“Distopias Uterinas”
Distopias Uterinas
CASO CLINICO N°1
Paciente de 45 años acude a la consulta y refiere que ha sufrido pérdidas de orina
desde el primer parto (hace 7 años), que se han agravado durante los embarazos y
que en el último año incluso precisa absorbentes, sobre todo cuando tiene ataques
repetidos de tos.
• Antecedentes familiares: madre hipertensa, padre con diabetes tipo II, tratado con
antidiabéticos orales (NID).
• Antecedentes personales: es obesa y tosedora crónica. No sufre estreñimiento.
• Antecedentes obstétrico-ginecológicos: fórmula menstrual 5/28. Paridad: 2 Gesta 2
Para (vaginales). En el primer parto el recién nacido pesó 4.100 grs.
• Hábitos : fuma 10 cigarrillos al diario.
• Actividad: es auxiliar de limpieza.
1. ¿En qué diagnóstico Sospecha? Fundamente.
2. ¿Qué factores de riesgo presenta la usuaria?
3. ¿Qué Tratamiento sería posible en ella?
Distopia
(Griego Dys: malo – Topo: lugar):
Situación anómala o desplazamiento de un órgano.
Distopia
uterina
Distopia Uterina
-cambios de posición del útero sin que se produzca un descenso en
relación al diafragma pélvico
- son un factor etiológico del prolapso
Antedesviaciones Retrodesviaciones
Laterodesviaciones
Posición del útero
El útero normal está en anteverso-flexión en eje medio de pelvis
• El eje del cérvix forma con el
eje de la vagina un
abierto hacia delante de
ángulo
unos 90- ángulo
100°:
anteversión. de
• El eje del cuerpo uterino
forma con el eje de la vagina
un ángulo abierto hacia
delante de unos 100-120°:
ángulo de anteflexión.
Distopias Uterinas
Laterodesviaciones
Útero se palpa desviado a la d°/ izq. respecto
al eje central de la pelvis.
Pueden ser :
- Primitivas:
disminución de la longitud de los ligamentos
redondos
asimetría en el desarrollo de los cdtos de
Müller… queda uno menos
desarrollado que el otro
- Secundaria:
A Tumores, PIP, Retracciones cicatriciales o
Distopias Uterinas
Antedesviaciones
2 tipos:
1) Anteversion pura (cu-va) s/ anteflexion
«útero anteverso, pero no anteflexo”
Frecuente tras el parto, no patológica
2) Hiperanteflexion (Cuerpo-vag) :
el ángulo de anteflexion es marcadamente <100
- Congénita: asociada a hipoplasia uterina
- Adquirida: tras partos o infecciones que cursan con Parametritis
* Se asocian a dismenorrea y esterilidad
Distopias Uterinas
Las retroversiones y retroflexiones dan lugar a los “úteros
Retrodesviaciones caídos” (hacia atrás)
Grados:
I° grado:
inclinación ligera, con fondo uterino más o menos
vertical, no sobrepasando por detrás del promontorio.
II° grado:
el fondo uterino se encuentra dentro de la concavidad
sacra, pero a nivel superior del cuello.
III° grado:
el fondo del útero se coloca por debajo del cuello
uterino.
Distopias o Malposiciones Uterinas
Clínica
La mayoría son asintomáticas, pero puede asociarse a:
• Dolor: dismenorrea
algias intermenstruales)
• cuadros de congestión pélvica (II° y III°), dispareunia
• trastornos vesicales: dificultad micción/retención urinaria
• trastorno rectal
• incarceración uterina:
hacia el final del 1° trimestre de embarazo el útero queda bloqueado en la
pelvis (si no puede ser liberado, puede requerir cx urgente)
Distopias o Malposiciones Uterinas
Diagnóstico
• Especuloscopía:
Difícil visualización del labio anterior (*retrodesviaciones)
• Tacto: identifica el tipo de desviación (*retrodesviado ocupa el
Douglas)
• El histerometro se desvía según la orientación de la cavidad
uterina
• Exs. Complementarios: eco TV, HSG, Laparoscopia
Tratamiento
• Asintomática: No se trata
• Sintomática: se realiza ligamentopexia
*retrodesviaciones … pesarios o Cirugías
Soporte de órganos pelvianos??
