CORRECTO LLENADO

DE FORMATO ÚNICO
DE ATENCIÓN
(FUA)
 PRESTACIONES DEL SIS
PRESTACIONES PREVENTIVAS PRESTACIONES RECUPERATIVAS PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS PRESTACION REHABILITACION
Control del recién nacido con menos de Atención de rehabilitación (post fractura
002 050 Atención inmediata del recién nacido normal 111 Asignación por Alimentación  200
2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer y/o post esguince)
029 Tamizaje Neonatal 051 Internamiento del RN con patología no 117 Traslado de Emergencia 900 Prótesis dental removible
quirurgica
Control de crecimiento y desarrollo en Internamiento con intervención quirúrgica del
001 052 112 Sepelio para Óbito fetal (Muerte Intraútero)
menores entre 0 - 4 años RN
Control de crecimiento y desarrollo en
118 menores entre 5 - 9 años 054 Atención de parto vaginal 116 Sepelio para Recién Nacidos
Control de crecimiento y desarrollo en entre
119 055 Cesárea 113 Sepelio para Niñas/os
de 10 - 11 años
Atención temprana para menores de 36 Consulta externa por profesionales no médicos
016 906 114 Sepelio para Adolescentes y Adultos
meses ni odontólogos
007 Suplemento de micronutrientes 056 Consulta externa
Consejería nutricional para niñas o niños en
005 057 Obturación y curación dental simple
riesgo nutricional y desnutrición
008 Profilaxis antiparasitaria 058 Obturación y curación dental compuesta
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 059 Extracción dental (exodoncia)
Atención extramural urbana y periurbana
017 Atención Integral del adolescente 060
(Visita domiciliaria)
020 Salud Bucal 075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria)
021 Prevencion de caries 061 Atención en tópico
022 Detección de problemas en Salud Mental 062 Atención por emergencia
009 Atención prenatal 063 Atención por emergencia con observación
010 Atención del puerperio normal 064 Intervención medico-quirúrgica ambulatoria
Exámenes de laboratorio completo de la Internamiento en EESS sin intervención
011 065
gestante quirúrgica
Internamiento con intervención quirúrgica
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 066
menor
Detección precoz de cancer de mama Internamiento con intervención quirúrgica
025 067
(Mamografía) mayor
013 Exámenes de ecografía obstétrica 068 Internamiento con Estancia en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)
015 Diagnóstico del embarazo 069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino 070 Atención odontológica especializada
Tratamiento profilactico a niños expuestos al
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 027
VIH
902 Atención Preconcepcional 053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a)
Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 074
adultos mayores
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto S01 Complementario
Tratamiento profiláctico para gestante positiva
026
a prueba rápida/ELISA VIH
071 Apoyo al diagnóstico
901 Apoyo al Tratamiento
907 Atención por Telesalud
908 Atención domiciliaria
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 17:
DENOMINACIÓN: FUAS DUPLICADAS

DESCRIPCIÓN ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA No dejar grabar duplicado al sistema.

* En caso de existir FUAS duplicados en el mismo envío en el mismo periodo de producción, no se

permitirá el ingreso de ningún FUA
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 62
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA POR IPRESS

ÍTEM DEL FUA CRITERIO

No dejar ingresar el FUA si consigna, para el mismo paciente, un número de
historia clínica distinto al registro más antiguo 1 de la base de datos para la
Número de Historia Clínica misma IPRESS.
Aplica para las prestaciones con fecha de atención 01/08/2018 en
adelante.
(1)  Nota: Se excluyen de la búsqueda:

Los registros de número de historia clínica asociados al código de servicio 050 “Atención Inmediata del Recién Nacido” (Sólo para IPRESS
Nivel II y III).

Los registros de número de historia clínica asociados al código de servicio 062 “Atención de emergencia” y 063” Atención de emergencia con
observación” (para los 3 niveles de atención).

(2) Se exceptúan de la regla, las atenciones vinculadas a afiliaciones temporales.

(3) Se exceptúan de esta regla los números de historia clínica de la FUA que incluyan el DNI/CE del asegurado como parte del código de la
historia clínica.
PRESTACIONES
PREVENTIVAS
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACION: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
AIS DENOMINACIÓN SERVICIOS PREVENTIVOS ACCION
016 007 008 019 018 022 023 024
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con
002
secuelas al nacer
X X
  X   X    
X
001 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0 - 4 años X   X    
X X

118 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años  

  X X   X    

119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años  

  X X   X     Habilita únicamente los
servicios preventivos
017 Atención Integral del adolescente   marcados
  X X X X    

903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor  

        X X X

904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto  

      X X X X

009 Atención prenatal  

        X   X

010 Atención del puerperio normal  

      X X   X
 001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 0 – 4 años
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0-4 años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 I-1 y I-2 : Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo).
 I-3, I-4, II-1, II-2 :Enfermera o médico

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural o Extramural.

 ATENCIÓN : Ambulatoria

 DATOS A REGISTRAR:
• Registro Obligatorio:
- Peso
- Talla
- Número de control CRED
- Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o malformación congénita)SI/NO
- EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO)
- Consejería Nutricional (SI/NO).
• Datos Complementarios
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE
HEMOGLOBINA con valor ajustado según corresponda.

REFERENCIA:
Resolución Ministerial Nro. 537-2017/MINSA que aprueba la NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la niña y el
niño menores de cinco año 7
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO     (ES) ADICIONAL (ES) DE INGRESO          
     
0 2 0 3 2 0 1 9 9 : 15  
  001     DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO
   
               
                                                                                          
                                                                                          

 
 
Rango de 0,3 a 250 Kg Rango deY 10
ACTIVIDADES PREVENTIVAS a 250 cm
OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) 4.100 TALLA (cm) 54.5 P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO    
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
  JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC 1
EDAD GEST EVALUACIÓN
CPN (N°)    
RN (SEM)
      CRED N° 2 PAB (cm)    
INTEGRAL
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  

RN COMPLETAS
EDAD GEST    
APGA
   
PREMATURO NO TAP/ EEDP o TEPSI SI   ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO
UTERINA
       
NACER
NO NUTRICIONAL SI   VACAM     SPR  
(N° DOSIS)
  VPH  

ENFER
PARTO
  Corte tardío de    
CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
  TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV 1 OTRA VACUNA  

VERTICAL
  Cordón (2 a 3  
SECUELA AL NO INTEGRAL
  SALUD
  min)       MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL 1    
NACER
N° DE FAMILIAS GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2:
GRUPO DE
CONTROL DE GEST / TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5:
                IMC (kg/M2)       RIESGO  
PUERP (N°) PUERP CASA [Link]., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
HVB POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
MAT
   
DIAGNÓSTICO
SOBREPESO E66.0
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN HISTORIA PERSONAL Z918
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
OBESIDAD E66.9
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO Z00.1 DDELGADEZRCEVERA E43.X
x
1 P D R  
DELGADEZ E44.0
2   P D R   DTALLA BAJAR E45.X
 
TALLA ALTA E34.4
ANEMIA D50.9
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
170    

COD. MEDICAMENTO   FF CONCEN TRACION PRES ENTRE Dx COD. LABORATORIO     IND EJE Dx

03752 GENTAMICINA SOL GTA 3 mg/ml x 5 ml       87040 Hemocultivo y antibiograma      

03741 GENTAMICINA UNG UNG 3 mg x 5g       85018 Hemoglobina 11.2mm/dl 1 1 1

20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL   PVL 20.5 g/L       COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

05739 SALBUTAMOL SOL GTA 2 mg /ml x 15ml       90471 Administración de inmunización

4 4 1
SUPLEMENTACIÓN CON
50001 MICRONUTRIENTES   SOB 12.5mg Fe elem
30 30 1 99381 Control CRED del menor de 1 año
06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g       30901 Cauterización y/o tratamiento nasal anterior      

 3536 ferroso sulfato 25mg REGLA DE CONSISTENCIA N° 61: REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES
de fe/ml30ml solución REGISTRADOS
 28551 hierro OBJETIVO: Obliga el registro del diagnóstico de anemia según norma; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas
polimaltosado 50mg/ml SEXO
M=Masculino VALOR DE
N° EDAD ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
20ml solución F=Femenino HEMOGLOBINA*
A=Ambos

4.1 >=11 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se encuentra  

dentro de los valores normales para la edad"

4.2 10 - 10.99 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a

Anemia Leve para la edad. Registre el diagnóstico asociado".
4 6m -
4a11m29d
A
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a
No permite el ingreso si no
4.3 7 - 9.99 Anemia Moderada para la edad. Registre el diagnóstico registra algún diagnóstico de
asociado".
"anemia"
4.4 <7 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a
Anemia Severa para la edad. Registre el diagnóstico asociado".
002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 GR, PREMATURO,
CON SECUELAS AL NACER
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 días-12 meses

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 Enfermera o médico capacitado

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido

 TOPES : 1 al día, 5 al mes y 18 año

 DATOS A REGISTRAR:
• Registro Obligatorio:
- Peso
- Talla
- Número de control CRED
- Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o malformación congénita) “SI”
- EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO)
- Consejería Nutricional (SI/NO).
• Datos Complementarios
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE
HEMOGLOBINA con valor ajustado según corresponda.
10
 9

Rango de 0,3 a 250 Kg Rango de 10 a 250 cm

 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
170    

COD. MEDICAMENTO   FF CONCEN TRACION PRES ENTRE Dx COD. LABORATORIO     IND EJE Dx

03752 GENTAMICINA SOL GTA 3 mg/ml x 5 ml       87040 Hemocultivo y antibiograma      

03741 GENTAMICINA UNG UNG 3 mg x 5g       85018 Hemoglobina 11.2mm/dl 1 1 1

20036 SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL   PVL 20.5 g/L       COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
4 4 1
05739 SALBUTAMOL SOL GTA 2 mg /ml x 15ml       90471 Administración de inmunización
1 1  1   1 1   1
28551 HIERRO POLIMALTOSADO   SOB 50mg/ml 20ml solución 99381 Control CRED del menor de 1 año
06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g       30901 Cauterización y/o tratamiento nasal anterior      

 3536 ferroso sulfato 25mg

de fe/ml30ml solución REGLA DE CONSISTENCIA N° 61: REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES
 50001 suplementación con REGISTRADOS
micronutrientes sob OBJETIVO: Obliga el registro del diagnóstico de anemia según norma; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiones oportunas
SEXO
12.5mg fe elem N° EDAD
M=Masculino VALOR DE
ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
F=Femenino HEMOGLOBINA*
A=Ambos

4.1 >=11 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se encuentra  

dentro de los valores normales para la edad"

4.2 10 - 10.99 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a

Anemia Leve para la edad. Registre el diagnóstico asociado".
4 6m -
4a11m29d
A
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a
No permite el ingreso si no
4.3 7 - 9.99 Anemia Moderada para la edad. Registre el diagnóstico registra algún diagnóstico de
asociado".
"anemia"
4.4 <7 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a
Anemia Severa para la edad. Registre el diagnóstico asociado".
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL
O DESNUTRICIÓN
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 días-11años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 Nutricionista, Enfermera o personal de salud capacitado

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido(solo I y II nivel)

 TOPES : 1 al día, 4 al mes y 12 año

 DATOS A REGISTRAR:
 Obligatorio (RC N°14)
•Peso
•Talla
•Consejería Nutricional (SI)
•Procedimiento (RV N° 19):
CPT 99403 Consejería Nutricional
CPT 99252 consejería nutricional de niños en riesgo

 Adicional
•Registrar Vacuna según calendario vigente.
•Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. 13
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
GRUPOS DE CÓDIGO
SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS CIE
Desnutrición proteico calórica severa, no especificada E43X
Desnutrición proteico calórica moderada E440
Grupo A
0besidad debida a exceso de calorías E660
Obesidad, no especificada E669
Grupo B Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calórica E45X
005 Grupo C Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte Z918
D538,
D539,
Grupo D Anemia D649,
D500,
D508,
D509
 ESQUEMA DE
VACUNACIÓN SEGÚN
CORRESPONDA

COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

D1203 Aplicación tópico de flúor en niños sin profilaxis dental      

D1204 Aplicación tópico de flúor en niños incluido profilaxis dental      
59400 Atención preparto, parto vaginal      
99207 Atención psicológica      
36300
30901
Cateterismo venoso
Cauterización y/o tratamiento nasal anterior
INCORPORAR  
 
