INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CIRUGÍA ONCOLÓGICA

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE
CÁNCER DE
COLON
Maria Flores Betancourt
Residente de Cirugía Oncológica
 Introducción

Consideraciones de resección

Pólipos malignos
Manejo quirúrgico
AGENDA Márgenes

Linfadenectomía

Cáncer localmente avanzado

Recurrencia
 El objetivo
• Resección completa del tumor
Cirugía único tratamiento • Principales pedículos vasculares
curativo • Cuenca de drenaje linfático
afectado.

INTRODUCCIÓN La resección en bloque

indicada
Enfermedad complicada
pueden
• Infiltración en un órgano o • Abordaje por etapas para la
estructura potencialmente resección
candidatos a resecable.

resección
Enfermedad metastásica
• Limitada potencialmente
resecable

Vogel JD, Eskicioglu C, Weiser MR, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer. Dis Colon
Rectum. 2017 Oct;60(10):999-1017. 
Prequirúrgico
Contra Enfermedad
Comorbilidades
metastásica
indicaciones irresecable
médicas
PÓLIPOS MALIGNOS
La mayoría CC  pólipos

Adenomas, • Polipectomia
displasia o Ca in
situ endoscópica

• Pueden requerír cirugía

Pólipos malignos
radical

Vogel JD,. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2022 Feb 1;65(2):148-177.
 Resección completa

Histología favorable.
• Lesiones grado 1 o 2
• Sin invasión linfovascular
• Margen de resección negativa
Polipectomía
Pólipos pediculados
• Cáncer dentro de 1 mm o 2 mm del margen de resección

No pediculados
• Cáncer en el margen de resección o profundidad de
invasión submucosa ≥1mm.

Shaukat A, Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020 Nov;159(5):1916-1934.e2.
 Resección incompleta

Histología desfavorable
• Grado 3 o 4
Resección • Invasión linfovascular
• Margen de resección positivo
• Profundidad de invasión >1mm

Focos de tumor

Shaukat A, Endoscopic Recognition and Management Strategies for Malignant Colorectal Polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020 Nov;159(5):1916-1934.e2.
Determinar características
asociadas con ausencia de LNM.

5 estudios

1213 pacientes
T1 bien diferenciado T1 sin invasión linfovascular, sin siembras tumorales. Bajo riesgo de metástasis. (1.9%).
Resección endoscópica puede ser adecuada.

Conclusion

• T1 bien diferenciado T1 sin

invasión linfovascular, sin
siembras tumorales. Bajo
riesgo de metástasis. (1.9%).
• Resección endoscópica
puede ser adecuada.
Objetivo

• revisar la asociación entre

hallazgos HP y GL

16 estudios

10181 pacientes

• 1307 GL +
Conclusión 

• Factores histopatológicos asociados con metástasis

ganglionares en el cáncer colorrectal T1 pueden
ayudar a la selección de pacientes para escisión
local o cirugía de escisión mayor.
PRINCIPIOS
QUIRÚRGICOS
COLECTOMIA
LINFADENECTOMIA
ABIERTA / LAPAROSCOPICA
 Resección del colon Linfadenectomía
puede ser curativa regional

Localizado
Ganglios sospechosos
Extensión de la fuera del campo
colectomía basado en • Biopsia o resección
localización del tumor • Si se dejan se considera R2

Chang GJ, Feig BW. Chapter 11. Cancer of the colon, rectum, and anus. In: The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, 4th ed, Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.261.
 Localización
Ciego o colon derecho
• Hemicolectomía derecha, ángulo hepático

Colon transverso
CÁNCER
• Colectomía transversal, extendida derecha o
izquierda.
LOCALIZADO
Ángulo esplénico
• Hemicolectomía izquierda, una colectomía
izquierda o derecha extendida

Chang GJ, Feig BW. Chapter 11. Cancer of the colon, rectum, and anus. In: The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, 4th ed, Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.261.
Colon izquierdo
• Hemicolectomía izquierda

Colon sigmoide
• Sigmoidectomia

Cáncer de colon sincrónico

• Colectomía total.