piso pelviano + fascia
endopelviana
Red de fibras de
diafragma pélvico + membrana perineal tejido conectivo,
fibroelástico,
vasos, nervios y
linfáticos
• m. Elevador del ano y m.
isquicoccigeo
• Tiene forma de hamaca
Monocapa triangular de tejido
fibromuscular que cierra por abajo el
hiato urogenital
Teoría de la Hamaca
1994, De Lancey divide el soporte de la pelvis en 3 niveles :
Nivel I:
Compuesto por el complejo de ligamentos útero sacro cardinal y el anillo pericervical.
Daño: se asocia a prolapsos compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de
cúpula vaginal post histerectomía o enterocele.
Nivel II:
Compuesto por 1/3 medio vagina (específica% tabique rectovaginal y fascia pubocervical)
Daño: producirá prolapsos compartimento anterior (cistocele) o del compartimento
posterior (rectocele)
Nivel III:
Compuesto por el cuerpo del periné y las estructuras que lo conforman: Esfínter anal
externo, músculos superficiales del periné y la membrana perineal.
Daño: se manifiestan como desgarros perineales o cuerpos perineales deficientes.
Prolapso uterino o de
cúpula vaginal (post HTT)
Cistocele o
rectocele
Desgarros perineales o cuerpo perineales deficientes
Prolapso de órganos pélvicos
POP:
• descenso en la vagina del aparato genital femenino desde
su posición topográfica, que suelen arrastrar con ellos a los
órganos adyacentes (recto, vejiga y uretra)
• exteriorización de los órganos pélvicos por la vagina
POP
• Distintos tipos y grados (subclínicos o mínimos hasta eversión
total sobrepasando el introito vaginal)
• Pueden ser de:
- la pared anterior de la vagina (cistocele)
- la cúpula vaginal
- del útero (histerocele) o de
- su pared posterior (rectocele o enterocele)
POP
• afecta la calidad de vida (muy rara
vez morbilidad o mortalidad).
• 43-76% mujeres (3-6%
mas severos)
• Mas frecuente en
mujeres
posmenopáusicas tardías
• Los grados leves y moderados se
presentan en mujeres jóvenes,
especialmente multíparas
Por las molestias, pudor y baja autoestima las ocultan su
mujeres patología y consultan solo en estadios avanzados.
Fisiopatologia POP
Pelvis ósea + músculos del piso pelviano + fascia endopelviana
Complejo sistema de sostén ¿daña alguno de sus componentes?
• Se daña el perfecto equilibrio de las fuerzas
• Se pierde el orden
• Se posibilita el desarrollo de un prolapso
Daño sobre musculo elevador del ano
• Apertura del hiato urogenital
• Los órganos pelvianos quedan sostenidos solo por estructuras
fibroconectivas (fascias y ligamentos) que por la constante presión
ejercida desde el abdomen se estiran y rompen dando lugar a los
prolapsos
Formas Clínicas
Prolapso uterino: Descenso del útero en la vagina , 3 grados:
grado I: útero en vagina, pero el cuello sigue en su interior
grado II: Cuello uterino asoma por introito vaginal
grado III: El cuello y el resto del útero han descendido por
fuera de la
vagina
Formas Clínicas
Rectocele :
hernia del recto en la pared posterior de la vagina
Se puede dar solo o acompañando a un prolapso uterino
Enterocele: Similar al rectocele, pero a mas altura de la pared vaginal posterior . Se hernia
el fondo de saco de Douglas , puede contener (o no) asas intestinales o epiplón
Cistocele- Uretrocele
Descenso de la vejiga en la pared vaginal anterior , generalmente se acompaña de
uretrocele. También puede ir solo o acompañando a un prolapso uterino Prolapso
del muñón vaginal
Eversión completa de la vagina en una pacte histerectomizada
Clasificación, estadificación POP
En 1996 la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS) realizó
clasificación POP-Q.