 
 
 
 

99403 Consejería nutricional 1 1 1

99252 Consejería nutricional de niños en riesgo 1 1 1
 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
007
 RANGOS DE EDAD: 0 días-4años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

I-1 y I-2 : Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 : Enfermera, Nutricionista, Médico
II-1 II-2 : Enfermera, Nutricionista, Médico

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:
DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido ACCIÓN: 05A 05B
PRESTACIÓN NO DEJAR
 TOPES GRABAR MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
: 1 al día, 1 al mes y 12 año
Suplemento de micronutrientes Si falta X  
 DATOS A REGISTRAR:
 Obligatorio: REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35:
•Prematuro al nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO
CÓDIGO DE
Congénita/ Secuelas de nacimiento (SI/NO) DESCRIPCIÓN
MEDICAMENTO
CRITERIO
 Adicional:
• Peso Sobre Chispita (Sulfato ferroso12.5 mg) ó
Sulfato ferroso frasco de 180 ml / 25 mg ó
• Talla Sulfato ferroso gotas de 30 ml / 25 mg ó SOOO1 ó 03519
• Consejería Nutricional (SI/NO) Fierro Polimaltosado 100 ml 50 mg/5 ml JBE ó ó 03536 ó 01759 REGISTRO DE
• Vacuna según calendario vigente. Fierro Polimaltosado 30 ml 50 mg/ml SOL ó ó 03560 ó 21643 UNO DE LOS
Fierro Polimaltosa 2 ml 50 mg/ml SOL ó ó 28551 ó 29165 MEDICAMENTOS
• Dosaje de hemoglobina Hierro Polimaltosa 20 ml 50 mg/ml SOL ó ó 33524
Complejo hidróxido de hierro Polimaltosa 30 ml 50 mg/ml SOL ó
Fierro Polimaltosa 150 mL 50 mg/5 mL JBE
16
 Esquema de
vacunación de
cuerdo a
Normatividad
vigente

O También:
SOOO1
ó 03519
ó 03536
 008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 2-14años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

I-1 y I-2 : Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 : Enfermera, Médico, obstetra
II-1 II-2 : Enfermera, Médico, obstetra
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural
PRESTACIÓN CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
 ATENCIÓN : Ambulatoria COD. ACCIÓN 05A 05B
PREST. NO DEJAR GRABAR:
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
 TOPES : 1 al día, 1 al mes y 2 año
008 Si falta X  

 DATOS A REGISTRAR:
 Obligatorio
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35
• Medicamento
DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO
 Adicional: PRESTACIÓN DESCRIPCIÓN ELEMENTO CÓDIGO DE MEDICAMENTO CRITERIO
• Peso, Talla.
Albendazol 00259 ó 00269 ó 00270
• Vacunas según calendario registro de uno de los dos
Profilaxis
• Resultado de Hemoglobina Antiparasitaria Medicamento 04573 ó 04574 ó 04575 ó 04576 ó medicamentos siendo
04577 ó 04578 ó 04579 ó 04580 ó albendazol excluyente de
(008) Mebendazol
04581 ó 04582 ó 04583 ó 04584 ó mebendazol
04585

18
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION (ES)
HORA
DIA MES AÑO UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
    DE INGRESO          
     
1 5 1 1 2 0 1 6 8 : 50  

HOSPITALIZACIÓN
  008 DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
 
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIV
 
O

                 
                                                                                          
CONCEPTO PRESTACIONAL
CORTE
HOSPITALIZACIÓ APOYO AL CONTRA
ALTA   CITA X   EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA     FALLECIDO   ADMINISTRATIV  
N DIAGNÓSTICO RREFERIDO
  O
                                                                                          
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
RN (SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST         RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APG TEPSI LA EDAD
1"   5"  
ALTURA AR CONSEJERÍA DT ADULTO
        BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)
  Corte tardío de       PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3      
VERTICAL       SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL  HVB   PENTAVAL      
min)
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS DE GRUPO DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
CONTROL
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)       RIESGO   PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA NACIONAL,
PUERP (N°)
MAT HVB 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:

 
X
 
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICO
TERAPÉUTICA, INGRESO
INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1OTRAS MEDIDAS PROFILAXICAS ESPECIFICADAS P D R Z298 D R  
COD. NOMBRE FF CONCEN TRACIÓN PRES. ENTRE. DX

00259 ALBENDAZOL SUS SUS 100 mg x 20ml 1 1 1

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg      
 009 ATENCIÓN PRENATAL
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 9-60 años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

• I.1 : Personal capacitado
• I.2 : Obstetra ,Medico, Personal capacitado
• I.3, I.4, II-1, II-2 (PS): médico ,obstetra

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural o Extramural.

 ATENCIÓN : Ambulatoria

 TOPES : 1 al día, 4 al mes y 13 año OBLIGATORIO

 DATOS A REGISTRAR: CPT 59401: TENCION PRENATAL
 Registro Obligatorio:
•Peso, talla, edad gestacional, altura uterina, presión arterial, consejería nutricional, fecha probable de
parto, condición materna: gestante
•MEDICAMENTO:
03513-Acido fólico + Ferroso sulfato (400ug+60 mg fe) a partir de las 14 semanas de gestación
00200-Acido fólico de 500 µg (0.5 mg) a toda gestante en la primera consulta durante el primer trimestre
 Datos Complementarios:
Vacunas, tamizaje de salud mental, hemoglobina

20
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO
FEMENINO X
   
 
FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA DE PARTO 1 2 0 9 2 0 1 8    4508
 
17-ASHANINKA

                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 1 7 0 1 1 9 9 9   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                        
GESTANTE X  
FECHA DE NACIMIENTO      
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
 
PUERPERA                   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
                                                                                              
DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION (ES)
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO ADICIONAL (ES) DE INGRESO                
   
2 0 0 3 2 0 1 8 8 : 0   009  
  DE ALTA    
                                                                  
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
  ADMINISTRATIVO
                 
                                                                                            
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                              
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   APOYO AL DIAGNÓSTICO  
CONTRA
RREFERIDO
 
FALLECIDO  
CORTE
ADMINISTRATIVO
 

                                   
     
                                                    
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg) 42.500 TALLA (cm) 139.00 P.A. (mmHg) 90/60   BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO MAYOR
CPN (N°) 1  
EDAD GEST RN
(SEM)
      CRED N°   PAB (cm)    
EVALUACIÓN
INTEGRAL
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA 1 
COMPLETAS PARA LA
EDAD GEST 14  
APGA
1"   5"  
    RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS  
EDAD
SI NO
R
ALTURA
UTERINA 0       BAJO PESO AL NACER  
CONSEJERÍA
NUTRICIONAL X   VACAM     SPR  
DT ADULTO (N°
DOSIS)
  VPH  
        PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO Corte tardío de ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE SALUD
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      

GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2:

CONTROL N° DE FAMILIAS DE GEST / GRUPO DE TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link].,
                IMC (kg/M2)        
PUERP (N°) PUERP CASA MAT RIESGO HVB 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO P D R Z34.0 D R  
2  P
X D R   D R  
009 ATENCIÓN PRENATAL
 REGISTRAR EL
VALOR DE LA
HEMOGLOBINA
CON DESCUENTO FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
170    

CONCEN PRE ENTR

COD. MEDICAMENTO FF Dx COD. IND EJE Dx
TRACION S E LABORATORIO
Hemoglobina 10.8 mg/dl
1 1 1
03741 Gentamicina Ung UNG 3 mg x 5g       85018

03953 Hidrocortisona Amp 250 mg/2 ml       85031 Hemograma completo      

Sales de rehidratación
20036 oral Pvl 20.5 g/L       COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
GTA 2 mg /ml x
05739 Salbutamol Sol 15ml       90471 Administración de inmunización
1 1 1
Sulfato ferroso+ac.
03512 Folico Tab 200 ug / 250 mg
30 30 1 59401 Atención prenatal
1 1 1
OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O
PROCEDIMIENTOS   Técnica de restauración traumática      
vendaje de hemicuerpo superior
(incluye tórax, espalda baja,
COD. NOMBRE IND. EJE. DX   hombro, codo, muñeca, mano)      
86701PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2  1 1 1   Vendaje de hombro      
86592PRUEBA RÁPIDA PARA SÍFILIS (RPR) 1 1 1 OBSERVACIONES
 010 CONTROL PUERPERAL

 EDAD: DE 9 A 60 AÑOS

 TIPO DE PROFESIONAL:
• I.1 : personal capacitado
• I.2 : obstetra ,medico, personal capacitado
• I.3,I.4,II población adscrita: médico ,obstetra

 LUGAR DE ATENCION:
• Intramural –extramural

 TOPES : 1 AL DIA, 2 AL MES Y 2 AL AÑO

 REGISTRAR: OBLIGATORIO
CPT 99211: CONTROL PUERPERAL
OBLIGATORIA
Condición materna (puérpera), fecha de parto, peso, talla, altura uterina, presión arterial,
consejería nutricional, suplementación, numero de control
Medicamento: 03513-Acido fólico + Ferroso sulfato(400ug+60 mg fe) Se
administra 30 tabletas.
ADICIONAL
Tamizaje de Salud Mental (normal patológico), dosaje de Hb., consejería en planificación
familiar
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO        
FEMENINO X  
FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA DE PARTO 1 2 0 3 2 0 1 8  
4508 17-ASHANINKA
                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 1 7 0 1 1 9 9 9   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                        
GESTANTE     DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2  
FECHA DE NACIMIENTO    
PUERPERA     DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
            X                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DE LA ATENCIÓN
   
 
 
 
                                              

                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION (ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO     ADICIONAL (ES) DE INGRESO                
2 0 0 3 2 0 1 8 8 : 0   010  
DE ALTA    
                                                                  
 
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
  ADMINISTRATIVO
                 
                                                                                            
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                              
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   FALLECIDO    
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   APOYO AL DIAGNÓSTICO   RREFERIDO ADMINISTRATIVO
 
                                        
                                                    
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg) 42.500 TALLA (cm) 139.00 P.A. (mmHg) 90/60   BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)         CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS PARA LA
EDAD GEST       RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA EDAD
1"   5"  
ALTURA R CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
UTERINA 0       BAJO PESO AL NACER  
NUTRICIONAL X   VACAM     SPR  
DOSIS)
  VPH  
        PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO Corte tardío de ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE SALUD
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      

GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2:

CONTROL N° DE FAMILIAS DE GEST / GRUPO DE TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link].,
PUERP (N°)  2            
PUERP CASA MAT
  IMC (kg/M2)      
RIESGO HVB
 
6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P D R Z39.2 D R  
2  P X D R   D R  
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
170    

CONCEN PRE ENTR

COD. MEDICAMENTO FF Dx COD. IND EJE Dx
TRACION S E LABORATORIO

03741 Gentamicina Ung UNG 3 mg x 5g       85018 Hemoglobina

03953 Hidrocortisona Amp 250 mg/2 ml       85031 Hemograma completo      

Sales de rehidratación • personal capacitado
20036 oral Pvl 20.5 g/L       COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
GTA 2 mg /ml x
05739 Salbutamol Sol 15ml       90471 Administración de inmunización 1 1 1
Sulfato ferroso+ac.
03512 Folico Tab 200 ug / 250 mg 30 30 1 99211 Atención puerperal 1 1 1
OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O
PROCEDIMIENTOS   Técnica de restauración traumática      
vendaje de hemicuerpo superior
(incluye tórax, espalda baja,
COD. NOMBRE IND. EJE. DX   hombro, codo, muñeca, mano)      
  Vendaje de hombro      
OBSERVACIONES
 011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
 EDAD: 9 a 60 años

 TIPO DE PROFESIONAL:
 Solo en I-3, I-4, II-1 y II-2 con población adscrita
 Tecnólogo medico, biólogo o técnico de laboratorio

