LABORATORIO • Pancreatitis
• Endocrinopatias: Cushing – Acromegalia – Trastornos tiroideos

• OTROS
• INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: CTC – Litio – Tiazida – DFHT
OTROS MÉTODOS • DROGAS: Cocaína, alcohol, éxtasis.
• EMBARAZO: y sus complicaciones.
• EJERCICIO: Ejercicio físico exagerado (Crossfit).
• No identificados (2-10% N/I).
CRITERIOS
 DESHIDRATACIÓN
ANTECEDENTES

TIPO
ANAMNESIS • EXTRACELULAR 🡪 signo del pliegue, taquicardia e hipotensión.
• INTRACELULAR 🡪 sequedad de mucosas, hipotonía ocular y sed.

EXAMEN FÍSICO
GRADO

5% 🡪 Piel y mucosas secas sin otros signos.

15-20% 🡪 Hipotensión ortostática.
LABORATORIO > 20% 🡪 Hipotensión en decúbito. ……. (o… sepsis)

Piel y mucosas secas, taquicardia, hipotensión…

OTROS MÉTODOS
DIFERENCIAR ENTRE

SHOCK HIPOVOLÉMICO
(por la misma CAD.. o por otra causa)
CRITERIOS
SHOCK SÉPTICO
 DESHIDRATACIÓN
ANTECEDENTES

ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

ANAMNESIS
Puede ir desde la Obnubilación hasta el Coma.

EXAMEN FÍSICO El nivel de conciencia esta más relacionado con la Osmolaridad Plasmática que con la Acidosis,
por lo que se reafirma el rol fundamental que juega la deshidratación en estos pacientes.

LABORATORIO Cuando existe gran alteración de la conciencia, en AUSENCIA de hiperosmolaridad o

edad avanzada…

OTROS MÉTODOS INVESTIGAR OTRAS CAUSAS DE COMA!

Fármacos
Tóxicos
CRITERIOS ACV
Sepsis
 DESHIDRATACIÓN
ANTECEDENTES

ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

ANAMNESIS

HIPERVENTILACIÓN

EXAMEN FÍSICO Frecuentemente con presencia de Patrón ventilatorio de Kussmaull.

Es una taquibatipnea típica, desarrollada en un intento de eliminar ácidos en forma volátil… Rápida,
profunda, en forma de suspiros…
LABORATORIO
Se observa en presencia de acidosis, con pH inferior a 7,20 – 7,10.

OTROS MÉTODOS
CONSIDERAR!
🡪 En acidosis leves, puede no apreciarse.
🡪 En acidosis muy graves (pH < 6,9) puede desaparecer por afección del centro bulbar.
🡪 No es sinónimo de CAD, pero sí habla de ACIDOSIS profunda
CRITERIOS
🡪 Cuando es muy acusada, puede causar agotamiento respiratorio
 DESHIDRATACIÓN
ANTECEDENTES

ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

ANAMNESIS

HIPERVENTILACIÓN

EXAMEN FÍSICO
FETOR CETÓNICO

LABORATORIO Clásico aliento con olor a

manzanas ???

OTROS MÉTODOS

CRITERIOS
 QUÉ PEDIR ??
ANTECEDENTES
GENERAL

• Hemograma Completo OSMOLARIDAD

ANAMNESIS • Glicemia PLASMATICA
• Urea y Creatinina ANION GAP
• Ionograma
• Estado Ácido - Base CETONEMIA
EXAMEN FÍSICO • Cetonemia
• TP y KPTT Si el paciente va a requerir VVC

ORIENTADO AL DIAGNÓSTICO DEL FACTOR DESENCADENANTE

LABORATORIO
🡪 Hepatograma, Amilasa y Lipasa DOLOR ABDOMINAL

🡪 Enzimas Cardíacas DOLOR TORACICO

OTROS MÉTODOS
SEPSIS
🡪 Lactato, procalcitonina y SaO2VC

ORINA COMPLETA CETONURIA

CRITERIOS
FOCO URINARIO
 LEUCOCITOSIS: Es proporcional a la cetonemia, por lo tanto muy frecuente.
ANTECEDENTES HEMOGRAMA No es sinónimo de infección !!!!
Responde a la hipercortisolemia y al aumento de la secreción de catecolaminas.
Sospechar infección si 🡪 Recuento > 25.000 GB o >10% de Ne en banda.

