REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES EN
EL PACIENTE
CRÍTICO
Fabian Ortiz Leiton
Residente ORL
Rotación UCINeuro Noviembre 2022
CONTENIDO
Introducción
Fisiopatología
Respuesta metabólica
Valoración nutricional
Perlas de nutrición
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ENFERMEDAD CRÍTICA
Es una situación patológica grave, que implica un riesgo vital y
que afecta los distintos órganos del cuerpo.
Situación de estrés oxidativo
Nutrición es clave
Aumento de los requerimientos nutricionales
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Incapacidad
Disregulación
de satisfacer
de procesos
MALNUTRICIÓN necesiades
Mediadores
Malnutrición
inflamatorios
Respuesta
metabólica al
estrés
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FISIOPATOLOGÍA
Cambios hormonales
Elevación Disminución
ACTH TSH
Cortisol T4
Catecolaminas T3
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FISIOPATOLOGÍA
IL-1
Respuesta inflamatoria se caracteriza por la activación del
complemento.
Se genera liberación de leucotrienos y prostaglandinas
Transgreden las células y dan una respuesta FNT IL-2
Hipercatabolismo
IL-6
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FISIOPATOLOGÍA
La respuesta metabólica a la combinación de la falta de ingesta y
del estrés hipermetabólico genera aumento en la produccion de
catecolaminas.
Generando el consumo de las reservas musculares del paciente.
Empeorando así el cuadro
Recuperación
Fase aguda Fase Crónica
o muerte
• -Act simpática • -aumenta el GE
• - Disminuye el • -Consumo de O2
consumo de O2, • -Temperatura
temperatura, GE. 7
RESPUESTA METABÓLICA A UNA LESIÓN GRAVE
• SRIS
• FNT, ILs 1,6 y 8
• Hipercatabolismo
R. Inflamatoria
• Compesatoria
• Inmunosupresión
R.
antiiflamatoria
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ALTERACIONES NUTRICIONALES
Hay una cascada de eventos que hacen afecciones a múltiples órganos y sistemas. La magnitud de la
respuesta va a depender de la función del paciente.
Proteólisis
Hipercatabolismo Citocinas liberadas
acelerada
• Baja síntesis de • Pérdida músculo • Incrementos de
proteínas esquelético PCR
• Balance negativo • Alanina,
de nitrógeno glutamina
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CONSECUENCIAS DE LA SOBRENUTRICIÓN EN EL SIRS
HIpertrigliceridemia Hiperglicemia
Alteraciones
Disfunción hepática
respiratorias
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Proliferación celular
PAPEL DEL INTESTINO
Masa mucosa
Producción enzimática
• Es un órgano que se relaciona con la regulación de procesos endocrinos, inmunes
y metabólicos.
Permeabilidad capilar • Actúa como barrera.
• Presencia de nutrientes la luz intestinal debe ser respetada.
Translocación • Mejora la función y motilidad del intestino
• Pérdida de la barrera: translocación bacteriana.
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METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Estrés
Glucosa Gluconeogenesis Sépticos Eje HHS
aumentada • Glicerol • Glucagón • Cortisol
• Hormonas • Alanina
contraregualdoras • Lactato
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VALORACIÓN NUTRICIONAL
Interrogatorio Antropométricos Bioquímicos Otros
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VALORACIÓN NUTRICIONAL
Las variables subjetivas se ven limitadas por las
caracteristicas del desarollo de la malnutricion aguda, tienen
poco interes en el paciente crítico.
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VALORACIÓN NUTRICIONAL
Las variables antropométricas detectan la preexistencia de alguna
malnutrición.
No se usan en pacientes UCI o críticos
Antropométricos
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VALORACIÓN NUTRICIONAL
• Se ven afectadas por los cambios metabólicos que tienen los
pacientes.
• Tienen utilidad en valoracion inicial y en el seguimiento durante su
estancia.
• Ejemplos: prelalbúmina, se usa más para eventos nuevos o
agudos. (vm corta)
• La albúmina o transferrina tienen vida media más larga, entonces
son útiles para la valoración inicial y no el seguimiento.
Bioquímicos
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DIAGNÓSTICO DE
DESNUTRICIÓN
L as guías clínicas de la American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN)
para el paciente crítico recomendaron en el año 2016 que
se utilizaran las escalas Nutrition Risk Screening (NRS)
2002 o la escala Nutritional Risk in Critically III (NUTRIC)
para definir el régimen nutricional en el paciente crítico. Se considere como pacientes en riesgo de desnutrición a aquellos
con ingreso en la UCI durante más de dos días, bajo ventilación
mecánica, infectados, mal alimentados durante más de 5 días, o
con presencia de una enfermedad crónica grave.
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VALORACIÓN NUTRIC SCORE
M. Zamora-Elson, J.F. Martínez-Carmona, S. Ruiz-Santana,
Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: consecuencias de la desnutrición en el paciente crítico y valoración del estado nutricional. Grupo de
Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC),
Medicina Intensiva, Volume 44, Supplement 1, 2020,
Pages 19-23, ISSN 0210-5691, [Link]
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CÁLCULO DEL APORTE ENERGÉTICO
Historia Parámetros Datos objetivos o
nutricional antropométricos de laboratorio
REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
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APORTE ENERGÉTICO
Harris Benedict
Sanas 30 kcal/kg/día
Reposo
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GEG = HB X FACT ACTIVIDAD X FACT DE AGRESIÓN
Factor de actividad Factor de agresión
Reposo en cama 1 Trauma 1.35
Movimiento en la cama 1.2 Sepsis 1.6
Deambulación 1.3 Quemaduras 2.1
Cirugía 1.2
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CALORIMETRÍA
INDIRECTA
Es el gold standard para la determinación del gasto energético en
reposo o basal.
