Tuberculosis Pulmonar:
diagnóstico, nuevos métodos de
diagnóstico
Neumología
Guía de práctica clínica MSP
Criterios para el diagnóstico de TB en el adulto
EPIDEMIOLOG
ÍA
1. Técnica para amplificación de ácido
nucleico
Primera línea por ser rápida con S y E alta cercana al Xpert MTB/RIF con S 98% AFB y S 70%
cultivo líquido AFB negativo:
Conocida como MTB/RIF detecta al mismo tiempo TB y LCR si sospecha de meningitis tuberculosa y
resistencia a la rifampicina en <2h otras muestras (PAAF, lavado gastrico) en
sospecha de TB extrapulmonar
Laboratorios no convencionales porque no exige seguridad
biológica o entrenamiento. Energia estable Actualidad Xpert MTB/RIF ultra con +S pero
-E
OMS recomienda prueba Dx inicial en VIH, niños y adultos “traza” En VIH, niños y TB extrapulmonar
(positivo verdadero)
AFB: Bacilos acidoresistentes
2. Microbiológico
El diagnóstico definitivo de TB es el aislamiento e identificación del bacilo
tuberculoso.
Los productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos:
a) Territorios estériles, como el LCR o una biopsia (ganglionar o hepática), que pueden
sembrarse directamente en los medios de cultivo. Tejido no colocar formaldehido.
b) Territorios con flora comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que
descontaminar la muestra de esta flora acompañante de crecimiento rápido (horas). Falsos +
El examen directo para la visualización de micobacterias es el examen microscópico AFB
M tuberculosis pared lipidica, tinciones específicas y crecimiento lento (semanas)
Tradicional: tinción de Ziehl Neelsen
+S: tinción auramina-rodamina y microscopía de fluorescencia
2. Microbiológico
TB pulmonar se envía mínimo 3 muestras seriadas
de esputo, preferible temprano en la mañana al
despertar, en días consecutivos para :
frotis de AFB (bacilos acidoresistentes)
cultivo de micobacterias
La detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en
un examen microscópico sólo proporciona un dato
diagnóstico de presunción porque no es específica
de M. tuberculosis y su ausencia tampoco descarta.
2. Cultivo micobacteriano
Dos tipos de cultivo:
- Medio sólidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clásico de Löwenstein-
Jensen, a base de huevo coagulado, o los semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn,
- Medios líquidos.
Las colonias de M. tuberculosis son bastante características, de color crema, rugosas («en coliflor» o «en
miga de pan») y de superficie seca
OMS recomienda como estándar el cultivo
liquido MGIT
Los tubos se leen c/semana hasta la 8va
semana de incubación antes de declarar La aparición de fluorescencia indica
el cultivo como negativo. crecimiento activo de micobacterias en un
periodo de 10 dias a 2 o 3 semanas
2. Cultivo micobacteriano
Se adicionan métodos moleculares (amplificación de ac nucleico) o cromatografía para determinar la
especie de los aislados micobacterianos
- La inmunocromatográfica de flujo lateral basada en la detección del antigeno MTP64
Los resultados se deben interpretar con cautela:
Alta sospecha clínica y baciloscopia positiva el VPP alto, aunque un resultado negativo no excluye TB
Baja sospecha clínica y baciloscopia positiva tiene escaso valor Dx, y un resultado negativo excluye
3. Prueba de susceptibilidad
farmacológica
Se identifica riesgo de resistencia: no responde al
tto inicial o recae después de completar el tto
Manera directa: muestra clínica. En >8
semanas
OMS recomienda a todos los aislados iniciales de Manera indirecta: cultivo medio solido o liquido.
M tuberculosis En 3 semanas
Métodos genotípicos muy confiables en regiones Usuales para resistencia a rifampicina están
riesgo:
MTB/RIF, Xpert MTB/RIF y Xpert MTB/RIF
Resistencia a la rifampicina como rpoB ultra
Isoniazida como katG e inhA
3. Prueba de susceptibilidad
farmacológica
En pacientes con RR-TB o MDR-TB En recursos limitados los métodos MODS u
confirmada se recomienda las pruebas de observados al microscopio están nitrato
sonda lineal reductasa y colorimétrico por redox
Detectar resistencia de rifampicina e isoniazida
1ra y 2da linea tto
Sin embargo, la amplificación por PCR detecta las
mutaciones más frecuentes relacionadas con
resistencia. Por ello, esto no elimina las pruebas en
cultivos fenotípico para identificar la resistencia a
otros fármacos y vigilancia
4. Técnicas radiográficas
S alta pero E baja
Síntomas respiratorios + lesiones sugestivas de TB --à realizar pruebas bacteriológicas
Lóbulo superior con infiltrados y
cavidades.