ANAMNESIS
Característicamente por encima de 250 mg/dl.
GLICEMIA La hiperglicemia no es proporcional a la gravedad de la CAD.
Con valores superiores a 600 mg/dl sospechar EHH.
EXAMEN FÍSICO Existe la CAD Euglucémica🡪 CAD con glicemia < 250
- Embarazo
- Administración de insulina pre consulta
- Restricción previa de alimentos
LABORATORIO ESTADO ACIDOSIS METABÓLICA:
ÁCIDO-BASE Criterio diagnóstico de CAD: pH inferior a 7,30 y HCO3- inferior a 15 mEq/Lt.
La acidosis metabólica SI se correlaciona con la gravedad de CAD,
considerándose grave con pH < 7 y HCO3- < 10.
OTROS MÉTODOS 🡪 Obtener el primer EAB ARTERIAL, puede seguirse con venosos.

ANION GAP elevado:

GAP >12 habla de acidosis metabólica NORMOCLORÉMICA.
CRITERIOS Producida por la generación de nuevos ácidos (cetonas).
🡪 Siempre debe calcularse con el sodio NO corregido!
ANTECEDENTES SODIO:
IONOGRAMA • Bajo 🡪 Puede observarse pseudohiponatremia por hiperglicemia o por
hipertrigliceridemia.
• Alto 🡪 En pacientes gravemente deshidratados (conjuntamente con
hemoconcentración).
ANAMNESIS • En muchos pacientes el valor de Na(p) es normal.
Siempre debe calcularse el SODIO CORREGIDO!! 🡪 No sirve para el GAP, nos
indica si el paciente tiene disnatremia.
EXAMEN FÍSICO
POTASIO:
La acidosis intracelular por exceso de H+, genera movimiento de cargas iónicas
positivas al espacio extracelular (K+) .
Por lo tanto, los niveles de potasio sérico usualmente son normales o altos.
LABORATORIO Normokalemia - Hiperkalemia 🡪 CON déficit corporal de potasio

CETONURIA:
CETONAS Es la forma más frecuente de objetivarla, realizándose mediante determinación a
OTROS MÉTODOS
través de tiras reactivas.
Puede estar presente en situaciones diferentes a CAD
(por ej. Ayuno prolongado sin presencia de acidosis).
CETONEMIA:
CRITERIOS
Esta incluida dentro de los criterios diagnósticos de CAD, aunque no se realice
en nuestro medio por dificultades en el dosaje.
 Algunas fórmulas importantes para repasar…
ANTECEDENTES

OSMOLARIDAD Na(p) x 2 + Glicemia + BUN Debe haber

ANAMNESIS PLASMÁTICA 18 2,8 hiperosmolaridad.
Diferenciar del EHHNC!
VN: 275 -285 mOsm/Kg … (hasta 290)

ANION Na – (Cl- + HCO3-) Na – Cl- – HCO3- Deber ser una acidosis de

EXAMEN FÍSICO Anión GAP ↑
GAP
Puede usarse cualquiera. VN: 12 (+/- 2)… (de 10 a 14)

ΔΔ Δ GAP – Δ HCO3 Δ GAP = AG MEDIDO – 12 Definamos que no existe otra

LABORATORIO Δ HCO3 = 24 - HC03 medido
acidosis concomitante
Entre 1-2: Acidosis Metabólica pura
<1: Acidosis Metabolica asociada de GAP normal
>2 : Alcalosis Metabólica asociada.
OTROS MÉTODOS
SODIO HIPERTRIGLICERIDEMIA Definamos trastorno asociado
CALCULADO Na real = Nap + [Nap x (TAG x 0,002) – 0,6 / 100 ] y oculto del sodio.

CRITERIOS HIPERGLUCEMIA
Na real = Nap + [(glicemia – 100 / 100) x 1,6 ]
 Rx
1- ICT
ANTECEDENTES Orientativo al respecto del manejo de fluidos por parte del paciente…
CUIDADO 🡪 puede existir disfunción cardiaca con tamaño conservado.

2- Signos de redistribución de flujo

ANAMNESIS Engrosamiento de hilios pulmonares, líneas de Kerley, etc.
Misma utilidad que el punto anterior.

3- Parénquima pulmonar
EXAMEN FÍSICO En ocasiones pueden encontrarse consolidaciones u otras imágenes
parenquimatosas patológicas que justifiquen el desarrollo de CAD.

LABORATORIO ECG 1- El factor precipitante 🡪 puede ser un IAM. Aunque tratemos la CAD
adecuadamente, si no corregimos el trastorno desencadenante basal la
situación se verá perpetuada.

2- Los trastornos hidroelectrolíticos 🡪 secundarios a la CAD, pueden provocar

OTROS MÉTODOS arritmias graves con desenlace fatal.

3- Desarrollo de complicaciones 🡪 en pacientes predispuestos los

requerimientos metabólicos aumentados pueden tener traducción cardiaca.
CRITERIOS
Es importante contar con Rx Tx y ECG de base al ingreso!
 •Deshidratado y Obnubilado
• HIPERGLICEMIA
> 250 mg/dl
CONTEXTUALIZACIÓN DEL PACIENTE +
ANTECEDENTES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• ACIDOSIS
pH < 7,30
METAB.
HCO3 < 15
Gap >14

ANAMNESIS
•Con acentuación de síntomas
(4 P)
• CETONAS
positivas
EXAMEN FÍSICO
• ANTECEDENTES
•CLINICA
•LABORATORIO
LABORATORIO

OTROS MÉTODOS

FACTOR
CRITERIOS PRECIPITANTE
ANTECEDENTES CONTEXTUALIZACIÓN DEL PACIENTE +
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD

ANAMNESIS
CAD LEVE MODERADA GRAVE

Glicemia > 250 mg/dl > 250 mg/dl > 250 mg/dl
EXAMEN FÍSICO
pH arterial 7,25 – 7,30 7,00 – 7,24 < 7,00

HCO3- sérico 15 -18 10 - 15 < 10

LABORATORIO
Cetonas + + +

Osm (p) Variable… aunque con valor siempre inferior a 320

OTROS MÉTODOS
Anion GAP > 10 > 12 > 12

Estado Mental Alerta Somnoliento Estupor / Coma

CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 CETOSIS DE AYUNO y ACIDOSIS INSUFICIENCIA RENAL ESTADO HIPEROSMOLAR
CETOSIS ALCOHÓLICA LÁCTICA EN DBT HIPERGLICEMICO

ALGUNOS
• Malnutrición. • Estados de hipoperfusión ● Disminución de la
(shock hipovolémico o filtración que genera
DATOS…
cardiogénico), hipoxemia
severa (anemia, imposibilidad de
• Antecedente de ayuno o eliminar la carga ácida ● Incidencia menor que
alcoholismo activo con insuficiencia respiratoria).
diaria. la CAD.
suspensión reciente.
• Acidosis por FÁRMACOS. ● Pacientes DBT conocidos
● El trastorno en la con muy mal control
• Presencia de cetonas. glicemico.
acidificación de la orina
• Acidosis con GAP ↑ implica que no se
donde la hiperglicemia no ● Evolución en
• Generalmente cursa con es privativa. regenere HCO3-. DIAS a SEMANAS.
hipoglucemia
(hiperglicemia rara). ● Alteración del estado
• Lactato elevado. ● Antecedente de ERC..
mental más notoria y más
Cr aumentada… ClCr
frecuente.
• El HCO3- no suele por fórmula ↓… GAP ↑.
descender de los 18 • No responde (o responde
mEq/Lt. (GAP ↑). poco) a cristaloides.
 CETOSIS DE AYUNO y ACIDOSIS INSUFICIENCIA RENAL ESTADO HIPEROSMOLAR
CETOSIS ALCOHÓLICA LÁCTICA EN DBT HIPERGLICEMICO

ALGUNOS
• HIPERGLICEMIA mucho más SEVERA!
Mucho más notoria que en la CAD…
DATOS…
Generalmente > 600, pudiendo llegar hasta 1000 mg/dl.
● Incidencia menor que
la CAD.
• DESHIDRATACION mucho más SEVERA!
También mucho más notoria que en la CAD, suelen requerir reposiciones de fluidos ● Pacientes DBT conocidos
cercanas a 10 Lts.
con muy mal control
glicemico.
• HIPEROSMOLARIDAD.
Usualmente > 330 mOsm. ● Evolución en
DIAS a SEMANAS.

• AUSENCIA DE CETOSIS SIGNIFICATIVA. ● Alteración del estado

mental más notoria y más
frecuente.
• AUSENCIA DE ACIDOSIS METABOLICA SEVERA.
Puede encontrarse incluso pH normal, y el GAP no suele estar notoriamente elevado.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la CAD se basa en 4 medidas fundamentales y SIMULTÁNEAS!

MEDIDAS
GENERALES FLUIDOS

IONES INSULINA
 ACCESO
VENOSO

Es fundamental unMEDIDAS
buen acceso venoso para realizar una correcta fluidoterapia.
GENERALES
Se recomienda la realización de vía venosa central en: cardiópatas, insuficientes renales,
ancianos, shock y otras situaciones donde pudiera existir sobrecarga de volumen.
 MEDIDAS
GENERALES ACCESO VÍA
VENOSO ORAL

- En todo paciente con CAD, la vía oral se encuentra CONTRAINDICADA desde ingreso.

- En casos en que existan vómitos asociados incoercibles o sospecha de patología abdominal

de base, puede colocarse Sonda Naso-gástrica aspirativa (si es que no existen
contraindicaciones para la misma).

- También puede considerarse esta opción en pacientes con franco deterioro del nivel de
conciencia.
 MEDIDAS
GENERALES ACCESO VÍA SIGNOS
VENOSO ORAL VITALES

• Control horario de FC – FR – TA – T° - DIURESIS – SENSORIO… en todos los pacientes.

• SaO2 en pacientes deprimidos, con taquipnea, respiración de Kussmaull, etc.

• PVC horaria en aquellos con VVC.

 MEDIDAS
GENERALES ACCESO VÍA SIGNOS
DIURESIS
VENOSO ORAL VITALES

¿Por qué? …
Si el paciente tiene un nivel aceptable de sensorio y puede
1- Debe obtenerse una diuresis adecuada a los fluidos administrados,
realizar cuantificación voluntaria, privilegiar esta forma, y con un ritmo diurético aceptable al respecto de la situación que
intentar no sondar… condiciona la CAD.

Sin embargo, en pacientes en quienes la cuantificación 2- Un paciente que no orina no puede recibir reposiciones de potasio ni
resulte incierta, tengan sensorio deprimido o no colabores, de bicarbonato EV (si las necesitara).
debe colocarse una Sonda Vesical SIEMPRE !
3- Descartada la disfunción cardiaca, un paciente adecuadamente
expandido y con déficit hídrico restituido, que orina a un ritmo <50
ml/hora, puede tratarse de dos cosas:
a)- aún falta expansión con cristaloides EV…
b)- sepsis!!!
 MEDIDAS
GENERALES ACCESO VÍA SIGNOS
DIURESIS
VENOSO ORAL VITALES

ACCUCHECK

Además de los controles realizados por laboratorio central, se realizarán HGT:

• 1 hora posterior al inicio de la administración de insulina.

• 1 hora luego de cualquier cambio en la infusión.

• Los controles posteriores se realizan en simultáneo, cada vez que se obtiene una
determinación para laboratorio.
 LA HIDRATACIÓN ES LA PRIMERA Y FUNDAMENTAL MEDIDA A
ADOPTAR EN LA CAD.

La reposición hídrica para expandir el volumen y restaurar la perfusión renal

“TIENE PRIORIDAD por sobre la insulina”

La hidratación parenteral por si misma: La medida de reposición total en la CAD es de 3 a 6 Lt.

FLUIDOS
• Reduce la glicemia (independientemente de la
insulina y las hormonas contra-reguladoras). Los valores varían en relación al estado de hidratación
del paciente al ingreso, presencia o ausencia de shock,
• Mejora la sensibilidad a la insulina. requerimientos basales diarios.

Se describen 2 momentos en la fluidoterapia, en relación a la evolución del

paciente, que constan de distintos volúmenes y distintas composiciones.
 FLUIDOTERAPIA INICIAL
- Deshidratación.
- Inadecuada perfusión renal.
- Glicemia > 250 mg/dl.

SUERO FISIOLÓGICO

Hipotónico respecto del plasma.

• REPOSICIÓN:
Déficit promedio: 50-100 ml/kg.
Excepciones al uso de SF
(5-10% del peso del paciente)
1ra hora: 2000 ml.
4 hs siguientes: 500 ml/hora. - Cetoacidosis Euglucemica (debe iniciarse con Dx).
8 hs siguientes: 250 ml/hora. - Pueden usarse COLOIDES en el shock y la hipotensión
Total aprox. de 6 Lts/ 12 horas. (excepto si existe contraindicación).
- Con Osm > 330 (ojo con el EHH), usar hiposalino (salino al
• MANTENIMIENTO: Necesidades basales hídricas del paciente: 0,45%)
aprox 35 ml/ kg/ día + pérdidas insensibles + otras pérdidas
asociadas (vómitos, diarrea, etc.) - Puede usarse Ringer para extraplanes si hay hipercloremia.
 FLUIDOTERAPIA INICIAL FLUIDOTERAPIA POSTERIOR
- Deshidratación. - Normohidratación.
- Inadecuada perfusión renal. - Adecuada perfusión renal.
- Glicemia > 250 mg/dl. - Glicemia > 250 mg/dl.

SUERO FISIOLÓGICO
SUERO DEXTROSADO
Hipotónico respecto del plasma.
• REPOSICIÓN: - Se rota HP a Dx5%, ajustando la infusión de insulina
Déficit promedio: 50-100 ml/kg. para mantener glicemias entre 120 y 180 mg/dl.
(5-10% del peso del paciente)
1ra hora: 2000 ml.
4 hs siguientes: 500 ml/hora. - Se deja la misma cantidad que el cálculo de necesidad
8 hs siguientes: 250 ml/hora. basal hídrica del paciente + pérdidas insensibles.
Total aprox. de 6 Lts/ 12 horas.

• MANTENIMIENTO: Necesidades basales hídricas del paciente: - En caso de: persistencia de acidosis o glicemia < 120
aprox 35 ml/ kg/ día + pérdidas insensibles + otras pérdidas mg/dl en controles por HGT con buena velocidad de
asociadas (vómitos, diarrea, etc.) corrección del trastorno, puede dejarse Dx10%.
 ENDOVENOSA AL INICIO 🡪 ENDOVENOSA

Pacientes insulinorrequirientes 🡪 necesitan dosis

suprafisiológicas de insulina para suprimir los fenómenos
fisiopatológicos desencadenados.

En esta etapa SIEMPRE se utiliza INSULINA CORRIENTE!

Existen distintas modalidades para realizar infusión de insulina:
BOLO DE INSULINA: de 0,1 – 0,15 UI/ Kg. El bolo de insulina no presentaría beneficios al respecto de la terapia
+ que inicia con infusión continua.
INFUSIÓN CONTÍNUA: a 0,1 UI/ Kg/HORA.

INSULINA
INFUSIÓN CONTÍNUA (SIN realizar bolo): Varios estudios indican que el bolo de insulina es innecesario si el
a 0,14 - 0,15 UI/ Kg/ HORA. paciente realiza infusión de insulina a 0,14 UI/Kg/hora desde inicio.-

INFUSIÓN CONTÍNUA (SIN realizar bolo): No cubre requerimientos!

a 0,1 UI/ Kg/ HORA. Demora más en corregir el trastorno.
 ENDOVENOSA Y cómo se calcula?!!
INSULINA
Paciente de 60 Kg 🡪 Infusión a 0,14 UI/hr 🡪 60 x 0,14
= 8,4 UI de insulina/hora.

Como se hace la dilución?

Pedimos que realicen una dilución de 100 UI de Insulina
Corriente en 100 ml de Suero Fisiológico
De esta manera… En 1 ml hay 1 UI de insulina

Cómo hago la indicación?

INFUSIÓN CONTÍNUA (SIN realizar bolo):

Indicamos la BIC a la cantidad de unidades deseadas por hora
a 0,14 - 0,15 UI/ Kg/ HORA.
8,4 UI/ hora de insulina…
Si 1 ml es 1 UI 🡪 indico la BIC a pasar a 8,4 ml/hora.

Una vez alcanzada una glicemia < 250 mg/dl, se debe disminuir la infusión a:
0,01 – 0,05 UI/Kg/hora controlando que la glicemia no se eleve por encima de 250, en ese caso, aumentar la infusión.
 ENDOVENOSA
SUPERADA LA ACIDOSIS🡪 SUBCUTÁNEA
INSULINA
Es importante NO PRECIPITARSE!!
SUBCUTÁNEA
Por más que el paciente tenga CRITERIO de insulina
subcutánea, no significa que tenga INDICACIÓN…
¡¡Asegurarnos que el paciente esté en condición!!

LOS CRITERIOS PARA REALIZACIÓN DE INSULINA

SUBCUTANEA SON LOS CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE LA
CAD!

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Si el paciente los cumple, lo primero es….

Glicemia < 200 mg/dl + 2 o mas de los siguientes: PROBAR TOLERANCIA ORAL! (jugo de fruta, yogurt)

• Anión GAP < 12.

NOTA: a veces, aunque el paciente haya resuelto la CAD y tolere; si la CAD
• HCO3- sérico > 18 mEq. fue grave se recomienda continuar 24 hs de insulina corriente x BIC a dosis
• pH venoso > 7,30. mantenimiento (0,01- 0,05 UI/Kg/ hora) + HP con Dx 5%
 ENDOVENOSA
INSULINA
SI TOLERA VO
SUBCUTÁNEA
⚪ Indicar INSULINA NPH de administración SUBCUTÁNEA .

⚪ La dosis a realizar es la que el paciente venia administrándose

previamente.
SI NO TOLERA VO
⚪ Si no conocemos la dosis o en ptes no insulinizados:
🞆 Continuar infusión EV de insulina corriente por BIC.
🞆 Esperar al paciente. - Calcular la dosis total: 0,5 – 1 UI/kg/día.
🞆 Descartar patología abdominal.
- Dividir esa dosis en 3: 2/3 de esa dosis como pre-desayuno y 1/3
🞆 En algunos casos puede administrarse metoclopramida.
como pre-cena.
 ENDOVENOSA
INSULINA
SI TOLERA VO
SUBCUTÁNEA
⚪ Indicar INSULINA NPH de administración SUBCUTÁNEA .

⚪ La dosis a realizar es la que el paciente venia administrándose

previamente.
Una vez administrada la NPH:
⚪ Si no conocemos la dosis o en ptes no insulinizados:
• Mantener superpuesta la BIC de insulina corriente por 2
horas más (hasta que haga efecto la NPH). - Calcular la dosis total: 0,5 – 1 UI/kg/día.

•Y asegurarse que el paciente coma a las 2 horas de - Dividir esa dosis en 3: 2/3 de esa dosis como pre-desayuno y 1/3
administrada la NPH. como pre-cena.

LUEGO DE ESAS 2 HORAS 🡪 Suspende BIC… Dieta para diabéticos…

Con NPH pre-desayuno y pre-cena + HGT con correcciones con insulina corriente pre-desayuno y pre-cena.
En base a los HGT, reajustar la dosis de insulina NPH diariamente hasta control.
K PO HCO3

IONES
 5,5 🡪 NADA…. No está indicada la reposición de K+
IONES
K 3,5 a 5,5 🡪 REPONER…. Siempre que el K+ sea < 5,5 mEq/Lt, deben
indicarse 20 – 30 mEq/Lt de suero
(10-15 por frasco).

< 3,5 🡪 CORREGIR!!!! … La reposición enérgica de K+ es obligada cuando el

valor hallado es < 3, 3 !!
Se indica a 40 mEq/Lt de suero (20 x frasco)

OJO CON UN PAR DE MÁXIMAS…

Si el potasio es < 3,3

No puede iniciarse insulina… al menos hasta alcanzar un valor > a 3,5.
Es una de las únicas contraindicaciones de la infusión (la insulina empeora la hipokalemia).

Si voy a infundir potasio De requerir aportes mayores

Debo asegurarme: Debemos realizarse VVC.
1- que el paciente orine…. Puede pasarse a 80 mEq/Lt (40 x frasco)
2- que lo haga a un buen ritmo. o… puedo aumentar el HP (y asi el aporte)
o… indicar BIC de potasio.
 Su administración es controvertida, porque en si misma, la acidosis
metabólica presente en el cuadro de CAD corrige a medida que se infunde
IONES
PO insulina…

Recordar que si va a realizarse, el paciente requerirá MONITOREO

CARDIACO y VVC.

Su administración endovenosa SOLO ESTA INDICADA con

PO4- menor a 1 mg/dl…
(para algunos autores recién cuando es menor a 0,5 mg/dl).

Siempre asegurarse que: Dosis: (ver nota)

- No exista hipocalcemia previo al inicio del tto. 0,02 -0,03 mmol/ Kg/ hora.
(por 6 horas, o hasta alcanzar fósforo >1)
- Que el valor de PO es real… (repetir laboratorio para confirmar).

SIEMPRE CON MONITOREO CARDIACO!

CONTROL ANALÍTICO HORARIO!
SE DETIENE TRAN PRONTO SE ALCANCE UN PO4- IGUAL A 1 mg/dl.
 IONES La depleción de fosfato intracelular es una situación frecuente en la CAD, la
cual se ve agravada durante el tratamiento con insulina.

Si bien esta depleción SIEMPRE EXISTE aunque no sea analíticamente

evidente, no se toman medidas dado que los efectos celulares y químicos de
la hipofosfatemia se contrarrestarían por los efectos de la acidosis.

pH > 7,10 🡪 NO administrar bicarbonato bajo ningún concepto.

pH < a 7,00 – 7,10 🡪 REPONER.
Si bien no existen trabajos que demuestren la disminución de la morbimortalidad en
pacientes con acidosis severa que recibieron bicarbonato frente a los que no lo recibieron, la mayoría de las
bibliografías es coincidente en que la indicación de bicarbonato EV debe contemplarse con pH de 7,10…
- Esta es casi obligada con pH de 7,00…
- O bien cuando esta entre 7,00 – 7,10 pero existe inestabilidad hemodinámica.
 COMPLICACIONES TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE
IONES HCO3- EV
1- Elevación de la pCO2 🡪 No existe estimulo ácido que genere
hiperventilación.
2- Podría enlentecer la mejoría de la cetosis.
3- Posible alcalosis metabólica post-tratamiento.
4- Sobrecarga de volumen.

Si requiere HCO3-, requiere monitoreo… La infusión de bicarbonato se detiene

Si requiere monitoreo, necesita una vía central… SIEMPRE cuando el pH es = o >7,10 !!!
Si necesita bicarbonato, monitoreo y central; no necesitará UTI…?
Siempre con Vía Central
(si usamos una vía periférica y esta se infiltra puede necrosar
tejidos!!)

Nunca olviden revisar los criterios de ingreso a Cuidados Intensivos…

Que los efectores hospitalarios públicos no tengan cama o prioricen otros pacientes más críticos, no significa que las CAD
no suben a Terapia…
POR QUÉ PUEDE NO FUNCIONAR EL
TRATAMIENTO ???
HIDROELECTROLÍTICAS
HIPOGLICEMIA / HIPOKALEMIA
Estamos usando mucha dosis de insulina!!!... Bajar la infusión de insulina para obtener un ritmo de corrección más
lento (siempre que el EAB siga mejorando)… Si ello no es suficiente: rotar HP a Dx10%.
Agregar ClK+ en HP… Si el paciente requiere CARGAS, háganlas sin miedo siempre que tenga diuresis adecuada…
Evaluar la BIC de K+ en casos extremos.
ACIDOSIS HIPERCLOREMICA ASOCIADA
Nos damos cuenta porque el ΔΔ es <1…
A menos que exista repercusión hemodinámica u oligoanuria, corrige espontáneamente y no debe ser
tratada. Hay que reducir el volumen de hidratación con SF (se sugiere realizar nuevas expansiones o rotar
HP a Ringer).
HIPOCALCEMIA
Frecuente tras la administración de fosfato EV.
La mejor manera de tratarla es prevenirla, ante disminuciones del Ca++, cerrar la infusión de PO4- antes
de llegar a valores críticos. Una vez instalada, se trata con Gluconato de Ca++ EV.
VOLUMENDEPENDIENTES y OTRAS
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Fundamentalmente en ancianos y cardiópatas con mal manejo de fluidos o disfunción del VD.
Se puede prevenir con monitorización por catéter central y control de balance.
Una vez desarrollado el EAP, se trata según SV y PVC.
EDEMA CEREBRAL
Infrecuente, pero tiene una alta mortalidad una vez que se instala la alteración del sensorio… Solo el 10% se recupera
sin secuelas tras desarrollarlo.
No parecería (según los estudios) estar relacionado con la velocidad de reposición de fluidos ni a la velocidad de
descenso de la glicemia.
Puede prevenirse únicamente con fluidoterapia cuidadosa, respetando la composición de sueros de cada etapa.
TROMBOSIS VENOSA // TEP
Dado que la CAD se comporta como un estado de hipercoagulabilidad, se describe su desarrollo.
Debe realizarse profilaxis con heparina sódica en todo paciente que no presente contraindicación. Si bien debemos
tenerlas en cuenta, son complicaciones raras.
CRITERIOS DE UTI
Deshidratación extrema con hipotensión.

Shock séptico

Acidosis respiratoria o metabólica requiera administración de

HCO3-

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal

Trastornos del potasio con manifestaciones al ECG (arritmias

severas)

Alteraciones del estado mental

Tromboembolia
Si no les exploto el cerebro…

PREGUNTAS ????

GRACIAS…