Pacientes críticos en VM.
Utiliza la medición del consumo de oxígeno y la producción de
CO2.
RQ=vCO2/vO2
Puede tener algunas desventajas.
Si se usa, se usa una nutricion hipocalorica en la fase temprana
(72 hrs) y luego se vira a una nutricion isocalórica.
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ECUACIONES
PREDICTIVAS
• Si no se dispone de CI, se podría utilizar la medición de la
producción de CO2 del respirador.
Gasto energético en reposo = V CO 2 x 8.19
• Formula Penn-State: nutricion hipocalórica durante la
primera semana de ingreso. (< 70%)
Pacientes críticos en ventilacion mecanica con IMC menos a 30
kg/m2.
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FÓRMULAS PREDICTIVAS DE REQUERIMIENTOS
CALÓRICOS
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REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNA
• La pérdida de proteína o de masa magra en pacientes hospitalizados se
encuentra asociada a enfermedades, que eventualmente podrían dar un
aumento en la mortalidad.
• El objetivo de primordial es mantener un adecuado aporte proteico.
• Paciente hospitalizados: 1kg/por día.
• Críticos 1.5g
Condición clínica Req diario (g/kg/día)
Recomendación dietética 0.8 a 1
Críticos 1.5 a 2.5
Diálisis 1.2 a 2.7
Insuficiencia hepática 0.5 a 1.5
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REQUIRIMIENTOS PROTEÍCOS
Proteínas por Kg por peso por día
• 0.8 – 1g de proteínas/kg peso
Balance nitrogenado
• NUU
• Proteínas en gramos
• Tipo de alimentación del paciente
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BALANCE NITROGENADO
*3 = NE
2 = NP
4 = NO
• Ejemplo: un paciente con nutrición enteral, NUU de 12 gr
en las últimas 24 horas.
• BN : (gramos de proteínas ingeridas ) – (NUU + 3*)
6.25
• X= 15 x 6.25
• X= 93.75 gr de proteínas
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BALANCE NITROGENADO
Positivo Balanceado Negativo
• Embarazadas • Normales • Hipercatabolismo
• Niños • Mal nutrición o
• convalecientes sub alimentación
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REQUERIMIENTOS DE CARBOHIDRATOS
50% a 60% de la
Evitar el
ingesta diaria Síntesis proteica
sobresuministro
total
• Insulina • Síntesis de ácidos
grasos
• Producción CO2
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CALORÍAS DE LOS CHO
• Ejemplo: un paciente adulto con una ingesta de 1850 Kcal
calculadas.
• Calcular los carbohidratos (50%)
• Gramos de CHO : 1850 kcal * 0.50
4 kcal
• G = 231 g / día
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REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOS
• Ejemplo: un paciente adulto con una ingesta de 1850 Kcal
calculadas.
• Calcular los gramos de lípidos (25%)
• Gramos de lípicos : 1850 kcal * 0.25
9 kcal
• G = 51 g / día
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA
Carbohidratos Lípidos Proteínas
• 50 a un 60% de aporte • 25 a un 30% de grasas • 15 a un 20%
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NUTRICIÓN PRECOZ
• Inicio precoz de la terapia nutricional.
• Iniciarse dentro las 24-48 hrs de ingreso.
• Reducción de complicaciones infecciosas
• Prevención de la atrofia 10 a 30cc/hora
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VÍA DE ALIMENTACIÓN
PREFERIDA
NE vrs NP
Crítico, estable y con TGI funcional.
Costos
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COMIENZO DE LA
NUTRICIÓN
Se debe dar un aporte de un tercio de las calorías estimadas
Se aumenta según tolerancia
La medición del NUU es de utilidad
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NUTRICIÓN PARENTERAL
EXCLUSIVA
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CONTRAINDICACIONES
DE NE
• Shock
• SDA
• RG mayor a 500cc/ 6h
• Isquemia intestinal
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CANTIDAD DE ENERGÍA Y
PROTEÍNAS QUE DEBE RECIBIR
UN PACIENTE CRÍTICO
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MONITOREO DE LA
NUTRICIÓN
• Inicio precoz de la terapia nutricional.
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INDICACIONES DE INICIO
DE TERAPIA
NUTRICIONAL
• La vía oral siempre es la preferente
• Si no es posible, se iniciará la NE en las primeras 48 horas.
• Si hay contraindicacion para la NE, se puede avanzar a una nutricion
parenteral en los primeros 3 a 7 días.
• Evitar la administración completa de la nutricion al inicio.
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REFERENCIAS
M. Zamora-Elson, J.F. Martínez-Carmona, S. Ruiz-Santana,
Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: consecuencias de
la desnutrición en el paciente crítico y valoración del estado nutricional. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC),Medicina Intensiva, Volume 44, Supplement 1, 2020,
P. Singet et al. Clinical Nutrition 38 (2019) 48 – 79.
Barton RG, Nutr Clin Pract 2002; 9:127-139.
Ugarte S. Et al. Fundamentos de terapia nutricional en cuidados críticos. Ed Distribiuna, Colombia.
Hernández G. Soporte Nutricional. Apuntes de medicina intensive. Univeridad Católica de Chile. Sf.
Revista Cubana de alimentacion y nutricion. Vol. 26 no. 1 ISSN 1561 2929
Agudelo Ochoa Gloria María, Giraldo Giraldo Nubia Amparo. Soporte nutricional en el paciente crítico: una puesta al día. Perspect Nut
Hum [Internet]. 2008 Dec [cited 2022 Nov 14] ; 10( 2 ): 191-211.
Suarez A. Nutrición en el paciente crítico. Editorial Panamericana.
McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211
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GRACIAS
