Cardiopatía isquémica:

Síndrome coronario
crónico
Ivan Tous y Andrea Panza
 Contenido

01 Introducción
02 Px con sospecha de EC y síntomas estables de angina o disnea

03 Px con nuevo episodio de IC o disfunción del VI y sospecha de IC

04 Px con diagnóstico de larga duración de síndrome coronario crónico,

05 Px con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o microvascular

06 Sujetos asintomáticos en los que se detecta una enfermedad coronaria durante el

cribado
 1. Introducción

La enfermedad coronaria se
debe a la acumulación de placa
aterosclerótica obstructiva o no
obstructiva en las arterias
epicárdicas.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 02. Px con sospecha de EC y síntomas estables de
angina o disnea

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 Paso 1: Síntomas y signos

Canadian Coronary Society:

Angina inestable cumple al menos 1 de estos criterios:

● Angina en reposo durante más de 20 minutos.
● Angina de nueva aparición (<2 meses)
● Angina in crescendo.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Paso 2: comorbilidades y otras causas de los síntomas

● Antes de realizar pruebas diagnósticas, evaluar si el paciente se beneficiaría

de las mismas.
● Verificar estado general del paciente, comorbilidades y calidad de vida.
● Si la revascularización no es factible y no hay certeza de EC → prueba
funcional no invasiva previo al tto.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Paso 3: Pruebas básicas

Bioquímica sanguínea: ECG en reposo:

Hemograma, perfil tiroideo, glicemia, Alteraciones en trastornos de la
perfil lipídico, función renal, ácido repolarización (depresión ST), ondas q
úrico, troponina T o I de alta patológicas, bloqueo de rama o AV,
sensibilidad. fibrilación auricular.

ECO TT y RMC:
Información sobre la función y Rx torácica:
anatomía cardíaca. En presencia de signos y síntomas
FEVI en SCC suele ser normal. atípicos, sospecha de IC o sospecha
RMC se realiza cuando el ECO TT no de enfermedad pulmonar.
es concluyente.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Paso 4: Evaluar probabilidad pretest y clínica de la EC

● >15% → Realizar prueba diagnóstica

● ≤5% → No realizar prueba diagnóstica
● 5-15% → Revisar figura 3

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Foldyna, B., Udelson, J. E., Karády, J., Banerji, D., Lu, M. T., Mayrhofer, T., Bittner, D. O., Meyersohn, N. M., Emami, H., Genders, T. S. S., Fordyce, C. B., Ferencik, M., Douglas, P. S., & Hoffmann, U. (2019).
Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond–Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. European
Heart Journal - Cardiovascular Imaging, 20(5), 574–581. https://doi.org/10.1093/ehjci/jey182
Paso 5: Selección de pruebas más apropiadas

Limitantes para TAC coronario:

● Arritmia
● Calcificación coronaria
extensa.
● Obesidad.
● Incapacidad de apnea.
● Alergia a contraste.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Paso 6: Evaluar el riesgo de eventos

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 Paso 6: Intervenciones en el estilo de vida

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Paso 6: Tratamiento farmacológico

Fármacos antiisquémicos

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 ● Los resultados apoyan la
combinación inicial de BB y
BCC.
● También indicó que la
adición de fármacos de
segunda línea combinados
con un BB o un BCC puede
ser beneficioso.

Belsey J, Savelieva I, Mugelli A, Camm AJ. Relative efficacy of antianginal drugs used as add-on therapy in patients with stable angina: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol.
2015;22:837–848.
 Prevención de eventos:

Antiagregantes plaquetarios: Anticoagulantes:

● ASA: 75-100 mg. ● Rivaroxaban: 2.5 mg 2 veces al
● iP2Y12: Prasugrel es más eficaz día.
pero se asocia a más
complicaciones hemorrágicas,
clopidogrel y ticagrelor tienen Inhibidores de bomba de protones:
eficacia y seguridad similar de ● Reducen riesgo de hemorragia
ASA. GI.
→ Doble antiagregación óptima por 6- ● Omeprazol y Esomeprazol
12 meses. reducen la respuesta al
clopidogrel.

Estatinas: IECA o ARA II:

● El LDL se debe reducir a < 70 Pacientes con SCC y HTA, FEVI del
mg/dl o 50% el valor basal. 40%, diabetes o ERC.
● Se pueden combinar con Si persisten los síntomas sustituirlo
ezetimiba o iPCSK9. por sacubitril valsartán.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
La combinación de rivaroxabán + ASA
comparado con ASA solo o rivaroxabán
solo demostró una reducción de
eventos isquémicos a expensas de
aumento de hemorragia no mortal.

Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O,
Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS,
Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez-
Jaramillo P, O’Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Stork S,
Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-
Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM, Lewis BS,
Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E,
Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in
stable cardio- vascular disease. N Engl J Med. 2017;377:1319–1330.
Paso 6: Revascularización

Indicaciones para revascularización:

● Pacientes con alto riesgo anatómico
- estenosis de arteria coronaria
izquierda
- enfermedad de 3 o más vasos,
reducción de FEVI (<40%).
● Pacientes que no tienen control
adecuado de la sintomatología con
terapia médica óptima.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 03. Px con nuevo episodio de insuficiencia cardíaca o
con FEVI reducida.