 LUGAR DE ATENCION: Intramural

 TOPE: 01 por día, 01 por mes y 02 año

 REGISTRAR: Condición materna: gestante, edad gestacional y FPP, no deja grabar si falta apoyo al
diagnostico/procedimiento
 Procedimiento (2 opciones):
 HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO O
HEMOGRAMA:
85018, 85013, 85031,85014, 85007 o 85027
 GLICEMIA:
82947, 82947b o 82948 Ó  GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR
 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH: RH :
86899 o (86900+86901) 86899
 ORINA COMPLETA:  PERFIL PRENATAL:
81005, 81000, 81001, 81003, 81015 o 81099 80055
 SEROLOGÍA RPR O VDRL:
86592
 PRUEBA RÁPIDA/ELISA PARA VIH:
86689, 86701, 86703 o 86702
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
 
MASCULINO        
FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA DE
FEMENINO X   PARTO 1 2 0 9 2 0 1 8  
1152  
                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 1 1 9 9 6   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                         
GESTANTE X  
FECHA DE NACIMIENTO      
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
 
PUERPERA                   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
                                                                                             
DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION (ES)
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO ADICIONAL (ES) DE INGRESO                
   
2 8 0 3 2 0 1 8 8 : 15
 
  011  
  DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO                
                                                                                           
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                             
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   X FALLECIDO    
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   APOYO AL DIAGNÓSTICO RREFERIDO ADMINISTRATIVO
 
                                                                                           
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
587 P.S. POMACHACA 8986734
                                                                                           

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
/ ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
EDAD GEST 14       RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS  
COMPLETAS PARA LA
EDAD
SI NO
APGAR 1"   5"  
ALTURA CONSEJERÍA
        BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR   DT ADULTO (N° DOSIS)   VPH  
UTERINA NUTRICIONAL
PARTO   Corte tardío de     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2:
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5:
    GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)        
PUERP (N°) RIESGO HVB [Link]., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD,
MAT
8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R  

X
013 EXAMEN DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
 EDAD:
9 a 60 años
 TIPO DE PROFESIONAL:
personal de salud capacitado
 LUGAR DE ATENCION:
Intramural
 TOPE: 01 por día, 01 por mes y 03 año

 TIPO DE ATENCION:
AMBULATORIA Y REFRENCIA
 REGISTRAR:
Condición materna: gestante, edad gestacional y FPP

NO DEJA GRABAR SI FALTA APOYO AL

DIAGNOSTICO/PROCEDIMIENTO

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
013 Exámenes de ecografía obstétrica Si falta   X
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO     FECHA PROBABLE DE PARTO/    
FEMENINO X   FECHA DE PARTO 1 7 0 6 2 0 1 8  
1152  

                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 4 1 9 6 9   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                         
GESTANTE X  
FECHA DE NACIMIENTO      
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2  
PUERPERA                  DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO     (ES) DE INGRESO                
1 0 0 4 2 0 1 6 10 : 15
 
  013  
 
DE ALTA    
                                                  
           
                                                                                            
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
DE LA GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
  DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)     EVALUACIÓN INTEGRAL     APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
RN (SEM)
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST 30  
APGA
    RN PREMATURO  
TEPSI
    ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS  
PARA LA EDAD
SI NO
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
      ENFER   PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
Corte tardío de
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
  Cordón (2 a 3       TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
VERTICAL       SECUELA AL INTEGRAL   NORMAL   HVB   PENTAVAL      
min)
NACER
N° DE FAMILIAS
CONTROL DE GEST /
                IMC (kg/M2)      
PUERP (N°) PUERP CASA
MAT
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN X INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS PESQUISAS PRENATALES ESPECÍFICAS P D R Z36.8 D R  
2   P D R   D R  
COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx
  Abdomen superior      
76805 Obstétrico 1 1 1
  Pélvica Se rechaza si no se registra el      
76856 Útero y ovarios procedimiento      
015 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
 EDAD :
MEF y puérpera de 12 a 60 años con sospecha de embarazo

 TIPO DE PROFESIONAL:
• I-1 y I-2 : personal de salud capacitado
• I-3, I-4 : personal de laboratorio
• II-1 y II-2 : biólogo o tecnólogo medico

 TOPES:
01 por día, 01 por mes y 06 año

 LUGAR DE ATENCION:
Intramural

 TIPO DE ATENCIÓN:
Ambulatoria referencia

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
015 Diagnóstico del embarazo Si falta   X
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
COD. PRESTACION

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS COD. PRESTA (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO DE INGRESO          
    (ES)      
1 8 0 2 2 0 1 6 9 : 15     015    
DE ALTA    

                                                               
                                                                                            
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
DIRECTA NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                              
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  

DE LA GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

  DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
EDAD COMPLETAS
        RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
GEST APGA PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
        BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)

PARTO   Corte tardío de     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)        
PUERP (N°) RIESGO HVB NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
MAT
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO
DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 EMBARAZO AÚN NO CONFIRMADO P XD R Z32.0 D R  

2 P D R D R  
   

Z32.1 EMBARAZO CONFIRMADO

 016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES

 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 dias-36 meses

REGLA VALIDACIÓN Nº 11 OBSERVACIÓN
 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA: AUTOMÁTICA
 Medico, enfermera y profesional de Salud capacitado
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE
PRESTACIONES PREVENTIVAS
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural
Nº
RANGO DE EDAD
PREST.
 ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia
1 < 28 días (0 días a 27 días) RN
 TOPES : 1 al día, 1 al mes y 2 año 1 1º mes (28 días a 59 días)
1 2º mes (60 días a 119 días)
 DATOS A REGISTRAR: 1 4º mes (120 días a 179 días)
 Obligatorio <1 año
1 6º mes (180 días a 209 días)
• CPT 99401.05: consejería en estimulación temprana
1 7º mes (210 días a 269 días)
 Adicional: 1 9º mes (270 días a 364 días)
• Peso, Talla. 1 12º mes (365 días a 449 días)
• Vacunas según calendario 1 15º mes (450 días a 539 días)
• Resultado de Hemoglobina 1 año
1 18º mes (540 días a 629 días)
1 21º mes (630 días a 719 días)
1 24º mes (720 días a 899 días)
2 años
1 30º mes (900 días a 1079 días)
1 36 º mes (1080 días a 1095 días) 3 años
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION (ES)
HORA
DIA MES AÑO UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DE INGRESO          
   
     
1 5 1 1 2 0 1 6 8 : 50
016  

HOSPITALIZACIÓN
 
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR  
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIV
 
O

                 
                                                                                          
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
RN (SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST         RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APG TEPSI LA EDAD
1"   5"  
ALTURA AR CONSEJERÍA DT ADULTO
        BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)
  Corte tardío de       PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3      
VERTICAL       SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL  HVB   PENTAVAL      
min)
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS DE GRUPO DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
CONTROL
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)       RIESGO   PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA NACIONAL,
PUERP (N°)
MAT HVB 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
  X
 
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE OTROS

COD.1 NOMBRE IND EJE. DX COD. P D R NOMBRE Z762 D R IND. EJE.  DX
NIÑOS O LACTANTES SANOS
99401.05SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1
         

                   
 017 ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE

 EDAD: 12 a 17 años

 TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1 y I-2: Personal de salud capacitado
 I-3, I-4, II: Medico, Obstetra, enfermera

 LUGAR DE ATENCION: Intramural, extramural

REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
 TOPES: DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO
NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
DIA:01 MES:01 AÑO:03
Grupos
Criterio
Servicio de Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Acción
2
 TIPO DE ATENCIÓN: ambulatoria, referencia Diagnósticos
Exámen del estado de desarrollo del
Grupo A Z003  
Adolescente (Adolescente normal)
 REGISTRAR: Desnutrición Proteico calórica Severa, No
E43X
• Obligatorio: peso, talla, IMC, PAB, PA, consejería integral Especificada (Delgadez severa) Registrar
• Adicional: consejería PPFF, registrar vacuna, Historia personal de otros factores de riesgo, por lo No dejar
no clasificados en otra parte (Riesgo de Z91.8 menos grabar
tamizaje en salud mental, dosaje de hemoglobina81025 desnutrición). Diagnósticos
Grupo B mutuamente uno de las
Desnutrición Proteico calórica Moderada excluyentes. los 8 prestación
017 E440
(Delgadez) diagnósti si se
Obesidad debida a exceso de Calorías cos incumplen
E660 descritos los
(Sobrepeso)
Obesidad, No especificada E669 (*) criterios
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Diagnósticos
Proteico calórica (Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
017 - ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SESIONES
ACTIVIDADES
1ra 2da 3ra
Agudeza visual x    
Evaluación postural x    
Evaluación nutricional (peso, talla, IMC) x    
Perímetro abdominal x    
Atención odontológica x    
Administración antiparasitario x    
Valoración psicosocial x    
Tamizaje de salud mental   x  
Consejería salud mental   x  
Inmunizaciones   x  
Visita domiciliaria   x  
Examen de laboratorio (Hb, colesterol, triglicéridos, glucosa y orina)   x  
Test de tanner   x  
Consejería de salud sexual y reproductiva     X
Evaluación odontológica     x
pregnosticón del embarazo     x
examen de Papanicolaou     x
Suplementación de sulfato ferroso x x x
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 61
REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES REGISTRADOS
SEXO
M=Masculino CONDICIÓN EDAD RN VALOR
EDAD F=Femenino GESTANTE/ GESTACIONAL PREMATURO DE ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
A=Ambos PUÉRPERA HEMOGLOBINA*

Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se encuentra dentro

>=13 de los valores normales para la edad y sexo"  

No permite el ingreso si
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia
11-12.99 no registra algún
Leve para la edad y sexo. Registre el diagnóstico asociado". diagnóstico de "anemia".
>=15 M NO APLICA NO APLICA NO APLICA No permite el ingreso si
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia
8-10.99 no registra algún
Moderada para la edad y sexo. Registre el diagnóstico asociado". diagnóstico de "anemia".

Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia No permite el ingreso si
<8 no registra algún
Severa para la edad y sexo. Registre el diagnóstico asociado".
diagnóstico de "anemia".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se encuentra dentro
>=12  
de los valores normales para la edad, sexo y condición de la paciente"
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia No permite el ingreso si
11-11.99 Leve para la edad, sexo y condición de la paciente. Registre el diagnóstico no registra algún
NO asociado". diagnóstico de "anemia".
GESTANTE/
>=15 F NO APLICA NO APLICA Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia No permite el ingreso si
NO
PUERPERA 8-10.99 Moderada para la edad, sexo y condición de la paciente. Registre el no registra algún
diagnóstico asociado". diagnóstico de "anemia".
Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia No permite el ingreso si
<8 Severa para la edad, sexo y condición de la paciente. Registre el no registra algún
diagnóstico asociado". diagnóstico de "anemia".
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN COD. COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO
  PRESTA   (ES)
DE INGRESO
     
         

1 6 0 8 2 0 1 6 9 : 15     017    
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO                
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) 40.50 TALLA (cm) 140.4 P.A. (mmHg) 90/60    BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)    
(SEM)
      CRED N° 1 PAB (cm) 65  
INTEGRAL
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
COMPLETAS
EDAD GEST         RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1"   5"  
ALTURA CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
        BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
PARTO   Corte tardío de     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
VERTICAL
 
  Cordón (2 a 3 min)
 
    SECUELA AL NACER
 
INTEGRAL SI   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2) 20.5    
RIESGO HVB
  PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA
MAT NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICO

1 P D R E45X D R  
(TALLA BAJA) X
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
170    

COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION PRES ENTRE Dx COD. LABORATORIO     IND EJE Dx
 
03752 GENTAMICINA SOL GTA 3 mg/ml x 5 ml       87040 Hemocultivo y antibiograma      
03741 GENTAMICINA UNG UNG 3 mg x 5g       85018 Hemoglobina 12mg/dl 1 1 1

03512 SULFATO FERROSO+AC. FOLICO TAB 200 ug / 250 mg 24 24 1 99207 Atención psicológica      
 018 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA(PLANIFICACION FAMILIAR)
 RANGOS DE EDAD: REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
(Regla de consistencia Nº 01) 9-60 años PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y SEGUIMIENTO
Grupos
Código
 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA: Servicio de Descripción del Diagnóstico
CIE
Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos
• I.1, I.2 : Personal capacitado Diagnóstico Registrar por lo menos el
Grupo A Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción Z300
• I.3, I.4, II-1, II-2 (PS): médico ,obstetra obligatorio siguiente diagnóstico por servicio

Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Z301

No dejar
 LUGAR DE ATENCIÓN : Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Z305 grabar las
018 prestación si
Intramural o Extramural. Grupo B Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales) Z304
Diagnósticos
mutuamente
Al registrarse, no podrá registrar se incumplen
más de uno los criterios
excluyentes.
Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Z309
 ATENCIÓN: Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de
emergencia, implantes) Z308
Ambulatoria

 TOPES:
1 al día, 2 al mes y 12 año

 DATOS A REGISTRAR:
• Registro Obligatorio: (Regla de consistencia Nº 69)
CPT 99402.03: Consejería/Orientación en salud sexual y reproductiva
CPT 99402.04: Consejería en PPFF
CPT 99402: Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones
de reducción de factores de riesgo, proporcionados a individuo,
durante aproximadamente 30 minutos (p. ej. en planificación
familiar)
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD.
DIA MES AÑO
HORA UPS COD. PRESTA PRESTACION (ES)
DE INGRESO          
    ADICIONAL (ES)      

018

HOSPITALIZACIÓN
1 8 1 0 2 0 1 8 9 : 15    
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR  
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
  ADMINISTRATIVO

                 
                                                                                            
                                                                                              
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA  
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO   ADMINISTRA
TIVO
 
DIAGNÓSTICO    
                                                                                              
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                            

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
ANTIAMARÍLIC
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA  
A
 
DE LA GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
  DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
GESTANTE MAYOR

CPN (N°)    
EDAD GEST RN
      CRED N°  
PAB    
EVALUACIÓN
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) (cm) INTEGRAL
EDAD COMPLETAS
        RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1"   5"  
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
PARTO   Corte tardío de     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL
PUERP (N°)
              GEST / PUERP CASA
MAT
  IMC (kg/M2)      XRIESGO
GRUPO DE
HVB
 

   
DIAGNÓSTICO
OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
COD. NOMBRE IND EJE. DX COD. NOMBRE IND. EJE. DX
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCIÓN P D R Z300 D R  

99402 CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1  

         
 019 DETECCIÓN TRASTORNO AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
 RANGOS DE EDAD: 0 DIAS A 17 AÑOS

 TIPO DE PROFESIONAL:
Personal de salud capacitado, según categoría

 ATENCIÓN:
Ambulatorio, referido

 TOPES:
1 por día
1 al mes
1 al año

 REGISTRAR:
• obligatorio:
CPT 92015: determinación de estado de refracción

41
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS COD. PRESTA (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO DE INGRESO          
    (ES)      
1 0 1 0 2 0 0 6 10 : 15
 
  019    
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO                
                                                                                            
                                                                                              
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
ALTA X CITA   HOSPITALIZACIÓN  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA  
APOYO AL
DIAGNÓSTICO  
CONTRA
RREFERIDO
 
FALLECIDO   ADMINISTRAT
IVO
 

                                   
                                                          
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                            

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS
EDAD GEST         RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
        BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
PARTO   Corte tardío de     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)        
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE OJO Y DE LA VISIÓN P D R Z01.0 D R  

X
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1

97782 Fisioterapia odontoestomatológica      
 020 SALUD BUCAL
EDAD: Todas las edades REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12
DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo COD. ACCIÓN: 05A 05B
PRESTACIÓN
PREST. NO DEJAR GRABAR MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural 020 Salud Bucal Si falta   X
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio Referido
TOPES:
• 1 atención al día
Edad cumplida
• 1 atención al mes mes de
• 2 atenciones al año nacimiento
REGISTRAR:
• Obligatorio:
Insumos: pasta dental y cepillo,
•Si es GESTANTE/PUERPERA marcar en condición,
•a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto • Detección y eliminación de la Placa
Bacteriana
Procedimientos: Incluye • Enseñanza de Técnica de Higiene Oral y
• Examen Bucal D0120 Odontograma entrega de kit de higiene oral (1 cepillo
y pasta dental 2 veces x año
• Fisioterapia Odontoestomatológica 97782 • Orientación Nutricional 43
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO     FECHA PROBABLE DE PARTO/    
FEMENINO X   FECHA DE PARTO 1 1 0 6 2 0 1 6 42568  
 
                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 2 0 1 2 1 9 7 1   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                          
GESTANTE X  
FECHA DE NACIMIENTO       DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2  
PUERPERA                   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
                                                                                           
DE LA ATENCIÓN
                                                                                               

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION (ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO ADICIONAL (ES) DE INGRESO                

020
   
0 2 0 3 2 0 1 6 9 : 15        
DE ALTA    

                                                             
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO     JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)         CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST       RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA TEPSI PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R CONSEJERÍA DT ADULTO
      BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO   Corte tardío de   ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
       
VERTICAL   Cordón (2 a 3 min)   SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLÓGICO P XD R Z012 D R  

2  P D R   D R  

CONCEN PRE ENTR MEDICAMEN ENTR

COD. NOMBRE FF DX COD.   FF CONCEN TRACION PRES Dx COD. LABORATORIO  IND EJE Dx
TRACIÓN S. E. TO E
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS         99403 Consejería nutricional      
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIÁTRICA X 200
10551 CEPILLO CITOLÓGICO       21355 UNIDAD       D0120 Examen bucal 1 1 1
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 1 1 1 11441 LLAVE DE TRIPLE VÍA DESCARTABLE CON EXTENSIÓN DYS       13302 Extracción de puntos      

Fisioterapia
MICROCUBETA DE PLÁSTICO DESCARTABLE PARA 1 1 1
8068 DISPOSITIVO INTRA UTERINO       10698 HEMOGLOBINÓMETRO       97782 odontoestomatológica
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS       23203 PASTA DENTRÍFICA PARA ADULTOS 1 1 1 10060 Incisión y drenaje de abseos      
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 32:
DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

PROCEDIMIENTO/
SERVICIO GRUPO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
INSUMO/ MEDICAMENTO

Cepillo Dental para adulto ó El código 15778 es excluyente de

A Producto Sanitario 15778 ó 15779
Cepillo Dental para niños 15779

Los códigos 21903, 22675, 23203,

21903, 22675, 23203, 26595, 26595, 25771, 26594 ó 26943, 26594,
Pasta dentífrica para
25771, 26594 ó 26943, 26594, 31415, 36203, 36222, 36223, 36837, No dejar
B limpieza de dientes para Producto Sanitario
31415, 36203, 36222, 36223, 36967, 37001, 37412 son excluyentes grabar
niños y adultos
36837, 36967, 37001, 37412 entre sí y también excluyentes con los cuando
020 códigos del Grupo C. registren
códigos
excluyen
tes
Los códigos 24866, 25247, 29457,
30552, 30672, 30673, 30941, 31026,
24866, 25247, 29457, 30552,
32074, 32372, 35080, 36057 son
C Crema Dental Producto Sanitario 30672, 30673, 30941, 31026,
excluyentes entre sí y también
32074, 32372, 35080, 36057
excluyentes con los códigos del Grupo
B.
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 39 :
DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, SERVICIO Y FUA

IND EJE
CÓDIGO (*), (**) NOMBRE CODIGO DE SERVICIO PRINCIPAL ACCION CPT EXCLUSIVO

MIN MÁX MIN MÁX

97782, 020, 021,056, 057, 058,

Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 EXCLUSIVO
41711 059, 070
D0120, 020, 021,
41705 Exámen Bucal 1 1 1 1 056,057,058,059,070 EXCLUSIVO
056, 020, 021, 057, 058,
D0140 Consulta estomatológica no especializada 1 1 1 1 EXCLUSIVO
059
020, 021, 056, 057, No dejar grabar si
D0150 Examen estomatológico 1 1 1 1 EXCLUSIVO
058,059,070 sobrepasa los topes o
Asesoría nutricional para el control de enfermedades 020, 021, 056, 057, 058, si se registra en otro
D1310 dentales 1 1 1 1 059,070 código de servicio EXCLUSIVO
020, 021, 056, 057, 058, principal.
D1330 Instrucción de higiene oral (IHO) 1 1 1 1 EXCLUSIVO
059,070
020, 021, 056, 057, 058,
D1110 Profilaxis dental 1 1 1 1 059,070 EXCLUSIVO
020, 021, 056, 057, 058,
D1206 Aplicación flúor barniz 1 1 1 1 059,071 EXCLUSIVO
D1204, Aplicación tópica de flúor gel 1 1 1 1 020, 021, 056, 057, 058, EXCLUSIVO
D1208 059,072
 021 PREVENCION DE CARIES
Se refiere a la atención estomatológica preventiva brindada por cirujano dentista, que realiza los procedimientos de Profilaxis Dental, aplicación de
barniz Fluorado, Destartraie, inactivación con ionómero, aplicación de Flúor Gel, Aplicación de Sellantes, Técnica de Restauración Atraumática.

EDAD: 2 años a mas

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12
TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD. ACCIÓN: 05A 05B
PRESTACIÓN
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural PREST. NO DEJAR GRABAR MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
Prevención de
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio Referido 021 Si falta   X
caries

TOPES:
• 1 atención al día Edad cumplida
• 4 atención al mes mes de
• 17 atenciones al año nacimiento
REGISTRAR:
• Obligatorio:
•Si es GESTANTE/PUERPERA marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de
Parto

47
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD.
HORA UPS COD. PRESTA PRESTACION (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO          
    ADICIONAL (ES)
     

HOSPITALIZACIÓN
1 6 1 0 2 0 1 6 10 : 15   021  

 
 
DE ALTA    
                                                  

           
                                                                                          
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                            
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA  
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO ADMINISTRATIV
O
   
DIAGNÓSTICO    
                                                                                            
                                                                                          

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN

DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO      JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST         RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA TEPSI LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
ENFER
  Corte tardío de       PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3      
VERTICAL SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL

 
  min)    
NACER
  NORMAL  
X  HVB   PENTAVAL      

DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICA P D R Z298 D R  

 PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN DE CARIES

CÓDIGO PROCEDIMIENTO GRUPO TOPES AL

CPT ETÁREO AÑO

Profilaxis dental en niños Desde los 2

años 2

Profilaxis dental en niños Todos RJN°241-2015/SIS

APRUEBA DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N°002-2015-SIS/GREP-
Aplicación de barniz fluorado 6 meses V.02
hasta los 5
años
3
ANEXO N° 08
PRESICIONES PARA EL LLENADO DEL FUA
Destartraie A partir de 2 • En el código 021 “prevención de caries” la practica
los 12 años
de restauración atraumática (PRAT) solo será
Inactivación con ionómero Niño y adulto reconocida cuando se realice de forma extramural y
mayor 4
la aplicación de barniz fluorado en mayores de 6
Aplicación tópica de flúor en adultos años solo era reconocida en asegurados con riesgo
incluido profilaxis dental (aplicación de estomatológico alto.
flúor acidulado al 1.23%)
• Asimismo, para el mismo código prestacional 021
Aplicación tópica de flúor en niños Desde los 6 “prevención de caries”, cada uno de los
incluido profilaxis dental años 2
procedimientos incluidos, solo podrán reconocerse
Aplicación tópica de flúor en niños sin para las edades y condiciones establecidas en las
profilaxis dental definiciones operacionales señaladas en el anexo N°
Aplicación tópica de flúor en adultos sin 02 de la RM N° 226-2011/MINSA.
profilaxis dental

Aplicación de sellantes por diente

Desde los 2
años 4
Técnica de restauración atraumatica
 022 DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

 RANGOS DE EDAD: 0 dias-120 años REGLA DE CONSISTENCIA N° 53

DENOMINACION: CRITERIOS PARA REGISTRAR LOS DIAGNOSTICOS CIE 10
 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA: CIE 10 Denominación
• Por Personal de Salud capacitado
T740 NEGLIGENCIA O ABANDONO
T741 ABUSO FISICO
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural T742 ABUSO SEXUAL
T743 ABUSO PSICOLOGICO
 ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia T748 OTROS SINDROMES DEL MALTRATO
T749 SINDROME DEL MALTRATO, NO ESPECIFICADO
 TOPES : 1 al día, 2 al mes y 4 año (año calendario)

 DATOS A REGISTRAR:
• Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
• Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto

NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones:

001, 002, 118, 119, 009, 010, 017, 903 y 904

Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION
HORA UPS COD. PRESTA (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO     DE INGRESO          
(ES)
     
022

HOSPITALIZACIÓN
1 6 0 3 2 0 1 8 10 : 15    
DE ALTA    
                                                              
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
 
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO

               
                                                                                          
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
DIRECTA NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                            
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA X CITA   HOSPITALIZACIÓN   APOYO AL FALLECIDO   ADMINISTRATIV  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   RREFERIDO
DIAGNÓSTICO     O
                                                                                            
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                          

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO      JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN

X
CPN (N°)           CRED N°   PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST         RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
TEPSI LA EDAD
APGAR 1"   5"  
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
  Corte tardío de       PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3      
VERTICAL       SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
min)
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD,
N° DE FAMILIAS DE 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO
CONTROL GRUPO DE
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)         LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA NACIONAL, 7:
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS,
9: DROGO DEPENDIENTES
 
DIAGNÓSTICO
X
 
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION (ES)
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO     ADICIONAL (ES) DE INGRESO          
     
0 2 1 0 2 0 1 8 022

HOSPITALIZACIÓN
15 : 54    
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
 
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO

               
                                                                                          
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
                                                                                             
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   APOYO AL FALLECIDO   ADMINISTRATI  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   RREFERIDO
DIAGNÓSTICO     VO
                                                                                             
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                          

 
 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  

CPN (N°)    
EDAD GEST RN
(SEM)
     
ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N°   PAB (cm)    
EVALUACIÓN
INTEGRAL
  X   APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
COMPLETAS PARA
EDAD GEST         RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
  Corte tardío de       PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3      
VERTICAL       SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL  HVB   PENTAVAL      
min)
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD,
N° DE FAMILIAS DE 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO
CONTROL GRUPO DE
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)         LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA NACIONAL, 7:
PUERP (N°) RIESGO HVB

X X
MAT ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS,
9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
024 DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO

 EDAD : 09 a 65 años(PAP gestantes)

PAP 50 a 64 años
IVAA 30 a 49 años

 TIPO DE PROFESIONAL : Médico y obstetra

 ACTIVIDAD : Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN : Ambulatoria, referencia
 TOPES : 1 al día, 1 al mes y 1 al año
 REGISTRAR :
CPT 88141 (PAP 50 a 64 años)
CPT 8814101 (IVAA 30 a 49 años)

REGLA Nº 27

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO

Descripción del Código
Diagnóstico CIE Criterio 1

Examen Ginecológico de rutina Z014 Diagnóstico

(General) (De rutina) obligatorio
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
COD. COD. PRESTACION
(ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO
  PRESTA   (ES)
DE INGRESO
     
         

024

HOSPITALIZACIÓN
1 8 0 2 2 0 1 6 9 : 15    
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR  
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
  ADMINISTRATIVO

                 
                                                                                            
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   APOYO AL FALLECIDO   ADMINISTRAT  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   RREFERIDO
DIAGNÓSTICO     IVO
                                   
                                                          
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                            

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
/ ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)    
(SEM)
      CRED N°   PAB (cm)    
INTEGRAL
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
COMPLETAS
EDAD GEST         RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1"   5"  
CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA         BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
NUTRICIONAL DOSIS)
  Corte tardío de Cordón     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO VERTICAL        
  (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
GRUPO DE
CONTROL PUERP
(N°)
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)      
RIESGO HVB
  PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA
MAT NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
X  POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
 

DIAGNÓSTICO
88141.01
N° COD. DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTOS IVAA INGRESO IND EJE
EGRESO
Dx
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
EXAMEN GINECOLÓGICO GENERAL P D R Z014
1 1
D R
1  
2
 
88141 Papanicolaou P D R   D R  
81025 Pregnosticón (Diagnóstico de embarazo)      
 025 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA (MAMOGRAFÍA)

 EDAD : 20 a 120 años (según norma se solicita mamografía a partir de los 45 años
como tamizaje preventivo 1 vez al año)
 TIPO DE PROFESIONAL:
I-4 y II-1: MEDICO
 ACTIVIDAD: INTRAMURAL
 DESTINO DEL ASEGURADO:
Alta, citado, referido o contrarreferido
 REGISTRO OBLIGATORIO:
Se rechaza si falta procedimiento o apoyo al diagnostico CPT = 77057
 TOPE:
01 al día
01 al mes
01 al año
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
COD. COD. PRESTACION
(ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO
  PRESTA   (ES)
DE INGRESO
     
         

025

HOSPITALIZACIÓN
1 8 0 2 2 0 1 6 9 : 15    
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR  
 

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
  ADMINISTRATIVO

                 
                                                                                            
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   APOYO AL FALLECIDO   ADMINISTRAT  
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   RREFERIDO
DIAGNÓSTICO     IVO
                                   
                                                          
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                            

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg)   TALLA (cm)   P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
/ ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)    
(SEM)
      CRED N°   PAB (cm)    
INTEGRAL
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
COMPLETAS
EDAD GEST         RN PREMATURO   TAP/ EEDP o TEPSI     ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1"   5"  
CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA         BAJO PESO AL NACER       VACAM     SPR     VPH  
NUTRICIONAL DOSIS)
  Corte tardío de Cordón     ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO VERTICAL        
  (2 a 3 min)     SECUELA AL NACER INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
GRUPO DE
CONTROL PUERP
(N°)
              GEST / PUERP CASA   IMC (kg/M2)      
RIESGO HVB
  PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA
MAT
X NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° OTROS MEDICAMENTOS
DESCRIPCIÓN (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
COD.
1
OTROS EXÁMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS NOMBRE IND EJE. DX COD. P D RNOMBRE Z01.8 D R IND. EJE.
  DX
77057
  MAMOGRAFÍA UNILATERAL DE DOS PLACAS
2 1 1 1   P D R    D R       

                   
 029 TAMIZAJE NEONATAL

 EDAD : 0 a 12 meses
 TIPO DE PROFESIONAL:
1-4, II-1 y II-2: Lic. en enfermería y médico
 ACTIVIDAD:
Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN:
Ambulatorio y referido
 NIVEL DE ATENCIÓN :
I y II nivel
 DESTINO DEL ASEGURADO:
Alta, citado, referido (consulta externa ó apoyo al diagnostico) ó contrarreferido
 REGISTRO OBLIGATORIO:
 TOPE:
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION (ES)

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS COD. PRESTA
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO     DE INGRESO          
     
0 2 0 3 2 0 1 9 9 : 15   029    
DE ALTA    
 
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO
               
                                                                                           
                                                                                             
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR

   

 
                                                                                          

 
 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) 4.100 TALLA (cm) 54.5 P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N° PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS
EDAD GEST         RN PREMATURO NO TAP/ EEDP o TEPSI   ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS SI NO
APGA PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
        NO   VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

  Corte tardío de       PAT   SR   IPV OTRA VACUNA  

PARTO ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3   NO  
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NORMA
  min)         HVB   PENTAVAL    
L
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 Exámen de pesquisa para enfermedades o trastornos específicos P

XD R Z138 D R  
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

80099 Tamizaje neonatal  1 1  1 

     

     
CPT 84443: TSH
     

     
 902 ATENCION PRE CONCEPCIONAL

 EDAD: De 18 a 45 años
 SEXO: Femenino
 TIPO DE PROFESIONAL:
I-1, I-2 : Personal de salud capacitado
I-3, I-4, II-1 y II-2 con población adscrita: Obstetra y médico
 ACTIVIDAD: Intramural, extramural
 TIPO DE ATENCIÓN:
Ambulatoria, referencia
 TOPES:
día:01, mes:01 y año:03 (año calendario)
 REGISTRAR:
• Obligatorio : Peso, talla, IMC, PAB, PA, consejería integral,
Medic/ Insumos y Apoyo al Dx/Proc.
• Adicional: Vacuna, tamizaje en salud mental, Hb
 EGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN.
COD.
PREST. CPT PROCEDIMIENTO SESIONES
ACTIVIDADES
99401 Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por
antropometría 1° 2° 3°
99401.01 Consejería en Inmunizaciones
evaluación física-examen de mama X
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
99401.05 Consejería en Hepatitis
evaluación nutricional (IMC) X
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC dosaje de Hb, VIH, sífilis, glucosa, grupo factor Rh X
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix evaluación odontológica X
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99401.18 Consejería en Habilidades sociales Inmunización (Dt, fiebre amarilla) X
99401.19 Consejería en Consejería en salud mental
85018 Dosaje de hemoglobina Papanicolaou y/o IVAA X
85014 (II nivel) Hematocrito
85013 (I nivel) Hematocrito tamizaje de violencia basado en genero X
902 88141 Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual (Papanicolaou)
consejería en salud sexual y reproductiva X
88141.01 IVAA
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
autoexamen de mamas X
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 - HIV-2, anticuerpos administración de acido fólico 0.5mg(60tab) X X X
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) -Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART)
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva) Anexo N° 01
Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos - Examen completo Cuadro N° 2. Regla de Consistencia N° 46. Medicamentos e insumos reconocidos en la prestación.
81005 CÓDIGO IND EJE
de orina. CÓDIGO SISMED DENOMINACIÓN
PRESTACIONAL MIN MÁX MIN MÁX
81000 Examen de orina con tira reactiva 82746, 00148, 00149, 00194,
99386.01 Examen de mamas 00195, 00196, 00197, 00198,
902 00199, 00201, 03512, 03513, Ácido fólico 0 45 0 45
Consejería especial (VIH/Salud mental) Consejería en medicina preventiva y/o intervenciones 03514, 18109, 18119, 19158,
99404 para la reducción de factores de riesgo, provisto a una persona (procedimiento separado); 28717
aproximadamente 60 minutos 902 00200 Ácido fólico 0 90 0 90
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO (ES) ADICIONAL (ES) DE INGRESO          
         
0 1 0 5 2 0 1 6 8 : 15
 
  902  
  DE ALTA    
                                                              
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO                
                                                                                          
                                                                                          

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg) 65.200 TALLA (cm) 54.4 P.A. (mmHg) 90/60   BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO      JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
ADULTO / ADULTO MAYOR
PAB
CPN (N°)    
EDAD GEST RN
(SEM)
      CRED N°  
(cm) 65  
EVALUACIÓN
INTEGRAL
    APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  

TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

EDAD GEST         RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA TEPSI LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
      ENFER   PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
Corte tardío de CONSEJERÍA
PARTO CONGÉNITA/ TAMIZAJE DE
VERTICAL
 
 
Cordón (2 a 3
min)
 
    SECUELA AL
 
INTEGRAL SI   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
NACER
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
    GEST / PUERP   IMC (kg/M2) 23    
RIESGO HVB
 
CASA MAT
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTROS EXAMENES ESPECIALES P D R Z008 D R  

X
COD. LABORATORIO IND EJE Dx
85018 Hemoglobina 1 1 1
86689 HTL o HIV, Anticuerpos, PBA confirmación WESTERN 1 1 1
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL-RPR-ART) 1 1 1

OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS

COD. NOMBRE IND EJE. DX COD. NOMBRE IND. EJE. DX
200 ÁCIDO FÓLICO 30 30 1          
 903 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO
 RANGO DE EDAD: 60 a mas NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

 TIPO DE PROFESIONAL: Grupos

Servicio de Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1
I-1, I-2: Personal de Salud capacitado Diagnósticos
Grupo A EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL) Z000  
I-3, I-4, II-1, II-2 con población adscrita: Médico, Obstetra,
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
903 Diagnósticos
Enfermera GRUPO B mutuamente
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
excluyentes.
 ACTIVIDAD: Intramural o Extramural Obesidad, No especificada E669

 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

 REGISTRAR:
 Obligatorio RC N° 14: Peso, Talla, IMC, PAB y Presión Arterial,
Consejería Integral (SI/NO), VACAM (SI/NO), y apoyo dx/
procedimiento
 Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de
Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en
gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
 TOPE: 1 día, 2 mes Y 2 año
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION
HORA UPS COD. PRESTA (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO     DE INGRESO          
(ES)
     

HOSPITALIZACIÓN
2 0 1 2 2 0 1 5 16 : 54   903  
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
   

DE CORTE
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATI
   
VO

               
                           
          
                                                    
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
727 C.S. LA LIBERTAD 125
                                                                                       

 
  
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
ANTIAMARÍLIC
PESO (Kg) 50.000 TALLA (cm) 151.0 P.A. (mmHg) 100/70   BCG   INFLUENZA  
A
 