No obstante, imagen normal, nódulo
pulmonar solitario, infiltrados alveolares
difusos en SDRA. En VIH/SIDA ninguna
imagen patognomónica
TC en imágenes dudosas por Rx y útil para TB extra pulmonar
Tomografía por emisión de positrones + TC --à enfermedad subclínica que puede evolucionar a TB en VIH
MRI para TB intracraneal
Tos seca por 2 meses
Disfonía
MV disminuido en
campo pulmonar
izquierdo
APP DM2 con ADO
Estenosis del bronquio principal izquierdo
areas parcheadas de infiltrados alveolares
centrolobulillar
bronquiectasia cilindrica en lob sup
bandas atelectasicas bibasales
Impresion Dx tapon mucoso en traquea previo a
traqueotomo, distal a cierdas vocales verdaderas
PCR positivo para TB
5. Otras técnicas diagnósticas
- Pacientes con signos radiográficos anormales compatibles con otras
enfermedades—------broncoscopia de fibra óptica + cepillado bronquial y
endobronquial o de una biopsia transbronquial o LBA
- Muestras para buscar los AFB en los frotis, cultivar las micobacterias y realizar
pruebas moleculares con el estudio MTB/RIF.
- Técnicas diagnósticas invasivas—------TB extrapulmonar—-----muestras de los
sitios afectados, biopsia , cultivo hístico, hemocultivo
- Cultivos o resultados del estudio MTB/RIF (-)........ Diagnóstico x epidemiología,
respuesta al tto clínico y radiográfico.
- TB vinculada al VIH—--prueba MTB/RIF, S 60-70% entre casos negativos en AFB, pero
con cultivos positivos, 97-98% entre los casos positivos para AFB
- Prueba de lipoarabinomanano urinario por flujo lateral—----signos y síntomas de TB y una
cifra de linfocitos T CD4+ <100 células/μL o en pacientes con VIH graves, al margen de la
cifra de linfocitos T CD4+ o con una cifra desconocida.
PRUEBAS SEROLÓGICAS Y OTRAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS PARA TUBERCULOSIS
ACTIVA
- Varias pruebas serológicas, no se consideraron útiles x baja S y E
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE POR M.
-
TUBERCULOSIS - defectos técnicos de
Prueba cutánea de tuberculina: prueba cutánea de derivado
administración
- TB agudas graves
proteico purificado de tuberculina (PPD) - individuos infectados por el HIV
- Mide la respuesta a una estimulación antigénica de los linfocitos T - otras infecciones víricas o
residentes en la piel. bacterianas
- - vacunación reciente con virus
Falta de especificidad para las especies micobacterianas, subjetividad
vivos
de la interpretación de la reacción cutánea - pacientes que reciben
- Valor limitado para el diagnóstico de TB activa glucocorticoides y otros fármacos
- Incapacidad para discriminar entre LTBI y la enfermedad activa inmunodepresores
- sarcoidosis, neoplasias
- Reacciones NF y PF linfoproliferativas
- edades extremas de la vida,
desnutrición y otras enfermedades
anergizantes.
- La tuberculina, que se obtiene del filtrado del cultivo de M. tuberculosis esterilizado y concentrado, actualmente
está constituida por un derivado proteico purificado (PPD).
- Técnica de Mantoux, inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido
diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina}
- Induración- pápula a las 48-72 h.
Análisis de liberación de IFN-y
- Miden la liberación de IFN-y por los linfocitos T en respuesta a la estimulación con antígenos específicos para TB
- Antígenos early secretory antigen target 6 (ESAT-6) y culture filtrateprotein 10 (CFP-10)
- Antígenos secretados por el complejo M. tuberculosis y que están ausentes tanto en la vacuna BCG como en la
mayoría de las micobacterias ambientales.
- Discriminan los individuos sensibilizados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los expuestos a otras
micobacterias
- Pueden repetirse inmediatamente
- Son más S y E que la prueba de la tuberculina y correlacionan mejor el riesgo de infección con el grado de contacto
con un enfermo de TB.
- Requieren la extracción de sangre y su envío inmediato posterior al laboratorio.
- Equipo y entrenamiento especial
Ventajas:
- conveniencia logística, la necesidad de
menos visitas del paciente para completar
la prueba
- la ausencia de mediciones subjetivas,
como la induración cutánea.
- Pueden identificar a las personas con infección latente
- tienen valor predictivo bajo para identificar a los individuos con el
riesgo más alto de progresión hacia la enfermedad
- no pueden diferenciar entre la TB activa y la LTBI
- no pueden distinguir las infecciones nuevas de las reinfecciones
- su sensibilidad es baja en pacientes inmunodeprimidos.