HC: Ex físico:
síntomas indicativos de IC, FC, ritmo cardíaco, PA en supino, soplos,
antecedentes (patológicos y signos de congestión pulmonar o
farmacológicos). sistémica.

Pruebas de imagen:
ECG:
Pruebas de laboratorio: Ecocardiograma con Doppler,
extrasístole, signos de isquemia,
péptidos natriuréticos, radiografía de tórax,
ondas q, hipertrofia, bloqueo
función renal, electrolitos. coronariografía invasiva o
completo de rama.
TAC.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 Tratamiento:

Revascularización percutánea para la disfun

ción isquémica del ventrículo izquierdo | NEJ
M

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
REVIVED-BCIS2: STICH:
● pacientes con enfermedad coronaria grave ● Ensayo clínico del Tratamiento
susceptibles de ICP y viabilidad miocárdica Quirúrgico para la Insuficiencia Cardíaca
demostrable Isquémica.
● ICP + tto médico óptimo Vs tto médico óptimo ● Bypass de arterias coronarias Vs
solo. tratamiento médico.
● ICP: 37,2% presentaron hospitalización por IC ● 5 años: incidencia de muerte similar en
o muerte. ambos casos.
● OTM: 38%. ● 10 años: mayor supervivencia en
● Conclusión: la revascularización mediante ICP pacientes con CABG.
no redujo la incidencia de muerte entre los
pacientes con disfunción sistólica isquémica
grave del ventrículo izquierdo
 04. Px con diagnóstico de larga duración de síndrome coronario
crónico.
Px con síntomas estabilizados menos de 1 año Px estabilizados más de 1 año tras el
tras un SCA o px revascularizados recientemente diagnóstico inicial o la revascularización

● Estos pacientes tienen DAPT: “Prevención a largo plazo”

- ASA 75-100 mg
- Clopidogrel 75 mg. ● Se usa DAPT en caso de
● Mínimo dos consultas o cada 3 presentar riesgo alto o
meses de seguimiento durante el moderadamente alto de isquemia.
primer año. ● Evaluación anual incluso si está
● En px con disfunción sistólica del asintomático.
● Cada 2 años laboratorios.
VI se debe reevaluar la función a
las 8-12 semanas de la
intervención.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 05. Px con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o
microvascular
Angina microvascular

● Angina relacionada con el ejercicio,

evidencia de isquemia en pruebas no
invasivas, ausencia de estenosis o
estenosis leves o moderadas.
● Se sospecha por exclusión.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 Angina vasoespástica

● Sospechar en px con síntomas

anginosos en reposo que
mantienen tolerancia al
esfuerzo.
● Px jóvenes fumadores y menos
factores de riesgo CV.

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 06. Sujetos asintomáticos en los que se detecta una enfermedad
coronaria durante el cribado

● Usar sistemas de estimación del riesgo

como el SCORE.
● En px con historia familiar de EC prematura
→ cribado de hipercolesterolemia familiar.
● Determinación de calcio coronario, índice
tobillo-brazo y ultrasonidos carotídeos.
● NO está recomendado el uso sistemático
de biomarcadores ni pruebas de imagen.
● Sólo se considera la realización de pruebas
invasivas y no invasivas adicionales para
sujetos con alto riesgo de eventos
(recomendación IIb).

Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61.
Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
 REFERENCIAS

1. Guía ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020;73(6):495.e1-495.e61. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.032
2. Belsey J, Savelieva I, Mugelli A, Camm AJ. Relative efficacy of antianginal drugs used as add-on therapy in patients with stable angina: a systematic review
and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2015;22:837–848.
3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A,
Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez- Jaramillo P, O’Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl
G, Stork S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin
AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators. Rivaroxaban
with or without aspirin in stable cardio- vascular disease. N Engl J Med. 2017;377:1319–1330.
4. Perera, D., Clayton, T., O’Kane, P. D., Greenwood, J. P., Weerackody, R., Ryan, M., Morgan, H. P., Dodd, M., Evans, R., Canter, R., Arnold, S., Dixon, L. J.,
Edwards, R. J., de Silva, K., Spratt, J. C., Conway, D., Cotton, J., McEntegart, M., Chiribiri, A., … Petrie, M. C. (2022). Percutaneous Revascularization for
Ischemic Left Ventricular Dysfunction. New England Journal of Medicine, 387(15), 1351–1360. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206606
5. Foldyna, B., Udelson, J. E., Karády, J., Banerji, D., Lu, M. T., Mayrhofer, T., Bittner, D. O., Meyersohn, N. M., Emami, H., Genders, T. S. S., Fordyce, C. B.,
Ferencik, M., Douglas, P. S., & Hoffmann, U. (2019). Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating
Diamond–Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging,
20(5), 574–581. https://doi.org/10.1093/ehjci/jey182
GRACIAS