VMNI
OBJETIVOS DE LA CLASE
• Identificar los dispositivos para suministrar l
ventilación mecánica no invasiva.
• Conocer las principales modalidades de VMNI
• Identificar las Indicaciones y
Contraindicaciones para el uso de la VMNI.
HISTORIA
• 1928: Dr. Drinker da a conocer el “pulmon de
hierro”.
• 1938: Tanque de presión negativa.
• 1947: emerge concepto de presión positiva
intermitente sin intubación
• 1980: se desarrolla CPAP
VMNI
• Cualquier modalidad de ventilación mecánica
que no requiera el uso de un tubo
endotraqueal ni traqueostomía.
Resp Care Clinics of NA. June 1996
Equipo
• Interfases:
• Mascarilla Nasal: facilita la aspiración de
secreciones y reduce riesgo de aspiración.
• Menor espacio muerto.
• Durante sueño: fugas y ventilación ineficiente
• Irritación, congestión y úlceras nasales
Equipo
• Pieza Oral:
• Fallo respiratorio crónico por enfermedad
neuromuscular.
Equipo
• Mascarilla Oronasal: Útil en pacientes muy
disneicos, o en los que necesitan altas
presiones inspiratorias.
• Mas efectiva para prevenir la hipercapnia.
Equipo
• Helmet
Intefases
Ventiladores:
• Convencionales
• BiPAP: 2 niveles de presión (alta presión de
inspiración y baja presión de exhalación) y alto flujo.
Es similar al modo PSV (Ventilación con Presión
de Soporte)
• IPAP: 12 cmH2O
• EPAP: 5 cmH2O
• CPAP: Presión Positiva Continua de la Vía Aérea.
Efectivo sólo para respiración espontánea
BiPAP
CPAP
Modalidades de presión positiva
• CPAP: Presión Positiva Continua de la Vía
Aérea.
• BiPAP: Presión de Soporte Binivel
• A/CMV
• SIMV
• PSV: Presión de Soporte Ventilatorio
• PAV: Ventilación Asistida Proporcional
CPAP
• Presión positiva constante en todo el ciclo respiratorio.
• Aumenta capacidad funcional residual
• Recluta alveolos reduciendo cortocircuitos intrapulmonares.
• Disminuye resistencia de vía aérea superior.
• Aumenta presión intralveolar.
• IPAP/EPAP
• Disminuye trabajo muscular respiratorio.
• Mejora oxigenación.
• Mejora ventilación alveolar.
Presión Binivel
• Presión positiva continua de la vía aérea que permite ajustar
los niveles de presión en la inspiración y en la espiración por
separado (IPAP, EPAP).
• Disminuye trabajo muscular respiratorio.
• Mejora oxigenación.
• Mejora ventilación alveolar.
Efectos Fisiológicos
Mejora en Vol. Min.
Aumento de Volumen Tidal
Reduce frecuencia respiratoria
Disminuye fatiga muscular con el uso de PEEP Emerg Med Clin N Am 26 (2008)
Efectos fisiológicos de VMNI
CPAP
Mejora la Complianza Pulmonar y mejora
trabajo respiratorio:
Capacidad Residual Funcional y
recluta alveolos atelectásicos disminuyendo
los shunts intrapulmonares derecha izquierda.
La postcarga y aumenta gasto cardiaco al
disminuir la presión transmural ventricular
Indicaciones
• EPOC descompensado/ambulatorio
• SDRA
• Edema Pulmonar Cardiogénico
• Exacerbación de asma
• Neumonía adquirida en la comunidad
• Snd. Hipoventilación: obesidad-AOS
• Estridor post-extubación
• Enfermedades neuromusculares
• Atelectasias
• Destete difícil
Indicaciones post-vmi
• Acortar período de destete.
• Prevenir el fracaso de extubación en pacientes
de alto riesgo.
Contraindicaciones
• Mal manejo de secreciones
• Paro respiratorio
• Inestabilidad hemodinámica
• Arritmias no controladas
• Obstrucción o trauma de las vías aéreas superiores.
• Falta de cooperación del paciente
• Incapacidad para sellar la máscara
• Estado de inconciencia
• Hipercapnia o acidemia severas
Complicaciones
En relación con mascarilla:
• Dolor
• Laceraciones (10%)
Relacionadas con Presión y Flujo:
• Irritación ocular
• Distensión gástrica (50%)
• Congestión nasal
• Sequedad de mucosas
Complicaciones
Pueden descontinuar el tratamiento:
• Intolerancia a la mascarilla
• Asincronía paciente-ventilador
• Ventilación inadecuada por: fuga aérea o por
reinspiración.
Complicaciones
Complicaciones mayores:
• Neumonía aspirativa (5%)
• Hipoxemia
• Hipotensión
• Paro cardiaco
Factores Predictivos de Éxito
• Paciente joven
• Estado de conciencia sin deterioro
• Leve-moderada hipercapnia y acidemia
• Respuesta fisiológica temprana (2 horas)
• Mecanismos de tos y deglución conservados
• Uso de parámetros ventilatorios apropiados:
• IPAP 6-8 cmH2O
• EPAP 3-5 cmH2O
Inicio de la VMNI
Programar el Ventilador
Modalidad
PS: 8-10 cmH2O
IPAP 6-8 cmH2O
EPAP 3-5 cmH2O
CPAP: 5 cmH2O
FiO2
Colocar la interfaz adecuada
Hacer GSA 2 horas después de iniciar VMNI
Criterios de Respuesta Adecuada
• FR < 35 rpm
• SpO2 > 90%
• Vt > 5 ml/kg
• PaO2/fiO2 > 300
• PaCO2 < 50 mmHg
• pH > 7.3
Criterios para descontinuar VMNI
• Intolerancia a la mascarilla
• Incapacidad para mejorar el intercambio gaseoso la disnea.
• Inestabilidad hemodinámica o isquemia miocárdica o
arritmias ventriculares.
• Necesidad de TET para proteger vía aérea o manejo de
secreciones
• Incapacidad para mejorar el sensorio en EPOC hipercápnicos,
letárgicos o hipoxémicos después de 30 minutos.
EPOC y Asma
Falla respiratoria aguda relacionada a
crisis de EPOC/Asma.
Mejora intercambio gaseoso y evita TOT
en 51-93% de casos.
Los mejores candidatos:
• Disnea moderada a
severa
• Sin respuesta rápida
inicial a los
broncodilatadores
• Con riesgo de fatiga de
músculos respiratorios
Edema Pulmonar Cardiogénico
• CPAP es la modalidad de primera elección en
EPA
• Reduce postcarga y aumenta gasto cardíaco
• Reduce trabajo respiratorio y mejora la
oxigenación
• Precaución con pacientes con presiones
limítrofes (90-100 mmHg)
Apnea Obstructiva del Sueño
• Falla respiratoria aguda asociada a AOS:
• PaCO2 > 50 mmHg
• pH < 7.30
• CPAP a todo paciente sintomático con AOS
• Presiones mínimas que reduzcan los episodios de apnea o
hipopnea.
• La mayoría requieren entre 7-15 cmH2O
Destete
• No hay protocolos establecidos
• Los mismos cuidados y precauciones de la VM
convencional.
Interrumpir por periodos breves la
Inicio gradual ventilación
Bajar nivel de soporte progresivamente o
alternar periodos sin VM
Al llevar a Presión Soporte baja (5-8cmH2O) se
puede desconectar y dejar O2 suplementario
FR < 24 rpm y SpO2 > 90%
Resp Care Clinics, june 96.
