Infecciones de vías urinarias

Definición: IVU.
• Existencia de microorganismos
patógenos en el tracto urinario con o sin
presencia de síntomas. Son clasificadas
de diversas formas: alta o baja, aguda o
crónica, no complicada o complicada,
sintomática o asintomática, nueva o
recurrente y comunitaria o nosocomial.

• Los particulares cambios morfológicos y

funcionales que se producen en el tracto
urinario de la gestante hacen que la
infección del tracto urinario (ITU) sea la
segunda patología médica más frecuente
del embarazo, por detrás de la anemia (1)
3 ENTIDADES DE MAYOR
REPERCUSIÓN.
IVU – EMBARAZO.
• Su frecuencia se sitúa entre el 5 y el 10%.
• Además, se relaciona con:
• Parto prematuro.
• Bajo peso.
• Infección.
• Mortalidad perinatal.
Fisiopatología.
• En la gestante se añaden unas modificaciones fisiológicas y anatómicas
que elevan el riesgo de ITU.
• La más importante es la dilatación pielocalicial, a la que contribuyen
factores mecánicos y hormonales, dando lugar al
hidrouréter/hidronefrosis.
• Esta ectasia ureterorrenal puede albergar hasta 200 ml de orina.
• La influencia hormonal, tanto de progesterona como de algunas
prostaglandinas, disminuye el tono y la contractilidad del uréter y favorece
el reflujo vesicoureteral.
• El vaciado vesical incompleto también facilita el reflujo y la migración
bacteriana ascendente.
• Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono e
indirectamente favorecen la adherencia de los gérmenes sobre el epitelio.
• Durante el embarazo la médula renal es
particularmente sensible a la infección. En ella el
ambiente hipertónico inhibe la migración
leucocitaria, la fagocitosis y la actividad del
complemento. Las alteraciones del sistema
inmunitario también parecen favorecer las ITU.
• Se ha demostrado que la producción de
interleucina (IL)-6 y la respuesta antigénica
específica para Escherichia coli es menor en
gestantes.
 Factores de riesgo.
• El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo.
• Del 24 al 38% de las mujeres que presentan BA en la gestación tienen
antecedentes de ITU sintomática.
• 2do: malas condiciones socioeconómicas: una incidencia 5 veces mayor de
BA durante la gestación.
• La drepanocitemia es un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta
fundamentalmente en la raza negra, pues duplica el riesgo de adquirir BA.
• Diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional favorece la frecuencia de
ITU y la aparición de formas más graves.
• Otras patologías predisponentes incluyen a
• Trasplantadas renales.
• Alteraciones en el tracto urinario.
• Pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena).
• Gestantes portadoras de reservorios ileales.
 Etiología.
• Predominan los bacilos gram- de la familia Enterobacteriaceae.
• E. coli 75-90% de las infecciones.
• Klebsiella spp., Proteus mirabilis (ambas suponen el 10-13% de los casos).
• Enterobacter spp. (3%).
• Citrobacter spp., Serratia spp. y Pseudomonas spp. (1-2%).
• Gram+ el más frecuentemente aislado es Streptococcus agalactiae, que es
el segundo en frecuencia en algunas poblaciones. Si se detecta ITU por
este estreptococo del grupo B en cualquier momento del embarazo, es
obligatoria la profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis
neonatal, independientemente de que la infección haya sido tratada
adecuadamente.
• Staphylococcus saprophyticus (< 1%). Enterococcus spp. se aísla
ocasionalmente y en relación con el empleo previo de antibióticos
(cefalosporinas).
 Cistitis aguda.
• La CA es una ITU que afecta a la pared vesical y cursa con
síndrome miccional, sin alteración del estado general.
• La CA del embarazo debe considerarse como una ITU primaria
independiente de las otras formas de ITU, puesto que, al
contrario que la PA, no depende de la existencia previa de BA .
• Su incidencia es del 1,3 - 1,5%, mucho más baja que la de la BA, y
se mantiene invariable a pesar del cribado y del tratamiento.
• En casi el 90% de los casos la ITU queda confinada a la vejiga, sin
que exista bacteriuria renal, por lo que las tasas de recurrencia
(15-17%) son menores que en la BA, pero lo suficientemente
elevadas como para justificar un seguimiento similar al propuesto
para la BA.
• En el 95% de los casos la infección es monobacteriana.
 Cuadro clínico.
• Suele presentarse en el
segundo trimestre.
• Se caracteriza por la
existencia de un
síndrome miccional.
 Diagnóstico. CA
• El diagnóstico se confirma
mediante el urocultivo positivo.
• Aunque puede ser negativo hasta
en el 50% de los casos.