Chang GJ, Feig BW. Chapter 11. Cancer of the colon, rectum, and anus. In: The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, 4th ed, Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.261.
Localmente avanzado
• 10%invasión a órganos continuos
• Resección en bloque si hay adherencia o infiltración

La resección multivisceral se asocia con un mejor

control local y supervivencia general 
 Proximal y distal debe
• 5 a 7 cm de la tumor.
• Permitir resección adecuada de colon,
suministro vascular y linfático

Margen radial positivo es raro

MÁRGENES • 5.3%
• Peor pronostico
• Mayor riesgo de recurrencia
• Distancia 38%
• Local 6.3%

Amri R Association of Radial Margin Positivity With Colon Cancer. JAMA Surg. 2015 Sep;150(9):890-8. 
Nelson H, Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery, J Natl Cancer Inst. 2001;93(8):583. 
Valorar amplitud óptima en la resección
intestinal y linfadenectomía

914 pacientes

Cirugía con potencial curación, T2-T4 sin

metástasis a distancia.

Analisis del numero de GL

Ganglios Horizontales
Epicolicos/paracolicos
• NT  dentro del área del tumor
• N1A  localizados a 5 cm o menos del margen
distal
• N1O  5 cm o menos del margen proximal
• N2A*  mas de 5 cm pero no más de 10 cm del
margen distal
• N2O  mas de 5 cm menos de 10 cm del margenl
proximal

GL verticales
• Intermedios a lo largo de la arteria de alimentación
del tumor y principales en la raíz de la arteria 
Tipos de diseccion
• HV0  cualquier extensión horizontal
• H0V1 intermedios y epicólicos menos de 5 cm
distal y proximales H1V1 (NT + N1A + N1O + N2A
or N2O + intermedios).
• H2V1 (NT + N1A + N1O + N2A + N2O + int
intermedios).
• H0V2 (NT + N1A + N1O + intermedios +
principales).
• H1V2 (NT + N1A + N1O + N2A or N2O +
intermedios + principales)
• H2V2 (NT + N1A + N1O + N2A + N2O +
intermedios + principales).
Margen de 5 cm del tumor primario con
disección de ganglios intermedios son
adecuados y suficientes.
Retrospectivo

Determinar el efecto del RPM

• OS y DFS

Massachusetts General Hospital

• 2004-2011

984 pacientes
• 52 RPM

JAMA, 2015
Muerte (86.4% vs 32.4%; P < .001)

Recurrencia a distancia (37.5% vs 13.1%; P = .005)

Metástasis 80.8% con RMP, 24.4% sin (P < .001)

• Mets Hepáticas (relative risk, 3.1; 18.8% vs 6.0%; P = .04)
• Peritoneo (18.8% vs 2.6%; P < .001).

Margen radial
positivo es un factor
de pobre pronóstico
con fuerte predictor
de recurrencia y
mortalidad.
LINFADENECTOMÍA

Informacion pronostica
Guia manejo PO
 Resección tumor
LINFADENECTOMÍA

Más allá del vaso

de alimentación
Bloque con el mesenterio asociado al origen del vaso
primario y
primario sin ningún defecto en mesenterio.
cuenca central
asociado.

Llamado "ligadura
alta", "ligadura
GL arcadas
vascular central",
GL mesentéricos vasculares Borde mesentérico
"escisión
regionales (intermedios y (pericolónicos). D2.
mesocólica
centrales)
completa" o
"escisión D3"

Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup
trial INT-0089. J Clin Oncol. 2003 Aug 1;21(15):2912-9.
 Ganglios en el origen de los vasos deben ser
identificados por patología.

LINFADENECTOMÍA
Ganglios clínicamente positivos fuera del campo de la
resección deben ser biopsiados o removidos.

Ganglios positivos dejados indica una resección

incompleta (R2).

Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup
trial INT-0089. J Clin Oncol. 2003 Aug 1;21(15):2912-9.
 Mejorar la precisión de la
evaluación de los ganglios
D3 linfáticos y garantizar la
resección completa de
ganglios metastásicos

Asociadas a mal Metastasis

pronostico centrales
Reseccion confiere 1-8% T3 y
beneficio T4
ObjetivoColon izquierdo y sigmoides Colon derecho

• abordar las ventajas

• D2 arteria oncológicas
mesentérica dejusto
inferior ligada la • D2 arteria ileocólica ligada en el nivel de la
proximal al origenextendida
linfadenectomía de arteria cólica raíz del mesenterio a el borde inferior del
izquierda. (pared aórtica y plexo no duodeno; la pared de la vena mesentérica
revelados) superior no fue expuesta. Si cólica derecha
Multicéntrico, Aleatorizado
• D3 AMI disecada hasta la aorta y pared y/o cólica media fueron ligados en el borde
expuesta, en hemicolectomía izquierda del meseterio móvil sin exposición de vena
mesentérica superior.
100 extendida
pacientes
superior.
se expone vena mesentérica
• D3 exposición de la superficie anterior de la
VMS ligadura a altura de vena y arteria MS,
• D2 ligadas en el origen.
• D3
5% metástasis D3

Positividad

• 46% vs 26%

Conclusión

• La disección D3 es factible y puede asociarse con

mejor estatificación

Por lo que no
No hay
se ha
resultados
establecido
oncologicos
como estándar
OBJETIVO
• Determinar la relación entre número
de ganglios cosechados y sobrevida.

INT-0089

3411 pacientes
• 648 N0

Mediana de GL cosechados
• 11
En N1, 5 años de sobrevida.
En N2 en 5 años de sobrevida. Cuatro o más N+
23% de mejoría en >40 ganglios comparado
Aumento del 20% (from 51% to 71%) si > 35 ganglios
con 10 o menos.
N0
Supervivencia del 73% si ≤10
ganglios
Mejora a 87%, un 14% de
mejoría si >20 ganglios
El número de ganglios
disecados es una variable
pronóstico en los resultados.

Mejora la estadificación.
 Enfoque estándar?
MAPEO DE
GANGLIO
CENTINELA Reemplaza la linfadenectomía?
Objetivo
• Determinar la precisión de BGC

Meta-análisis
• 57 estudios

3934 pacientes Tasa

Identificación
en 90.7%
Sensibilidad de
69.6%

Con IH aumentó
80.2%

Falsos negativos
30.4%
 ≥4 GC 85,2% vs <4 GC versus 66,3 %
(p = 0,003)

Sobreestadificación media del 18,9%

CONCLUSION

• El procedimiento SN en el cáncer
colorrectal tiene una sensibilidad global
del 70%
Objetivo:
• Evaluar el rendimiento diagnostico de BGC

Revision 52 estudios
Tasa de
3767 pacientes detección
94%
• T3 o T4 62,1%
Sobreestadificacion 15%

Sensibilidad
76%
Objetivo
• Determinar si la cirugía laparoscópica es
oncológicamente segura

Meta-análisis
• Barcelona, Clinical Outcomes of Surgical
Therapy (COST), Colon Cancer Laparoscopic
or Open Resection (COLOR) y Conventional
vs Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients
With Colorectal Cancer (CLASICC).

1765 pacienres
• 796 lap
• 740 abierto
 OS 83.5% y 82.2% (P=0.56)

Ganglios LAP 11.8±7.4, abierto

12.2±7.8. (P=0.40).
DFS 75.3% and 75.8% (P=0.83)

Margen positive 2.1% en abierta y

1.3% LAP (P=.23).

Mortalidad 1.6% en abierta, 1.4%

LAP (P=63).
Cirugía
laparoscópica es
segura y ofrece
los mismo
resultados
oncológicos que
la cirugía
abierta.
 T4b clínico

10% tienen invasión órganos continuos o adherencias inflamator

CÁNCER
LOCALMENTE 34%-84% de adherencias son malignas
AVANZADO
Resección en bloque

Enfermedad ganglionar voluminosa

Objetivo
• Evaluar el manejo y resultado de resecciones
multiviscerales en pacientes con enfermedad
infiltrativa, cáncer de colon localmente
avanzado.

Estudio retrospectivo

121 pacientes
• pT4b (77) infiltración maligna
• pT2-T4a (44) adhesión inflamatoria
5 años de sobrevida 70.8%
60.8% en infiltración
86.9% iflamación
(p = 0.03)
 La resección en
bloque con
tejidos
involucrados en
cáncer
localmente
avanzado para
lograr R0
impacta en la
supervivencia
A 3 años sobrevida
R0, 81.6% general.
R1, 37.0%
 Oclusión
Colectomía con
linfadenectomía
Perforación Cirugía de Resección con
derivación
ENFERMEDAD urgencia Derivación o Stent
seguido de cirugía

COMPLICADA
Sangrado

Complicaciones Evaluar Manejo

 Localizar el
No éxito
• Compilación origen • Detener
rara pero • Angiografia o sangrado • Quirurgico
potencial letal colonoscopia
Sangrado • Control
• Reseccion
Método no
Reanimación
quirúrgico

Green BT, Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2395en un
 Asociada a peor supervivencia

Perforación
Tratamiento
Peritonitis localizada o
Estado general
generalizada

Opciones
Reseccion de tumor Resecciones en
Drenaje percutáneo
con anastomosis bloque

Daniels M, Merkel S, Agaimy A, Hohenberger W. Treatment of perforated colon carcinomas-outcomes of radical surgery. Int J Colorectal Dis. 2015 Nov;30(11):1505-13
Tratamiento en cáncer de colon perforado?

1995-2009

1258 pacientes

52 paciente con perforación

• Resección radical según guías
• Se comparó con los no perforados
Los paciente con cáncer de
colon perforado pueden ser
tratados con los mismos
principios oncológicos.
 Estado del
Ubicación
paciente

Obstrucciones

Descompresion Cirugia
endoscópica con inmediata
stent • Reseccion
• Derivacion
Objetivo
• Evaluar eficacia y seguridad del stent como puente contra cirugía
de emergencia.

7 estudios

382 pacientes
• 195 stent
• 187 cirugía de urgencia
 OR de 0.28
P=0.002

OR de 2.01
P=0.007
OR de 0.31
P=0.004

OR de 0.30
P=0.03
 OR de 0.74
P=0.47

Conclusion
OR de 0.62
• El Stent es seguro y P=0.57
efectivo como puente a la
cirugía subsecuente en
pacientes con obstrucción
OR de 0.88
P=0.76
 Colectomía en bloque
con linfadenectomía.
En una etapa.

Resección con
derivación

Obstrucción resecable

Derivación

Colectomía en bloque
con linfadenectomía
Stent
 Recurrencias locales y regionales aisladas ocurren
en 3% al 12%.
Las recurrencias locorregionales se clasifican en
cuatro categorías
• Anastomóticas
• Mesentéricas/ganglionares
ENFERMEDAD • Retroperitoneales
RECURRENTE • Peritoneales

Estadificación completa

• 30% de las recurrencias locorregional aislado se benefician de

la resección quirúrgica.

Harris GJ, Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma. Dis Colon Rectum. 2002;45(8):1029.
Sjövall A, Loco-regional recurrence from colon cancer: a population-based study. Ann Surg Oncol. 2007;14(2):432.
Objetivo:

Evaluar los resultados de la

resección en enfermedad
recurrente  SG

9 estudios

• 550 pacientes
• Recurrencia local
377 Pacientes, resección intento curativo.

78.1%

SURGERY 2016, VOLUME 160, ISSUE 1, P54-66.

SURGERY 2016, VOLUME 160, ISSUE 1, P54-66.
SURGERY 2016, VOLUME 160, ISSUE 1, P54-66.
La resección quirúrgica de una recurrencia es segura.

Anastomosis sitio más común de recurrencia

Impacta en la sobrevida global.

Se debe intentar llevar a cabo el R0.

 Pólipos
• Histología favorable, margen adecuado, se puede ofrecer resección endoscópica

Principios quirúrgicos
• Localización del tumor
• Margen de 5 cm
• Mínimo 12 ganglios para adecuada estadificación

CONCLUSIONES • Mayor cosecha de ganglios mayor sobrevida

• Escisión de mesocolon mejora la DFS

Enfermedad localmente avanzada

• Resección en bloque

Enfermedad complicada
• Si las condiciones lo permite cirugía oncológica

Recurrencia
• Valorar R0