Tromboembolia
Pulmonar
Internado Rotatorio Medicina Interna
MI BUENDIA
Tromboembolia
venosa
Trombosis venosa
Embolia pulmonar Muerte
profunda
Hipertension
Sindrome pulmonar
postrombotico tromboembolica
cronica
Fisiopatologia
1. Inflamacion y
activacion de plaquetas
Fisiopatologia Factor V de Leyden (origina
Resistencia al anticoagulante
endogeno
2. Estados
Protromboticos
• Sindrome de Anticuerpos
antifosfolipidos Proteina C reactiva (inactiva
factores de coagulacion V y VIII)
• Cancer
• Obesidad, HTA
• Tabaquismo
• Nefropatia Cronica Mutacion del gen protrombina
(incrementa la protrombina en
• Embarazo, ACOS plasma)
• Cirugia y traumatismos
Fisiopatologia
3. Embolización
• Cuando los trombos se desprenden de su sitio
de formación, se transforman en embolos
• Viajan a vena cava, auricula y ventriculo derecho
• Alojan en circulacion pulmonar, pueden alojarse
en circulacion arterial.
Fisiologia
Hay anomalias en el intercambio de gases
• Hipoxemia arterial
• Ineficiencia de la transferencia de oxigeno a traves de los pulmones
Esto aumenta el espacio muerto fisiologico
Otras
1. Mayor Resistencia vascular pulmonar
2. Deficiencia del intercambio gaseoso
3. Hiperventilacion alveolar
4. Mayor Resistencia de las vias respiratorias
5. Disminucion de la distensibilidad pulmonar
Hipertensión pulmonar, disfunción de
ventrículo derecho (VD) y microinfarto del VD
Isquemia de
Obstruccion Resistencia Comprime arteria
Aumenta coronaria
de la arteria vascular coronaria
presion derecha y
pulmonar pulmonar derecha
microinfarto
Disminuye Hay colapso
Disminuye
gasto circulatorio
PA
cardiaco y muerte
Clasificación
Tromboembolia pulmonar
Masiva Submasiva De Bajo riesgo
• 5-10% • 5-20% • 70-75%
• Trombosis • Disfuncion del • Pronostico
extensa aadecta ventriculo excelente
la mitad de los derecho
vasos del pulmon • Mayor deterioro
• Disnea, Sincope, al haber
hipotension y insuficiencia de
cyanosis camaras derechas
• Puede iniciar con y liberacion de
shock biomarcadores
cardiogenico cardiacos
Clasificación de
Trombosis venosa
profunda
Extremidad Extremidad Trombosis venosa
pelvica superior superficial
• 10 veces mas que • Desencadenada • Eritema
en extremidad por marcapasos, • Hipersensibilidad
superior desfibriladores al tacto
• Comienza en cardiacos y • “cordon
pantorrilla cateteres en vena palpable”
Avanza proximal central a
a venas poplitea, permanencia
femoral e iliaca
Diagnostico
TVP Masiva
La arteria pulmonar es apodada “gran simuladora” -Edema muslo
Sintomas inespecificos -Dolor a palpación
Puede acompañarse con insuficiencia cardiaca congestiva -Eritema
Disnea sin
TEP explicación Causas no
tromboticas TEP
-Fractura de
huesos largos
Calambre en la -Embolia de aire
pantorrilla que -Embolia Tumoral
TVP
persiste y es
intenso
Modalidades diagnósticas sin imagen
Sensibilidad: TVP
ELISA con dimero D
Dimero D >80% TEP >90%
plasmatica
Troponinas, peptido Biomarcadores
natiuretico cerebral Electrocardiograma Taquicardia sinusal
cardiacos elevados S1Q3T3
Diagnostico
ELERCTROCARDIOGRAMA
Modalidades de imagen no invasivas
Ecografia
Radiografia de
venosa/ TAC de Torax
Torax
Doppler
Resonancia
Gammagrafia
Magnetica Ecocardiografia
Pulmonar
Contrastada
Modalidades diagnósticas invasivas
Angiografia pulmonar
Se hace para Flebografia con
pacientes en quienes medio de
se planifica contraste
un metodo intervenci
onista como la
trombólisis dirigida
por cateter.
Diagnostico
Diagnostico
Primario
• Disolución del coagulo con
farmacos (trombolisis por
cateter)
Tratamiento
TVP Prevencion Secundaria
• Anticoagulantes
• Filtro en la vena cava inferior
• Medias compresivas
infrarrotulianas y graduadas
Tratamiento TEP
Estratificacion de riesgos
• Factores que aumentan riesgo de resultados clinicos
adversos como inestabilidd hemodinamica, disfuncion del
ventriculo derecho o ventriculomegalia derecha
Anticoagulantes
Tres estrategias principales de anticoagulantes
1. La opción clásica, pero cada vez menos frecuente de anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada
o fondaparinux "como paso" a warfarina.
2. tratamiento parenteral modificado después de cinco días a un anticoagulante oral nuevo, como dabigatránvo
edoxaban.
3. monoterapia anticoagulante oral con rivaroxabán o apixabán (ambos compuestos contra Xa) con una dosis
de impregnación por tres semanas o por una semana, respectivamente, seguida de la dosis de
mantenimiento sin anticoagulación parenteral.
Tratamiento TEP
Anticoagulantes parenterales heparinicos
1. Heparina no fraccionada
2. Heparina de bajo peso molescular
3. Fondaparinux
Tiempo meta de
• Tp
• Tpt
• INR
Tratamiento TEP
Warfarina
• Antagonista de la vitamina k
• Efecto 72hrs despues de inciarla
• Dosis inicial 5mg
• INR meta de 2-3
Anticoagulantes VO nuevos
• Dosis fijas
• Anticoagulacion eficaz en horas
• Rivaroxaban, apixaban…
Complicaciones
Hemorragia
Tx Sulfato de protamine, plasma fresco congelado o
vitamina k IV, factor VIIa
Trombocitopeni
a
Duracion de Anticoagulacion
3 meses en TVP por traumatismo, cirugia,
marcapasos
3-6 Meses en TVP o TEP inicial
Indefinido en px con Cancer, tromboembolia
venosa y syndrome anticuerpo antifosfolipidos
Filtro de vena cava inferior
Las dos indicaciones principales para colocar el filtro en vena
cava inferior son:
1. Hemorragia activa que impide el uso de anticoagulantes y
2. Trombosis venosa recurrente a pesar de la anticoagulacion
intensiva.
Otras indicaciones:
• Prevención de TEP en px no elegibles para fibrinoliticos
• Se puede complicar con trombosis de la cava
• Aumentan la frecuencia de TVP
Tratamiento de TEP
masiva
Mas hipotensión
• Reponer volume sanguineo con 500mL SSN
• Si es necesario agregar mas, con cautela
• Utilizar dopamine y dobutamine (inotropicos de primera
linea)
Fibrinolisis
Contraindicaciones
Disuelve gran parte del trombo
• Enfermedad
Impide liberacion continua de factores intracraneal
neurohumorales que exacerban la hipertension
pulmonar • Cirugia reciente
• Traumatismo
Logran lisis de gran parte del origen del trombo
Tratamiento dirigido por
cateter farmacomecanico
Combina la fragmentación del trombo con trombolíticos en
dosis pequeñas por medio de cateter
1. Maceracion por cateter
2. Embolizacion intencional del coagulo
Embolectomia Pulmonar
Tromboendarterectomia
Pulmonar
Apoyo y prevención
Apoyo Prevencion
• Grupos de • A dosis
apoyo para pequeñas
aconsejar por las • Considerar la
nuevas duracion de la
limitantes y profilaxis
consecuencias
de los
medicamentos
Muchas Gracias!