• Expresa la relación del punto mas
declive de cada sector en
estadios.
• El punto de referencia es el himen
y se evalúa cada sector (anterior,
posterior y apical)
Clasificación, estadificación POP
En 1996 la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) realizó clasificación POP-Q.
Expresa la relación del punto mas declive de cada sector en estadios.
El punto de referencia es el himen y se evalúa cada sector (anterior, posterior y
apical)
0: no hay descenso.
I: el descenso sea 1 cm por sobre el
himen.
II: el descenso es +/- 1cm
deL himen.
III: cuando el descenso es +1 cm
por debajo del nivel del himen y la
protrusión no sea mayor a 2cm de
la longitud vaginal.
IV: eversión completa
Prolapso de órganos pélvicos
Factores de Riesgo POP
• Multiparidad (partos vaginales)
• Edad (Perimenopausia)
• Factores congénitos, alteraciones del colágeno, lesiones neurológicas, cirugías
pélvicas previas, obesidad, enfermedades respiratorias crónicas,
hipoestrogenismo y actividades laborales asociadas a valsalva importante
Embarazo y parto vaginal
Obesidad, estreñimiento crónico, tos crónica (EPOC),
Aumento crónico de la
Grandes tumores abdominales o pelvianos, esfuerzos
presión abdominal
(trabajo/ deporte)
Envejecimiento
Hipoestrogenemia
Neuropatias
Degenerativas, mielomeningocele, espina bífida
Iatrogenicas
Cirugías previas
Factores de Riesgo POP
Importante daño por:
• Embarazo con parto vaginal - estiramiento (neuromuscular y de fascia
endopelviana)
- Compresión mecánica ( nervios
pudendos)
• Por influencia hormonal se produce una
relajación de las estructuras musculo-
faciales que además deben soportar el
peso del útero gestante
• En el 3° trim. la presión sobre el sacro
daña las raíces nerviosas de L5 a S4
Avulsión
muscular
- Episiotomía rutinaria, uso de fórceps
Otros:
- El 2° periodo del parto activo y prolongado con masaje perineal
Sintomatología
POP
No existe una correlación exacta entre el estadio del prolapso y la
sintomatología.
En general, los prolapsos que no llegan al himen son
asintomáticos
Sensación de peso o cuerpo extraño vaginal
• Se acentúa con los esfuerzos o ante largos periodos sin reposo
• Bulto en la vulva que desaparece al acostarse y reaparece luego de un t”
de pie
Sintomatología
POP
Específicos de cada tipo de prolapso
• Anterior síntomas urinarios
urgencia o frecuencia miccional, y la IOE
En estados avanzados se acoda la uretra (micción dificultosa, lenta u
obstrucción)
• Pared posterior bulto + transtorno defecatorio
La materia fecal se acumula en el recto y este protruye hacia la
vagina….
Pujo, tenesmo, dolor, estreñimiento
• Apical :
Combinación de defecto de las 2 paredes , el grado extremo es la
eversión completa
Metodología Diagnostica POP
Anamnesis y examen físico
Paciente consulta o refiere sintomatología
Sospecha interrogatorio prolijo:
Pesquisar síntomas genitales, Urinarios, abdominales y rectales
Averiguar impacto sobre la calidad de vida
Hábitos sexuales y deseo de embarazo
Paciente sin sintomatología hallazgo en el examen físico
Metodología Diagnostica POP
Examen físico
Examen ginecológico – TV bimanual – maniobra de Valsalva
Inspección anal, Bien hecha!!
buscando la ausencia de los pliegues fisiológicos la paciente debería sostener el pujo
(sospechar daño del esfínter anal externo). por al menos 5 segundos para no
enmascarar el desarrollo del
El tacto rectal prolapso.
nos permitirá evaluar el tono muscular esfinteriano
y descartar la presencia de alguna masa rectal baja.
Ex. complementario
Ultrasonografía, puede ser de utilidad.