DE LA DEL RECIEN GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
        JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
GESTANTE NACIDO JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST EVALUACIÓN
CPN (N°)    
RN (SEM)
      CRED N°   PAB (cm) 69  
INTEGRAL
  APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
        RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
GEST APG TEPSI PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA AR BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO
UTERINA
       
NACER
 
NUTRICIONAL  si   VACAM SI/NO    SPR  
(N° DOSIS)
  VPH  
      ENFER   PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
Corte tardío TAMIZAJE DE
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
VERTICAL
 
 
de Cordón (2  
    SECUELA AL
 
INTEGRAL si  
SALUD
NORMAL   HVB   PENTAVAL      
a 3 min) MENTAL
NACER
N° DE FAMILIAS GRUPO
CONTROL
DE GEST / DE
PUERP              
PUERP CASA
  IMC (kg/M2) 21    
RIESGO
 
(N°)
MAT HVB
   
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN X
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
 SALES DE REHIDRATACIÓN
SUS 250 ORAL
02830 DICLOXACILINA SUS mg x 60ml       20036   PVL 20.5 g/L       COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
GTA 2 mg /ml Administración de
     
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg       05739 SALBUTAMOL SOL x 15ml       90471 inmunización
ESCOPOLAMINA - SULFATO FERROSO+AC. 200 ug / 250
03213 BUTILBROMURO INY 20mg/ mL       03512 FOLICO TAB mg
      99207Atención psicológica 1 1 1
Refracción y medición
GUANTE QUIRÚRGICO DESCARTABLE TEST CUALITATIVA DE 1 1 1
16570 ESTÉRIL N° 7 1/2 (PAR)       16918 EMBARAZO (TIRAS)           92015 de la visión
Técnica de restauración
OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS
  traumática      
vendaje de hemicuerpo
superior (incluye tórax,
D espalda baja, hombro, codo,
COD. NOMBRE IND EJE. DX COD. NOMBRE IND. EJE. X   muñeca, mano)      

99203 VACAM 1 1 1             Vendaje de hombro      

82947 GLUCOSA 1 1 1           OBSERVACIONES

                   

                   

                             

Generar hoja de referencia

o interconsulta para
colesterol y triglicéridos o
perfil Lipídico
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
COD. PREST. CPT PROCEDIMIENTO
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA)
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 (Test de ELISA para HIV)
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401 Consejería integral (Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría)
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
99401.05 Consejería en Hepatitis
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99401.16 Consejería en Cáncer Próstata
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón
99401.18 Consejería en Habilidades sociales
99401.19 Consejería en salud mental
9940120 Consejería en VIH
99402 Consejería en Planificación Familiar
99403 Consejería Nutricional
87115 Baciloscopía BK

903
88141.01 Inspección visual con ácido acético - IVAA
 99386.01 Examen de mamas
99386.02  Examen de Tacto Rectal
*85018 Dosaje de hemoglobina - Hemoglobina
85014 Hematocrito (II nivel)
85013 Hematocrito (I nivel)
82947 Glucosa cuantitativa en sangre - glucosa basal)
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva)
80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos totales))
83719 VLDL Colesterol (Colesterol – VLDL)
83718 HDL colesterol (Colesterol - HDL)
83721 LDL colesterol (Colesterol - LDL)
82465 Colesterol Total
84478 Triglicéridos
85007 Hemograma (Recuento glóbulos rojos y formula leucocitaria)
85027 Hemograma completo
85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
81005 Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos - Examen completo de orina.
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrógeno uréico, en orina (Urea en orina)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina)
82540 Creatina
87040 Hemocultivo (Hemocultivo y antibiograma)
92015 Refracción y medición de la visión
99386.02 Tacto Rectal
 904 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y ADULTO
 RANGO DE EDAD:18 a 59 años
 TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1, I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4, II-1, II-2 con población adscrita: Médico, Obstetra, Enfermera
 ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
 REGISTRAR:
 Obligatorio RC N° 14: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO)
 Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina
en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
 Se rechaza: falta apoyo dx/ procedimiento
 TOPE: 1 día 2 mes 2año
 FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
COD. PRESTACION
HORA UPS COD. PRESTA (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO     DE INGRESO          
(ES)
     

HOSPITALIZACIÓN
2 0 1 2 2 0 1 5 16 : 54   904  
DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
   

DE CORTE
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATI
   
VO

               
                           
          
                                                    
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
727 C.S. LA LIBERTAD 125
                                                                                       

 
  
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
ANTIAMARÍLIC
PESO (Kg) 50.000 TALLA (cm) 151.0 P.A. (mmHg) 100/70   BCG   INFLUENZA  
A
 
DE LA DEL RECIEN GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
        JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
GESTANTE NACIDO JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST EVALUACIÓN
CPN (N°)    
RN (SEM)
      CRED N°   PAB (cm) 69  
INTEGRAL
  APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
        RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
GEST APG TEPSI PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA AR BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO
UTERINA
       
NACER
 
NUTRICIONAL  si   VACAM     SPR  
(N° DOSIS)
  VPH  
      ENFER   PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
Corte tardío TAMIZAJE DE
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
VERTICAL
 
 
de Cordón (2  
    SECUELA AL
 
INTEGRAL si  
SALUD
NORMAL   HVB   PENTAVAL      
a 3 min) MENTAL
NACER
N° DE FAMILIAS GRUPO
CONTROL
DE GEST / DE
PUERP              
PUERP CASA
  IMC (kg/M2) 21    
RIESGO
 
(N°)
MAT HVB
   
DIAGNÓSTICO
N° DESCRIPCIÓN
X
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46:
COD. PREST. CPT PROCEDIMIENTO
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA)
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
87086 Examen Uro cultivo (Urocultivo con recuento de colonias)
87087 Urocultivo y antibiograma
93000 Electrocardiograma
99401 Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría
99401.01 Consejería en Inmunizaciones
99401.02 Consejería en Lactancia Materna
99401.03 Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto y puerperio
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
99401.05 Consejería en Hepatitis
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99401.16 Consejería en Cáncer Prostata
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón
99401.18 Consejería en Habilidades sociales
99401.19 Consejería en salud mental
9940120 Consejería en VIH
99403 Consejería nutricional
904 87115
 99386.01
Baciloscopía BK
Examen de mamas
99386.02  Examen de Tacto Rectal
Perfil lipídico
80061 Perfil lipídico (Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicéridos y lípidos totales)
83719 VLDL Colesterol (Colesterol - VLDL)
83718 HDL colesterol (Colesterol – HDL)
83721 LDL colesterol (Colesterol – LDL)
82465 Colesterol Total
84478 Triglicéridos
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
Glucosa Basal
82947b Glucosa
82948 Glucosa (tira reactiva)
81005 Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos (Examen completo de orina)
81000 Examen de orina con tira reactiva
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina)
82540 Creatina
88141 Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual (Papanicolaou)
85027 Hemograma completo
85007 Hemograma
85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)
85018 Dosaje de hemoglobina
85014 (II nivel) Hematocrito
 SALES DE REHIDRATACIÓN
SUS 250 ORAL
02830 DICLOXACILINA SUS mg x 60ml       20036   PVL 20.5 g/L       COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

GTA 2 mg /ml Administración de      

02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg       05739 SALBUTAMOL SOL x 15ml       90471 inmunización

ESCOPOLAMINA - SULFATO FERROSO+AC. 200 ug / 250       1 1 1

03213 BUTILBROMURO INY 20mg/ mL       03512 FOLICO TAB mg 99207Atención psicológica
OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS Técnica de restauración
  traumática      

vendaje de hemicuerpo
superior (incluye tórax,
D espalda baja, hombro, codo,
COD. NOMBRE IND EJE. DX COD. NOMBRE IND. EJE. X   muñeca, mano)      

82947 GLUCOSA 1 1 1           OBSERVACIONES

Generar hoja de referencia  

o interconsulta para
colesterol y triglicéridos o
perfil Lipídico
TALLER
CASO 1
Juan José Rojas Aguirre con DNI 70864657 es un niño que nació en el
hospital El Carmen y cuenta con afiliación temporal 170-E-27711040, con
peso de 2250 kg y talla de 49 cm (recibió toda la atención inmediata del
recién nacido), es llevado por primera vez al C.S Mazamari para su control al
mes de su nacimiento, actualmente juan pesa 3.030 y mide 50 cm.

Referente al caso completar lo siguiente:

Cual es el procedimiento a seguir
Que prestaciones preventivas y/o recuperativas debo ofrecer
cuales son los datos obligatorios que debo registrar en cada uno de ellas
CASO 2
Lidia Aguilar Morales con DNI 70204657 es una niña afiliada al SIS en el
centro de salud ACOBAMBA DE TARMA, nació con 3450 kg y talla de 50 cm,
desde que nació fue llevada al C.S. La Libertad para sus controles
puntualmente, hoy tiene 4 meses y asiste al C.S Mazamari para continuar con
sus controles, la Lic. en enfermería durante la evaluación observa a la niña
irritable y llorosa, al examen físico presenta la zona perineal enrojecida, al
verificar la tarjeta de CRED en el 3° control la niña peso 6.4 kg y medía 66 cm
de talla, actualmente pesa 6.8 kg y talla 67 cm.

Referente al caso completar lo siguiente:

Cual es el procedimiento a seguir
Que prestaciones preventivas y/o recuperativas debo ofrecer
cuales son los datos obligatorios que debo registrar en cada uno de ellas
CASO 3

Esperanza Es una gestante de 14 semanas, afiliada al SIS en el C.S.

ACOBAMBA DE TARMA, que llega sola al C.S Mazamari para su primer
Control Prenatal a quien se le registra el peso (54.5 kg) la talla (145
cm), altura uterina (10 cm) y presión arterial (100/60 mmHg). Embarazo
no deseado. Nos comenta que tiene molestias al orinar, disuria, no
presenta fiebre ni dolor abdominal ni renal. FUR 3/01/2019.

Referente al caso completar lo siguiente:

Cual es el procedimiento a seguir
Que prestaciones preventivas y/o recuperativas debo ofrecer
Cuales son los datos obligatorios que debo registrar en cada uno de ellas
CASO 4

Daniela vive en CHONGOS ALTO es una puérpera de 7 días post parto,

que llega al establecimiento de salud en compañía de pareja y su bebé
recién nacida. Registra un peso (58 kg) Talla (149 cm), altura uterina
intrapélvico, loquios serosanguinolentos, presión arterial (100/60
mmHg), Temperatura de 37.8 Nos comenta que tiene escalofríos,
malestar general, rinorrea.

Referente al caso completar lo siguiente:

Cual es el procedimiento a seguir
Que prestaciones preventivas y/o recuperativas debo ofrecer
Cuales son los datos obligatorios que debo registrar en cada uno de ellas
CASO 5
•Carlos Pérez Gamboa de 37 años, identificado con DNI N° 41652314 asegurado
al SIS en la Región Cerro de Pasco acude al C.S CHONGOS ALTO por presentar
sensación de alza térmica, dolor en las amígdalas y tos hace 2 días, al examen
físico PESO=75kg TALLA=1.55cm PA=110/70mmhg PAB=100cm, se encuentra
acompañado por su esposa y su hijo de 14 años.

Referente al caso completar lo siguiente:

Cual es el procedimiento a seguir
Que prestaciones preventivas y/o recuperativas debo ofrecer
Cuales son los datos obligatorios que debo registrar en cada uno de ellas
CASO 6
•Paciente Varón de 66 años acude al establecimiento de salud, por presenta dolor
abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos, deposiciones liquidas, con presencia de
moco y mal olor, en dos episodios, mucosas orales semisecas, piel tibia, funciones
vitales: PA 80/70mmHg, T° 38C, FR: 28X’

Referente al caso completar lo siguiente:

Cual es el procedimiento a seguir
Que prestaciones preventivas y/o recuperativas debo ofrecer
Cuales son los datos obligatorios que debo registrar en cada uno de ellas
PRESTACIONES RECUPERATIVAS
 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PARA GESTANTE POSITIVA A PRUEBA RÁPIDA/ELISA VIH
026
Se refiere al uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante con ¡infección por VIH, probable o confirmada. Se realiza en todos los establecimientos de
salud del país, según su categoría, nivel de complejidad y de acuerdo a norma técnica vigente para la prevención de la transmisión vertical del VIH.
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) de la gestante con infección por VIH, probable o confirmada deberá ser realizada por el
Médico infectólogo o médico capacitado según nivel de complejidad.

 EDAD: Gestante de 9-60 AÑOS

 TIPO DE PROFESIONAL:
Médico infectólogo o médico capacitado
 ACTIVIDAD: Intramural
 DESTINO DEL ASEGURADO: alta, citado, hospitalizado,
Referido(consulta externa, apoyo al dx) ó contrarreferido
 ATENCION: atención directa
 TIPO DE ATENCIÓN:
 I y II NIVEL: Ambulatorio y referido
 III NIVEL : Referido
 REGISTRAR:
Obligatorio: edad gestacional
Se Observa: Si no se reporta medicamento/insumo(no deja
grabar). 79
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO     FECHA PROBABLE DE PARTO/    
FEMENINO X   FECHA DE PARTO 1 2 0 5 2 0 1 9 42568  
 
                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 1 3 0 9 1 9 8 4   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                         
GESTANTE X  
FECHA DE NACIMIENTO       DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2  
PUERPERA                   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
DE LA ATENCIÓN
                                                                                                
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTACION
DIA MES AÑO (ES) ADICIONAL (ES) DE INGRESO                
       
2 0 1 2 2 0 1 9 16 : 54   026   DE ALTA    
           
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   APOYO AL X RREFERIDO FALLECIDO   ADMINISTRA  
DIAGNÓSTICO   TIVO
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)   BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
CPN (N°)     EDAD GEST RN       CRED N°   PAB (cm)   EVALUACIÓN APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
ALTURA     APGA 1"   5"       BAJO PESO AL   CONSEJERÍA     VACAM     SPR   DT ADULTO   VPH  
UTERINA R NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
  Corte tardío     ENFER   PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
PARTO   de Cordón (2 a   CONGÉNITA/   CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
VERTICAL       INTEGRAL   SALUD MENTAL NORM   HVB   PENTAVAL      
3 min) SECUELA AL NACER AL
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH], SIN OTRA ESPECIFICACION P D R B24X D R  

X
 027 TRATAMIENTO PROFILACTICO A NIÑOS EXPUESTOS AL VIH

Prestación que se brinda para disminuir la transmisión madre - niño del VIH, comprende el uso de antirretrovirales en la recién nacida o nacido
expuesto y la provisión de sucedáneos de leche materna, de acuerdo a los criterios establecidos por la norma técnica vigente.

 EDAD: 0-12 MESES

 TIPO DE PROFESIONAL:
Médico
 ACTIVIDAD: Intramural
 DESTINO DEL ASEGURADO: alta, citado, hospitalizado,
Referido(consulta externa, apoyo al dx) ó contrarreferido
 ATENCION: atención directa-
 TIPO DE ATENCIÓN:
I y II NIVEL: Ambulatorio ó referido
III NIVEL : Referido ó Emergencia
 SE OBSERVA: Si no se reporta medicamento/insumo(no deja grabar).

81
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO     FECHA PROBABLE DE PARTO/    
FEMENINO X   FECHA DE PARTO 42568  
 
                                   
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 1 3 0 1 2 0 1 9   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1                         
GESTANTE  
FECHA DE NACIMIENTO    
  DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2  
PUERPERA                   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
DE LA ATENCIÓN
                                                                                                
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTACION
DIA MES AÑO (ES) ADICIONAL (ES) DE INGRESO                
       
2 0 0 3 2 0 1 9 16 : 54   027   DE ALTA    
           
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA X N° Autorización   N° Autorización   TRASLADO  
NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  
DEL DESTINO DEL ASEGURADO
REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA   CITA X HOSPITALIZACIÓN   EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   APOYO AL RREFERIDO FALLECIDO   ADMINISTRA  
DIAGNÓSTICO   TIVO
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)   BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
CPN (N°)     EDAD GEST RN       CRED N°   PAB (cm)   EVALUACIÓN APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
ALTURA     APGA 1"   5"       BAJO PESO AL   CONSEJERÍA     VACAM     SPR   DT ADULTO   VPH  
UTERINA R NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
PARTO   Corte tardío     ENFER CONSEJERÍA   TAMIZAJE DE PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
VERTICAL   de Cordón (2 a   CONGÉNITA/   INTEGRAL SALUD MENTAL NORM  
  3 min)     SECUELA AL NACER   AL HVB   PENTAVAL      
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTACTO Y EXPOSICION AL VIH P D R Z206 D R  

X
 050 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO NORMAL
Prestación que comprende un conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos determinados por norma técnica, que se
inician inmediatamente al nacimiento, con el propósito de reducir eventuales riesgos de desequilibrios, daños, complicaciones, secuelas o muerte
en la recién nacida o nacido.

 EDAD: 0 a 2 días
 TIPO DE PROFESIONAL: Lic. en enfermería, médico
 ACTIVIDAD: Intramural
 TOPES:
1 al día, 1 al mes y 1 al año
 TIPO DE ATENCIÓN:
I y II NIVEL: ambulatorio, referido O emergencia
III NIVEL: Referido O Emergencia
DATOS A REGISTRAR:
Registro Obligatorio:
Peso, Talla, APGAR, Edad gestacional RN (sem.), BCG y HVB,
Datos Complementarios
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Condición del niño al nacer
(prematuro, bajo peso al nacer y/o malformación congénita) SI/NO, dosaje de
hemoglobina con valor ajustado según corresponda.
 REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:
DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
ACCIÓN: 05A 05B
COD.
PRESTACIÓN NO DEJAR
PREST.
GRABAR MED/INSUM Ap. Dx/ Proc.

050 Atención inmediata del recién nacido Si faltan ambos X X

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35
DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO
CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCIÓN ELEMENTO CRITERIO ACCIÓN
MEDICAMENTO
A.- PERMITIR EL REGISTRO DEL FUA
SI CUMPLE LOS CRITERIOS.
Tetraciclina
06111, 17643, B.- EN CASO DE INCUMPLIR EL
Atención clorhidrato
17644, 18895, Registro del CRITERIO, EL SISTEMA DEBERÁ
inmediata Gentamicina Medicamento
21764, 18582, medicamento MOSTRAR EL MENSAJE : "SE
del RN (050) Sulfacetamida
28422 DEBERÁ REMITIR A LA UDR LA
Sodica
JUSTIFICACION DE LA AUSENCIA
DEL MEDICAMENTO XXX" MAS NO
RESTRINGIRÁ EL REGISTRO.

REGLA DE VALIDACION Nº 19
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
OBJETIVO: Identifica la ausencia del registro de medicamentos e insumos específicos según norma; optimiza la calidad de atención
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/INSUMO ACCIÓN
Observar si no se
Grupo sanguíneo y Factor incluye el procedimiento
Rh o 86899 ó 86899 o la combinación de
Procedimiento los procedimientos 86900
Grupo sanguíneo + Factor 86900+86901
+ 86901 en esta prestación
Atencion inmediata del RN Rh cuando se realice en EESS
(050) categoría I-3 o superior.
Consejería nutricional
Procedimiento 99403, 9940102 Observar si falta el
(Lactancia Materna) procedimiento.
Fitomenadiona Medicamento 03576 Observar si falta el
medicamento.
1.900 48

si
Anverso de la FUA
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION PRES ENTRE Dx

03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ ml 1 1 1

OBLIGATORIO EN 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 1 1 1
NIVELES I-3, I-4, II
COD. LABORATORIO IND EJE Dx

86899 Grupo Sanguíneo y Factor Rh 1 1 1

COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx

90471 Administración de inmunización 2 2 1
90782 Aplicación de inyectable intra muscular 1 1 1
99403 Consejería nutricional 1 1 1
 051 INTERNAMIENTO DEL RN CON PATOLOGÍA NO QUIRÚRGICA
Es el conjunto de cuidados, procedimientos y atención médica especializada que se brinda en hospitalización a toda recién nacida o nacido con
patología, que no requiere intervención quirú[Link] realiza en establecimientos de salud con capacidad resolutiva de acuerdo a la complejidad de
la patología.
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 57
DENOMINACIÓN: PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS INCOMPATIBLES
 EDAD: 0 a 28 días OBJETIVO: Restringe el registro de servicios entre sí según norma; reduce riesgos financieros

 TIPO DE PROFESIONAL: médico CUADRO N° 01: PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN DUPLICAR O QUE NO SE DEBEN REGISTRAR DE MANERA
SIMULTANEA
 ACTIVIDAD: Intramural CODIGO CONDICION ACCIÓN
 TOPES: Realizada con 062***, 063, 064, 065, 066, 067, 068, 050, 051, 052 en el mismo día o durante la No permite el
051 estancia hospitalaria (intervalo entre fecha de ingreso y fecha de alta) en un [Link] para un ingreso de la
mismo paciente prestación
1 al día, 1 al mes y 1 al año (***) Aplica sólo cuando el servicio cuente con el mismo diagnóstico del servicio previo
 TIPO DE ATENCIÓN:
I y II NIVEL: ambulatorio, referido O emergencia
III NIVEL: Referido O Emergencia
DATOS A REGISTRAR:
Peso, Talla, APGAR, Edad gestacional RN (sem.), BCG y HVB, Tamizaje de Salud
Mental (Normal/Patológico), Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso
al nacer y/o malformación congénita) SI/NO, dosaje de hemoglobina con valor
ajustado según corresponda.
• SE OBSERVA: Si no se reporta medicamento/insumo, apoyo al
diagnostico/procedimiento (no deja grabar-RC.12).
 DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION (ES)
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO     ADICIONAL (ES) DE INGRESO          
     
0 2 0 3 2 0 1 9 9 : 15
 
  051     DE ALTA    
                                                               
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    ADMINISTRATIVO                
                                                                                           
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN N° Autorización   N° Autorización  
X TRASLADO  
DIRECTA NATIMUERTO   ÓBITO   OTRO  
Monto S/.   Monto S/.  

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) 4.100 TALLA (cm) 54.5 P.A. (mmHg)     BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO       JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC 1
ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)           CRED N° 2 PAB (cm)         APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS
EDAD GEST         RN PREMATURO NO TAP/ EEDP o TEPSI SI   ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS 1 SI NO
APGA PARA LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
        NO SI   VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
      ENFER   PAT   SR   IPV 1 OTRA VACUNA  
Corte tardío de
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
  Cordón (2 a 3   NO   NORMA
VERTICAL       SECUELA AL INTEGRAL   SALUD MENTAL   HVB   PENTAVAL 1    
min) L
NACER
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
CONTROL GRUPO DE
              DE GEST / PUERP   IMC (kg/M2)         PRIVADO LIBERTAD, 5: [Link]., 6: POLICÍA
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R  
 052 INTERNAMIENTO CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DEL RN
Es el conjunto de cuidados, procedimientos y atención médica especializada que se brinda en hospitalización y en centro quirúrgico, a toda recién
nacida o nacido con patología quirúrgica. Se realiza en establecimientos de salud con capacidad resolutiva de acuerdo a la complejidad de la
patología.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 57
 EDAD: 0 a 28 días DENOMINACIÓN: PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS INCOMPATIBLES
OBJETIVO: Restringe el registro de servicios entre sí según norma; reduce riesgos financieros
 TIPO DE PROFESIONAL: médico
CUADRO N° 01: PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN DUPLICAR O QUE NO SE DEBEN REGISTRAR DE MANERA
 ACTIVIDAD: Intramural SIMULTANEA
CODIGO CONDICION ACCIÓN
 TOPES:
Realizada con 062***, 063, 064, 065, 066, 067, 068, 050, 051, 052 en el mismo día o durante la No permite el
052 estancia hospitalaria (intervalo entre fecha de ingreso y fecha de alta) en un [Link] para un ingreso de la
1 al día, 1 al mes y 1 al año mismo paciente prestación
(***) Aplica sólo cuando el servicio cuente con el mismo diágnóstico del servicio previo
 TIPO DE ATENCIÓN:
I y II NIVEL: ambulatorio, referido O emergencia
III NIVEL: Referido O Emergencia
DATOS A REGISTRAR:
Peso, Talla, APGAR, Edad gestacional RN (sem.), BCG y HVB, Tamizaje de Salud
Mental (Normal/Patológico), Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso
al nacer y/o malformación congénita) SI/NO, dosaje de hemoglobina con valor
ajustado según corresponda.
• SE OBSERVA: Si no se reporta medicamento/insumo, apoyo al
diagnostico/procedimiento (no deja grabar-RC.12).
054 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL

Se refiere a la atención del parto vaginal, con (distócico) o sin complicaciones (eutócico), con los procedimientos establecidos en la norma vigente.

 EDAD: 09 a 60 años
 TIPO DE PROFESIONAL:
 I-1, I-2 (parto inminente) : Personal de salud capacitado
 I-3 (parto inminente): Obstetra, medico
 I-4, II-1 y II-2 con población adscrita: Obstetra, medico, gineco-obstetra
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, referencia y emergencia
 TOPES:
DIA:01 MES:01 AÑO:02
 REGISTRAR: Peso, talla, PA, edad gestacional, AU, tamizaje de salud mental, corte tardío de
cordón umbilical, parto vertical
 SE OBSERVA: Si no se reporta med/insumo y ap. dx/procedimieto
Oxitocina 05253 ó 05254
Parto Vaginal 59409 ó 59410 ó 59612 ó 59614 ó 59400 Los códigos
son excluyentes entre sí.
CPT DENOMINACION
59409 Atención de parto vaginal solamente (con o sin episiotomía)
59410 Atención de parto vaginal (unicamente) (con o sin episiotomía), incluyendo atención postparto
59612 Parto vaginal (solamente), después de cesárea previa (con o sin episiotomía)
59614 Parto vaginal (solamente), después de cesárea previa (con o sin episiotomía); incluyendo el
cuidado postparto
59400 Atención obstétrica de rutina incluyendo atención del trabajo de parto, parto vaginal (con o sin
episiotomía y/o fórceps) y atención postparto (alumbramiento dirigido)
 SEXO   FECHA DIA MES AÑO   N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO   FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA    
                1152  
FEMENINO  X   DE PARTO  
                                   
 
SALUD MATERNA   FECHA DE NACIMIENTO 0 4 0 7 1 9 8 6 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
  42351122
 
GESTANTE       DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2  
FECHA DE NACIMIENTO    
PUERPERA                   DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3  
                                                                                            
DE LA ATENCIÓN
                                                                                                 
FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS COD. PRESTA
DIA MES AÑO     (ES) ADICIONAL (ES) DE INGRESO                
OBLIGATORIO
0 1 1 1 2 0 1 6 15 : 15   054  
DE ALTA    
                                               CNV,
   DNI
  Ó              
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR AFILIACION
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
    DEL RN ADMINISTRATIVO
               
                                                                                          
                                                                                            
                                                                                            
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
   

 
                                                                                          

 
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS   VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg) 68.000 TALLA (cm) 157.0 P.A. (mmHg) 90/60   BCG   INFLUENZA   ANTIAMARÍLICA  
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN
DE LA GESTANTE   DEL RECIEN NACIDO      JOVEN Y ADULTO   DPT   PAROTID   ANTINEUMOC  
Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)    
(SEM)
      CRED N°   PAB (cm) 69  
INTEGRAL
  APO   RUBEOLA   ANTITÉNICA  
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST 38        RN PREMATURO       ADULTO MAYOR   ASA   ROTAVIRUS   SI NO
APGA TEPSI LA EDAD
1"   5"  
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
36              VACAM     SPR     VPH  
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
      ENFER   PAT   SR   IPV   OTRA VACUNA  
Corte tardío de
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
NO  Cordón (2 a 3  NO  
VERTICAL       SECUELA AL INTEGRAL   SALUD MENTAL NORMAL   HVB   PENTAVAL      
min)
NACER
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
    GEST / PUERP   IMC (kg/M2) 26    
RIESGO HVB
 
CASA MAT
   
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P D R O800 D R  

X
59400
 055 CESÁREA
Se refiere a la atención de parto por vía alta, e incluye los productos farmacéuticos, insumos y procedimientos necesarios consumidos en la
intervención quirúrgica mayor según indicación médica. Comprende también la indicación de cesárea electiva como manejo profiláctico de la
transmisión vertical del VIH, de acuerdo a la norma técnica respectiva.
 906 CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES NO MÉDICOS NI ODONTÓLOGOS

se refiere a la consulta ambulatoria preventiva o recuperativa realizada por los profesionales de salud no médicos n¡ odontólogos (psicólogo,
nutricionista u otro según norma) realizado a los asegurados sanos o con morbilidad. La atención en el primer nivel corresponde a atención
preventiva, mientras que la atención en el ll y lll niveles recuperativa.
 056 CONSULTA EXTERNA

Brindada por médico y odontólogo, para atender patologías cuya solución es ambulatoria y que es ofrecida por el establecimiento de salud. incluye
medicamentos, insumos y otros 5erv¡c¡os utilizados en la prestación. La atención también puede ser realizada por equipos AISPED, según la
normativa vigente. En los EESS sin médico la atención se realizará por otro personal de salud, de acuerdo a la normativa vigente del MINSA.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo),
en EESS sin médico la atención la realiza otro personal de salud sólo de patologías con manejo
protocolizado
I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
 ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
 REGISTRAR:
NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla, Administración de SoFe, Lactancia Materna.
GESTANTE: EG, AU, PA, Peso, Talla, Consejería PPFF, Administración SoFe.
 TOPES:
Libre 97
 FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO /FECHA DE PARTO 24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
NACIMIENTO 24 10 1988 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO

13 02 2016 18 : 55 056
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x Llenar estos datos si el paciente es
referido
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

x
REFERIDO CORTE

HOSPITALIZACION
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADM INISTRAT
EMERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg)
8 TALLA (cm)
98 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP / EEDP o COM PLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:

20.6
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1 .TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10

1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P
xD R xxxx D R

2 D R
98
99
100
101
 057 OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE
Prestación realizado por el Cirujano Dentista que consiste en la reconstrucción de un diente para restaurar su anatomía, fisiología y estética que han
sido afectadas por caries, traumatismos, erosión, abrasión u otros problemas o defectos congénitos y lograr prevenir lesiones futuras. Se considera
una sola superficie dentaria afectada.
 058 OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL COMPUESTA
Prestación realizado por el Cirujano Dentista que consiste en la reconstrucción de un diente para restaurar su anatomía, fisiología y estética que han
sido afectadas por caries, traumatismos, erosión, abrasión u otros problemas o defectos congénitos y lograr prevenir lesiones futuras. Se considera
dos o más superficies dentarias afectadas.
 059 EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)

Prestación realizado por el Cirujano Dentista que consiste en la remoción quirúrgica de la pieza dentaria afectada en su vitalidad, función y
capacidad de restaurar, con la finalidad de eliminar el foco infeccioso.
 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL Y PERIURBANA (VISITA DOMICILIARIA)

075 ATENCIÓN EXTRAMURAL RURAL (VISITA DOMICILIARIA)

Comprende actividades preventivo - promocionales y recuperativas, efectuadas en el domicilio del asegurado, de acuerdo a normas del MINSA. se
considera como prestación preventiva a las actividades realizadas en el domicilio de un asegurado sano (CIE 10 274.2 o 274.3), y prestación
recuperativa cuando la atención se realiza al asegurado en condición de riesgo o morbilidad (Otros CIE 10)

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
 ACTIVIDAD: Extramural.
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
 REGISTRAR: Ninguno
 TOPES:
1 atención al día
 NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizará la FUA
respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.

105
 Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

x x
075
DEL ESTABLECIMIENTO               GESTANTE   DIA MES AÑO

ITINERANTE                 PUERPERA    
xx xx xxxx
             

EQUIPO AISPED  
NºAFILIACIÓN DEL RN   NºAFILIACIÓN DEL RN   NºAFILIACIÓN DEL RN  

DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO

REFERIDO DIA MES AÑO

CONTRA
ALTA   CITADO   HOSPITALIZADO     FALLECIDO  

HOSPITALIZACION
EMERGENCIA   CONSULTA EXTERNA   APOYO AL DIAGNOSTICO   REFERIDO                

                                                                 

CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA

DIA MES AÑO

     
               

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS

     

  ANTI
EDAD CRED N°   PESO (Kg)     BCG   INFLUENZA    
CPN (N°)     GEST RN   AMARILICA
(SEM)
             
DPT   PAROTIO   ANTIEUMOC  
  TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST    
    (cm) (gr/dl)
(Sem) 1'   APO   RUBEOLA   ANTITETANICA  
 
APGAR

             

  TAMIZAJE DE
NORMAL  
ALTURA 5'   IMC   SALUD MENTAL   ASA   ROTAVIRUS   …………………  
    PATOLÓGICO  
UTERINA (cm)
  DT ADULTO
R.N. CON PESO SPR     …………………  
    (N°
CONSEJERIA DOSIS)
≤ PAB (cm)  
NUTRICIONAL
P.A. (mmHg)      
2500
SR   IPV   …………………  
   
CONSEJERIA PPFF  
ADM. OXITOC     EEDP / TA /
R.N. PREMATURO TEPSI
  HVB   PENTAVAL   …………………  
     
(puerp. CONSEJERIA INTEGRAL  
inmed)                                    

ENFERM    
CONTROL
PUERPERIO   CONGENITA
/SECUELA AL
  ADM. SUPLEM.
MICRONUTR. N° DE FAMILIA GESTAN /  
GRUPO DE RIESGO   106
 
(N°) NACER PUERP
   
 Llenado Correcto del FUA

VISITA DOMICILIARIA REGULAR X Z74.2

(Diagnóstico motivo de la visita domiciliaria) X XXXX

48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852

5

PERSONAL DE SALUD

107
 061 ATENCIÓN EN TÓPICO

Es la prestación recuperativa realizada de manera ambulatoria en los tres niveles de atención que comprende procedimientos que no están ligados
directamente a la atención inicial del paciente en Consulta Externa o Emergencia, como curaciones, retiro de puntos, retiro de yeso, nebulización,
aplicación de inyectables, entre otros

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

108
Todas las edades

X X X X X X X X

061

25

109
MC Fredy Muñoz Torres
 062 ATENCIÓN POR EMERGENCIA

se refiere a la atención brindada al paciente que ¡ingresa en situación de emergencia y urgencia, según la normatividad vigente. Esta prestación
culmina cuando el paciente es: dado de alta, es internado/hospitalizado, referido o fallece. En menores de 12 años se incluye diagnósticos de
patología de inicio agudo donde no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa generalmente con fiebre o dolor agudo

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 RECHAZA: si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre
 063 ATENCIÓN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIÓN

Se refiere a la atención recuperativa de asegurados en condición de emergencia médica y/o quirúrgica acorde a norma, que comprende la
permanencia en la Sala de Observación, según normatividad vigente.

111
 064 INTERVENCIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA AMBULATORIA
Prestación que comprende un conjunto de procedimientos y actividades recuperativas acordes con un diagnóstico o tratamiento médico
establecido. que requiere internamiento de 24 horas o menos. incluye medicamentos, exámenes auxiliares, materiales e insumos consumidos
durante la intervención quirúrgica y durante la estancia del paciente en el establecimiento de salud

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
 En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
 En Procedimiento: Lo realizado
 En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 RECHAZA: si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

112
 065 INTERNAMIENTO EN EESS SIN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Es la atención médica no quirúrgica, de un asegurado con complicaciones o patología cuya solución requiere del internamiento del paciente por un
período superior a 24 horas. incluye los materiales, exámenes auxiliares, insumos y los medicamentos utilizados, durante la estancia en el
establecimiento de salud.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
 En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
 En Procedimiento: Lo realizado
 En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 RECHAZA: si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

113
 066 INTERNAMIENTO CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA MENOR

Es la atención médico quirúrgica, de un asegurado con complicaciones o patología cuya solución requiere de una cirugía menor, con internamiento
por un periodo superior a 24 horas. Incluye el internamiento pre y post quirúrgico, los materiales, exámenes auxiliares, insumos y los medicamentos
utilizados durante la estancia en el establecimiento de salud.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

114
 067 INTERNAMIENTO CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA MAYOR

Es la atención médica quirúrgica, de un asegurado con complicaciones o patología cuya solución requiere de una cirugía mayor (excepto cesárea)
con internamiento por un periodo superior a 24 horas. incluye el ