Complicaciones

agudas de la DM

CASOS CLÍNICOS I

Tarazona Infanzon, Rosa Luisa

Tineo Simon, Silvia Sofia
Ramos, Heylin

Docente:
Linares Liendo, Aldo Ramiro
 ÍNDICE

CETOACIDOSIS
DIABÉTICA

ESTADO
HIPEROSMOLAR H.

HIPOGLICEMIA
CETOACIDOSIS DIABÉTICA DMT1
Hip
ergli
cem
ia

Acidosis
metabólica

Cetonemia

 Mortalidad: 1%
 Cetoacidosis
EUGLICEMICA
SGLT2
 FISIOPATOLOGÍA La glucosa no puede ser
captada por los tej.
periféricos
Factores precipitantes:

1. Infecciones
2. Omisión de la
adm.
3. Nueva aparición
(debut) 250mg/dL
4. Drogas

Deshidratación masiva
A metab. + anión GAP

AcylcoA
Estado de
 Acetoacético
 B- shock
B-oxidación hidroxibutírico
CETOÁCIDOS Acetona
AcetilcoA
Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome (HHS) Factores desencadenantes

CARACTERIZA
• Hiperglucemia severa en ausencia de cetosis significativa
• Hiperosmolalidad
• Deshidratación
Pacientes con DT1 y DT2  > frecuencia  pacientes
adultos y ancianos con DT2.
Patogenesis

 Reduce glucogenolisis.
 Reduce gluconeogénesis

 Mejora la disponibilidad,
almacenaje y oxidación de la
glucosa .
 Estimula GLUT-4 del citoplasma
a la membrana celular muscular.

 Disminuye la lipólisis y la
gluconeogénesis.
 Manifestaciones clinicas de la HHS

POLIDIPSIA POLIURIA ESTADO MENTAL ALTERADO

600
Convulsiones y coma

Osmolalidad excede los

320-330 mOsm / kg.

PERDIDA DE PESO

Letargo y confusion
Osmolalidad sérica excede los 310
mOsm / kg,
 Diagnostic criteria for HHS
•Glicemia basal.

•Ionograma.

•BUN y creatinina.

•Hemograma leucocitosis

•Uroanálisis.

•Gases arteriales.

•Electrocardiograma.

•Osmolaridad sérica.

•Cetonas séricas y urinarias

Osmolaridad plasmática = Na x 2 + glucosa /18

Copyright © 2006 Asociación Americana de Diabetes. Tomado de Diabetes Care Vol 29, Edición 12, 2006. Información actualizada de Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos con diabetes. Diabetes Care 2009;
32: 1335. Reproducido con permiso de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
© 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.
 ¡SOLICITAR!
TRATAMIENTO 1. Corrección de líquidos y electrolitos:
Hemograma / PCR
Electrolitos
Hidratar / Resucitar Urea / creatinina
Gasometría ¿venosa?
Glicemia
Paciente SIN SHOCK Paciente CON SHOCK
EKG
Ex. orina

Solución salina Cetonas

Primeras 1-2hrs. 2-3hrs. después (ClNa 0.9%) 1L
repetir conforme
 Fase de EXPANSIÓN Na corregido necesidad +
 ClNa 0.9% (15- ¿vasopresores?
20mL/kg/h)
 1-1.5L/h  Pcte 70kg Na <135mEq/dL Na >135mEq/dL
aprox.

 ClNa 0.9% (250-500mL/h)  ClNa 0.45% (250-500mL/h)

Na + 1.6 [(Glucosa – 100) / 100]

 P O T A S I O ¿Por qué reponer el K?

K <3.3mEq/L K <3.3 – 5.3 mEq/L K >5.3 mEq/L

 Adm. ClK 20-40 mEq/h a  Adm. 20-30 mEq/h a  No dar K PERO

cada litro de líquido de cada litro de líquido de monitorizar
reemplazo IV reemplazo IV. c/2hrs.
 NO adm. INSULINA  INICIAR INSULINA  INICIAR
INSULINA
2. I N S U L I N O T E R A P I A INSULINA REGULAR
• Controlar la glicemia c/hora .

 Bolo E.V 0,1 UI/kg  No disminuye  La velocidad

 Seguido dentro de los 5min por una: de infusión de insulina se debe
50-70mg/dL
infusión continua de 0,1UI/kg/h. DUPLICAR.
 O utilizar 0,14UI/kg/h  Si se omite  Si disminuye  Disminuir por
la dosis en bolo. 50% la velocidad de bomba de
infusión.
En CAD  200mg/dL
EHH  250-300mg/dL Dextrosa al 5% + disminuir la insulina. velocidad de infusión de 0,02 a 0,05 unidades /
 ¿Insulina E.V o S.C? Insulina LISPRO  Análogos de la insulina
S.C de acción rápida
 Cuando se dispone de
personal adecuado para
monitorear
cuidadosamente al
paciente y controlar la
glucosa en sangre cada
hora.

COVID-19  Leve – Moderado

 Protocolo Montefiori DKA
 Protocolo Mount Sinai
 Protocolo de diabetes UK

¿Bicarbonato? Corregir la acidosis metabólica

EA:


- Controversial - Hipernatremia
Hipokalemia
pH <6,9
 100 mEq de bicarbonato en 400 Hipocalcemia
ml de agua destilada por 2hrs.
 VIGILANCIA

General

Glucosa sérica Evalúa cada hora

Electrolitos séricos

Nitrógeno ureico en sangre (BUN)

Evalúa 2 -4 hrs
Creatinina • Evaluar la respuesta al
tratamiento
Ph venoso (para CAD) • Evita el dolor
• Posibles complicaciones
Osmolalidad plasmática Posm efectiva = [2 x asociadas con las punciones
Na (mEq / L)] + arteriales repetidas. 
[glucosa (mg / dL) ÷
18]

Vigilar gasto urinario, volemia, estado neurológico y

signos vitales cada 2 horas.
 Criterios de resolución

• CAD  normalización de la brecha aniónica

sérica < 12 mEq / L y, cuando están disponibles,
los niveles de beta-hidroxibutirato en sangre.
• HHS  están mentalmente alerta y la
osmolalidad plasmática efectiva ha caído < 315
mOsmol / kg.
• El paciente puede comer

Conversión a insulina subcutánea

CA HHS
D
• Paciente puede comer   inicia insulina Infusión de insulina IV reducirse e iniciarse un programa
subcutánea de dosis múltiples ( bolo basal ) de insulina subcutánea de dosis múltiples (bolo basal)
• Paciente NO puede comer  continuar con la *glucosa sérica < 250 a 300 mg / dL (13,9 a 16,7 mmol /
infusión de insulina intravenosa.  L).
 Para evitar cetoacidosis de rebote o la hiperglucemia
Momento más conveniente  transición a la insulina subcutánea  ANTES DE LAS COMIDAS

INTERRUPCIÓN ABRUPTA
Insulina intravenosa vida media corta
< 10 minutos HIPERGLUCEMIA DE REBOTE
CETOGÉNESIS
ACIDOSIS METABÓLICA RECURRENTE

Al menos 2 horas antes • NPH

• Glarginer
Suspender la infusión insulina intravenosa • Detemir Análogos
insulina
 Administrar insulina basal subcutánea • Degludec

PACIENTES CON DIABETES CONOCIDA

Pacientes NO han recibido insulina

Administrar insulina en la dosis que Puede iniciar una dosis diaria total de INSULINA DE 0,5 A
estaban recibiendo ANTES DEL INICIO DE 0,8 U / KG
LA CAD . Administrando 50% dosis total como insulina basal 1 -2
veces x día y el otro 50% en partes iguales antes de las
comidas en dosis de insulina acción rápida
siempre que controle la glucosa de
manera adecuada
DT1 de nueva aparición con CAD
 Prevención de la cetoacidosis diabética y HHS
BRINDAR EDUCACIÓN basada en las
necesidades individuales del paciente antes • Revisión de las causas
del alta. • Signos y síntomas de cetoacidosis diabética inminente,

RECONOCER SIGNOS Y SINTOMAS

MEDICAMENTOS
• Tener mucha sed y
• Informar a los familiares
beber mucho. como usarlos
• Orinar mucho, • Acceso a sus
incluso por la medicamentos
• Insulina exactamente
noche. como se le indique
• Náuseas o vómitos
• Dolor de vientre Buena alImentacion
• Sentirse cansado o
tener problemas
para pensar con
claridad. Monitorear glucosa
• Tener aliento que
huele dulce o Medir su nivel de azúcar en sangre con
frecuencia  asegurarse de que no sea
afrutado demasiado alto o demasiado bajo
• Pérdida de peso
 Complicaciones

RECOMENDACIONES ACTUALES
Edema cerebral
+ GRAVE
CAD / HHS
• Niños pequeños y adolescentes  CAD como
manifestación inicial de diabetes tipo 1 de nueva Reemplazo gradual de los déficits de sodio y agua en
aparición pacientes hiperosmolares.
• Se ha descrito en adultos jóvenes hasta los 28 Mantener la concentración de glucosa en sangre no
por debajo de 13,9 mmol / L (250-300 mg / dl) 
años.
durante varias horas durante el curso del tratamiento
RECONOCIMIENTO TEMPRANO
Deterioro neurológico TRATAMIENTO

• Nuevo inicio o un dolor de cabeza que

se intensifica, disminución del nivel de NIÑOS  beneficio de la administración
conciencia
• Vómitos recurrentes rápida de MANITOL (0,25 a 1 g / kg) y
• Incontinencia quizás de SOLUCIÓN SALINA
• Irritabilidad
• Respiraciones anormales
HIPERTÓNICA (3%) (5 a 10 ml / kg
• Aumento retardado del sodio sérico con durante 30 min) 
el tratamiento evidencia de disfunción Dosis de 0.5-1 g / kg durante 20 minutos
de los pares craneales
Infarto miocardio agudo

Edema pulmonar

Rabdomiólisis

¿STROKE?
 NOV
2020

HIPOGLI
CEMIA
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 Hipoglicem
ia
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) han
definido la hipoglucemia en pacientes con
diabetes como todos los episodios de una
concentración de glucosa plasmática
anormalmente baja (con o sin síntomas) que
exponen al individuo a daños.

Valor de alerta Hipoglucemia bioquímica clínicamente importante

Un nivel de glucosa de alerta de ≤70 mg / dl. Nivel de glucosa de <54 mg / dl

 FACTORES DE RIESGO

My tasks for today:

Exceso absoluto o relativo Insulina Ingesta de alcohol

Insulina: dosis, momento y tipo Ejercicio

Edad avanzada Horario errático de las comidas,

incluidas las comidas omitidas y el
bajo contenido de carbohidratos de
Historia de hipoglucemia grave reciente las comidas

COMPLICACIO En los adultos mayores, la hipoglucemia grave se ha

asociado con un mayor riesgo de demencia
NES
 CLINICA
NEUROGÉNIC NEUROGLUCO
OS PÉNICOS
Incluyen mareos, debilidad,
Síntomas neurogénicos
somnolencia, delirio,
incluyen temblor,
confusión y, a
palpitaciones y ansiedad /
concentraciones plasmáticas
excitación y sudoración,
más bajas de glucosa,
hambre y parestesias.
convulsiones y coma

-Baja concentración de glucosa en sangre

Tríada de whipple -Síntomas de hipoglucemia
-Mejoría de los síntomas una vez se normaliza la glucemia.
 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA
SINTOMÁTICA
SEVERA DOCUMENTADA
Evento que requiere la asistencia de otra Evento en que los síntomas típicos de
persona para administrar la hipoglucemia se acompañan
carbohidratos, glucagón u otras de una glucemia ≤ 70 mg/dl.
acciones correctivas