TRATAMIENTO.
 Pielonefritis aguda.
• Es una ITU acompañada de manifestaciones clínicas que sugieren
afectación renal.
• Es frecuente en el embarazo, y ocupa el 1. primer lugar entre las
causas no obstétricas de hospitalización en la gestante.

• Debe considerarse una complicación seria, puesto que es la principal

causa de shock séptico y puede asociarse a trabajo de parto
pretérmino y a retraso del crecimiento intrauterino.
 Incidencia.
• Se sitúa entre el 1-2% pero varía según la población, dependiendo
fundamentalmente de la prevalencia de BA y de la existencia de
programas para su detección y tratamiento.
• Es más común en el segundo (45-50%) y tercer trimestre (40-45%) que en
el primero (10%).
• El riesgo de recurrencia durante la misma gestación es del 15%.
• Casi un tercio de las embarazadas que padecen PA tendrán infecciones
recurrentes y/o alteraciones renales estructurales en el futuro.
• En la PA recidivante o con complicaciones urológicas, las pacientes deben
ser reevaluadas en el posparto.
• El lado derecho está afectado en el 90% de los casos/puede ser bilateral
en un 25%. Pero se asocia con más frecuencia a nuliparidad y a menor
edad.
Etiología: PA.
• E. coli es responsable de alrededor del
80% de los casos.
• En las PA, E. coli pertenece al serotipo 0 y
las cepas presentan factores de
virulencia en mayor porcentaje que en la
BA.
• La expresión de citotoxinas que
favorecen la lesión tisular y de fimbrias
tipo 1, P y S que facilitan la adherencia al
tracto urinario es más frecuente entre E.
coli causante de PA que en las cepas de
BA.
• El ambiente favorecedor que se da en el
embarazo para la colonización bacteriana
del TU facilita la supervivencia de cepas
con escasa expresión de factores de
virulencia, lo que les permite eludir la
respuesta inmune responsable de la
piuria.
Cuadro clínico: PA.
• La clínica suele establecerse en horas, y es fundamental para el DX.
• Síndrome miccional + fiebre alta (39-40 °C) que cursa en picos (debido a la
liberación de toxinas y pirógenos), el malestar general y el dolor lumbar
intenso y constante, unilateral o bilateral (se debe recordar el predominio
del lado derecho), que se irradia siguiendo el trayecto ureteral hasta las
fosas ilíacas.
• Son frecuentes la sudoración y los escalofríos (que sugieren bacteriemia)
así como las náuseas, los vómitos y la consecuente deshidratación.
• La orina suele estar concentrada.
• La sospecha diagnóstica de la PA: clínica y se confirma por el urocultivo+.
• En el sedimento de orina suele detectarse piuria y cilindros leucocitarios.
Tratamiento.
Complicaciones.
CERVICOVAGINITIS
Definición
• Inflamación de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe a
infecciones por hongos (cándida), bacterias (vaginosis) y protozoario
por tricomonas vaginalis.
• Se caracteriza por uno o más de los siguientes:
• Aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo).
• Prurito.
• Ardor.
• Irritación.
• Disuria.
• Dispareunia.
• Fetidez o mal olor vaginal.

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
Flora vaginal normal
• Dentro de este ecosistema vaginal, algunos microorganismos producen
sustancias: ácido láctico y peróxido de hidrógeno que inhiben a los
microorganismos que no son parte de la flora normal.
• Además, otros compuestos antibacterianos, llamados bacteriocinas, tienen una
función similar y comprenden péptidos como la acidocina y la lactacina.
• El pH vaginal varía entre 4 y 4.5.
• Resultado de la producción de ácido láctico, ácidos grasos y otros ácidos
orgánicos por bacterias del género Lactobacillus.
 Factores de
riesgo

Vaginosis bacteriana Vaginitis por cándida Vaginitis por Vaginitis por Chlamidya
tricomona vaginalis trachomatis

Duchas vaginales Diabetes descontrolada Múltiples parejas Múltiples parejas sexuales

Cunnilingus receptivo Anticonceptivos orales sexuales Sin uso de preservativo
Reciente cambio de pareja Obesidad Sin uso de
sexual Empleo reciente de antimicrobianos preservativo
Tabaquismo Uso de corticoesteroides
Anticonceptivos hormonales Quimioterapia
Inmunocompromiso

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
 Diagnóstico:
Ante la detección de descarga vaginal o leucorrea anormal:
•Realizar HC detallada en historia sexual (documentando número de
parejas y uso de condón).
•Exploración ginecológica.
•Descartar que sea secundaria a uso o presencia de cuerpos
extraños(Tampones, condones retenidos).

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
 Vaginosis bacteriana Vaginitis por cándida Vaginitis por tricomona Vaginitis por Chlamidya
trachomatis
Criterios de Amsel (3 de las Presencia de: inflamación vulvar - Flujo anormal o - Asintomática o con ardor
siguientes): y vaginal, fisuras: leucorrea al orinar,
1. pH del flujo vaginal >4,5 amarillenta - Dolor en hipogastrio
2. presencia de una descarga - Secreción adherente a la abundante - Prurito y escozor vaginal
vaginal gris, homogénea y mucosa, blanquecino, con espumosa, gaseosa durante el coito
adherente. grumos (cottage cheese) - Fetidez - Leucorrea amarillenta
3. liberación de olor a - No fetidez - Disuria (cuando hay - Fetidez,
pescado al adicionar KOH al - Eritema o enrojecimiento infección uretral) - Ph mayor de 4.5
10% al flujo. importante - Dolor pélvico bajo
4. Presencia de células claves - Pruriginosa - Vulvitis,
en la observación al - Molestia al orinar. vaginitis(edema,
microscopio óptico eritema, cervicitis
Microscopia: micelios o esporas, - Cuello uterino en
cultivo de Saboureud. fresa o con puntilleo
rosado.

Ph >4.5, microscopia:
tricomonas y PMN,
cultivo de diamond.
Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
Vaginosis bacteriana
 Microscopia: micelios o esporas, cultivo de Saboureud
Vaginitis por cándida
Vaginitis por tricomonas VAGINALIS
Vaginitis por chlamydia t.
 vaginosis bacteriana

Primera línea Alternativo

1) Metronidazol de 400 o 1) Tinidazol 2 gr orales por dos días o 1 gr oral por 5 días
500 mg, vía oral dos veces 2) Clindamicina 300 mg oral por 7 días
al día por 5-7 días; 3) Clindamicina local vaginal 100 mg por 3 días
2) Metronidazol* 2g vía oral
en un sola dosis
Metronidazol local vaginal
por 5 días

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
 Candidiasis vaginal
Tópico Oral

1) Miconazol** 1) Fluconazol cápsulas 150 mg en una dosis

crema 2%, una única
aplicación (5 2) Itraconazol cápsulas 200 mg cada 12
gramos) en vulva horas por 1 día.
y vagina al día,
durante 7 días Contraindicados en el embarazo y lactancia*
2) Nistatina óvulos o
tabletas vaginales
de 100 000 U, una
aplicación vaginal
al día, durante 14
días

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
 Candidiasis vaginal recurrente
Inducción Mantenimiento

Ketoconazol* tabletas de Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al día por 6

200mg, media tableta al día meses
por 14 días
Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses
Miconazol crema 2%, 1
aplicación intravaginal diaria Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6
por 14 días meses

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
 Vaginitis por tricomonas (tricomona
vaginalis)
Primera línea Alternativo
1) Metronidazol oral 500 Tinidazole 2 gr en una dosis única
mg, dos veces al día por 7
días

2) Metronidazol oral 2 gr, en

dosis única (puede usarse
en embarazo)

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
 Vaginitis por chlamydia t.
Primera línea Alternativo

- Azitromicina 1 g oral - Eritromicina base 500mg cada 6 hrs por 7 días.

en una sola dosis.
- Levofloxacina 500mg VO una vez al día x 7 días.
- Doxiciclina 100mg VO
2 veces al día x 7 días. - Ofloxacina 300mg cada 12 hrs x 7 dias.

Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014