Prevención y tratamiento POP
Prevención
1) Correcta atención del embarazo y el parto, minimizando el
trauma obstétrico
2) Ejercicios de Kegel en embarazo y post parto
3) Tratamiento del estreñimiento, obesidad, epoc
4) Correcta técnica quirúrgica en cx pelvianas
Prevención y tratamiento POP
No todos se tratan (estadio I, Asintomáticos y
Tratamiento no progresivos)
Los sintomáticos pueden recibir:
Tto no quirúrgico:
- Pesarios
- Cambios conductuales (no levantar peso, intercalar periodos de reposo
durante el día)
- Administración vaginal estrogénica
- Ejercicios de Kegel
Prevención y tratamiento POP
Pesarios
Anillos de goma que se introducen plegados en la vagina , donde se extienden y sujetan
las estructuras superiores
Inconvenientes :
pueden producir hemorragia, infecciones y molestias
se deben lavar y cambiar periodicamente
Prevención y tratamiento POP
Tratamiento
Quirúrgico:
Cirugía de reconstrucción pelviana para:
• aliviar síntomas
• restaurar anatomía
• mantener o restaurar funciones sexuales y viscerales (urinario y rectal)
Tipo de Cirugía depende de :
1. Edad pacte
2. Tipo y estadio del prolapso
3. coexistencia de patologías intraabdominales (miomas) o funcionales
asociadas (incontinencia urinaria o anal)
4. necesidad de preservar una vagina apta para el coito
Prevención y tratamiento POP
Tratamiento
Quirúrgico:
- Mallas (hamaca, aguja por los agujeros obturadores, malla
queda suspendida entre ambos arcos tendinosos fascia pelvis)
- Suspensión sacroespinosa (recurrencia)
- Suspensión a los ligamentos uterosacros alto por vía vaginal
- Colpocleisis de Le Fort
- Colpectomia ( en edad avanzada/ sin actividad sexual)
INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia Urinaria
Definición
• Es una condición en la que, en forma involuntaria, se escapa orina de la
vejiga.
• Tb se define como “cualquier pérdida de orina involuntaria ya sea que
se presente por algún esfuerzo, por urgencia, o mixta”
Incontinencia Urinaria
Continencia
depende en gran parte de estructuras musculares del piso pélvico
Pueden existir disfunciones coincidentes:
- Prolapsos
- incontinencia anal
- disfunción sexual y/o
- dolor pélvico
Incontinencia Urinaria
Prevalencia
Se presenta en todas las edades, pero aumenta desde la
perimenopausia < 50 años afecta +- 25 %
luego de los 60 años alcanza un 33 %)
muy elevada sin embargo solo el 20% consulta, el restante toma
medidas Paliativas «cambio de hábitos»
• Uso protectores
• Orinar con mas frecuencia
• Restringen la ingestión de líquidos
Incontinencia Urinaria
Etiología y factores de riesgo
• Causas multifactoriales
• Sexo (por cada hombre hay 2- 3 mujeres)
• La Edad , numero de partos, obesidad tabaquismo son factores de
riesgo
Incontinencia Urinaria
Tratamiento
• Para justificarlo requiere cierta gravedad , definida por la frecuencia y
el volumen de la(s) pérdida(s)
• Consulta tardía… agrava el problema
Deprimida y avergonzadas por su
apariencia y mal olor
- Restringen vida social y salidas
desde su casa… obviamente
también su vida sexual
Tipos de Incontinencia Urinaria
1) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. (IUE)
• La de > prevalencia en mujer
• Es la pérdida de orina involuntaria ante actividad que ↑ p° abdominal
(toser, estornudar, saltar)
• Por alteración en sostén uretral /deficiencia uretral intrínseca
2) Incontinencia Urinaria de Urgencia. (IUU)
• Pérdida de orina involuntariaacompañada o
inmediatamente precedida por urgencia miccional, en gral.
frecuencia, nicturia,
acompañada
enuresis. de
• ↑ incidencia menopausia (la + frecuente a 70 a´).
• Por contracciones involuntarias del detrusor en la fase de llenado
Tipos de Incontinencia Urinaria
3) Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
mezcla de las 2 anteriores:
escape involuntario de orina asociado con urgencia, pero también con
esfuerzo: tos, risa, estornudo, etc.
4) Incontinencia Urinaria por Rebosamiento (IUR)
• manifestada por goteo intermitente: retención de orina en vejiga y
evacuación dificultosa.
• Por ↓ contractilidad del detrusor/ ↑ resistencia uretral.
• Asociada a DM, neuropatias, prolapsos, traumas obstétricos y secuelas
tto ca ginecológicos
Diagnóstico Incontinencia Urinaria
Anamnesis + examen físico Dg certero
- Detectar síntomas
- Objetivar la incontinencia
- Determinar tipo de incontinencia
- Evaluar gravedad del problema
Importante:
• Ant. Obstétricos: n° partos vaginales, pesos de los RN, Tipo de parto
• Ant. Quirúrgicos: cx ginecológicas, neurológicas, urológicas
• Ant. Clínicos: DM, trast. neurológicos, psiquiátricos, cardiológicos, renales, etc
• Hábitos: ↑ ingesta de líquidos, ↑ ingesta de cafeína
• Medicamentos
Diagnóstico Incontinencia Urinaria
Anamnesis uroginecologica:
• Edad aparición , tiempo y evolución de los síntomas
• Síntomas específicos (vergüenza…. Indagar)
Rlx c/ esfuerzos: toser, reir, saltar o durante el coito
urgencia miccional: deseo imperioso, pero llegan a t´al baño
urgencia con incontinencia: no llegan a t´
poliaquiuria (↑frecuencia sin ↑ ingesta liquida), nocturia,
enuresis nocturna
Diagnóstico Incontinencia Urinaria
Examen físico
Ex. General:
Obesidad, edema, alteraciones neurológicas, desorientación e impedimentos de movilidad
Ex. Abdominal:
Tumores pélvicos o alteraciones pared abdominal ( diástasis de los rectos, hernias)
Exs. Complementarios: urocultivo, medición orina residual, est. urodinámico,cistometría,
Ex. Pélvico uroginecologico : Evaluar descensos de la pared vaginal ant., post. o ambas
- Pacte en posición ginecológica
-Deprimir sucesivamente las paredes
No evidencia
vaginales, anterior y posterior (c/valva prolapso Reevaluar de pie
del especulo)
- Solicitar que puje
Prueba de esfuerzo
- Pacte en posición ginecológica o de pie Positiva:
- Con deseos normales de orinar salida de chorro de orina por el
- Se invita a toser meato uretral externo
simultáneamente con la tos
Diagnóstico Incontinencia Urinaria
Examen físico
Ex. General:
Obesidad, edema, alteraciones neurológicas, desorientación e impedimentos de movilidad
Ex. Abdominal:
Tumores pélvicos o alteraciones pared abdominal ( diástasis de los rectos, hernias)
Exs. Complementarios: urocultivo, medición orina residual, est. urodinámico,cistometría,
Ex. Pélvico uroginecologico : Evaluar descensos de la pared vaginal ant., post. o ambas
Incontinencia Urinaria
Tratamiento
Conservador:
- Ejercicios de Kegel Menor morbilidad
Tasa de curación <50%
Menos invasivos
- Electro estimulación
Mas baratos
- Estrogenoterapia
↓ episodios de IOE , reforzando los músculos elevadores
del ano y la musculatura peri uretral
- Mejorías del 70-80% (3 meses tto intensivo)
- Tasa de abandono alta
Quirúrgico: es el mas exitoso
- Colposuspensión de Burch, TVT, TOT
- IOE moderada o grave
- IOE asociada a prolapso
- Falla del tratamiento conservador
Rol de la matrona
Es el profesional más adecuado para participar y liderar
programas de atención a la mujer promoviendo cambios
saludables y previniendo el riesgo de prolapso
Promoción y prevención
Diagnostico
FIN