PROBABLE
HIPOGLUCEMIA PSEUDOHIPOG
HIPOGLUCEMIA
ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA LUCEMIA
Evento no acompañado de síntomas Evento en que los síntomas típicos de Evento en el que la persona con diabetes
típicos de hipoglucemia no se acompañan de una determinación reporta síntomas
hipoglucemia pero con una glucemia ≤ de glucemia pero que fue típicos de hipoglucemia con una
70 mg/dl probablemente causado por una concentración de glucemia >70 mg/dl
glucosa ≤ 70 mg/dl.
 ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA
HIPOGLUCEMIA

Evaluar los factores de riesgo y Se debe preguntar sobre:

adaptar los regímenes de Episodios de síntomas compatibles con hipoglucemia.
Enfoque tratamiento para reducir el Episodios que requieren la asistencia de otra persona.
riesgo
general
para
 Se debe enseñar a los pacientes a ajustar sus medicamentos, planes de
reducir el Educación alimentación y ejercicio según los patrones de glucosa.
riesgo de del paciente
 Enseñar a los asociados cercanos, como un cónyuge o pareja, a reconocer la
Hipoglice hipoglucemia grave y a tratarla

mia  
Los niveles objetivo de A1C en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 deben
Objetivos adaptarse al individuo, equilibrando la reducción de las complicaciones
glucémicos microvasculares con el riesgo de hipoglucemia
 TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la  Los pacientes con hipoglucemia sintomática deben ingerir de 15 a 20
hipoglucemia es elevar la concentración gramos de carbohidratos de acción rápida, que suele ser suficiente para
elevar la glucosa en sangre a un rango seguro sin inducir hiperglucemia
de glucosa plasmática a la normalidad
proporcionando carbohidratos dietéticos  Se debe realizar control de la glucemia después de 15 minutos. Si la
o parenterales glucosa permanece ≤70 mg / dl, puede ser necesario repetir el
tratamiento. 
 TRATAMIENTO
1. Para el manejo de la hipoglucemia se debe seguir los siguientes pasos:
 En hipoglucemia sintomática, si la persona está consciente y puede deglutir:
 Administrar 15-20 gramos de un azúcar de absorción rápida o carbohidrato simple. Puede ser un vaso de agua con una
cucharada sopera de azúcar, media taza (120 ml) de gaseosa regular, media taza (120ml) de un jugo de frutas con azúcar, una taza
(240ml) de leche o una cucharada de miel
 Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. Si continua en hipoglucemia repetir el tratamiento.
Si con tratamiento la hipoglucemia cede, la persona debe ser monitorizado en su glucemia cada hora hasta que se estabilice y
ponerse en contacto con médico tratante para reevaluar tratamiento.

 Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra desorientada, se le debe administrar un bolo intravenoso de 25 gramos
de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%) y remitirse a un centro de urgencias para monitoreo; si esto no esta disponible, debe
colocarse gel de glucosa o miel o mermelada en el surco gingivolabial. El tiempo de permanencia en la emergencia es de 24
horas mínimo.

 La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia severa debe llevarnos a replantear las metas de control
glucémico y/o la revaluación del régimen terapéutico.
 REFERENCIAS
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https://www.uptodate.com/contents/hypoglycemia-in-adults-with-diabetes-mellitus?search=hypoglycemia&source=
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• GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO
2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN R.M. N° 719-2015/MINSA. [online] Disponible en:
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acute decompensated diabetes in adult patients [Internet]. Vol. 365, The BMJ. BMJ Publishing Group; 2019 [cited
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Hyperglycemic Hyperosmolar State. Med Clin North Am. 2017 May;101(3):587-606. doi:
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2021 Apr 16]; Available from: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/32/7/1335.full.pdf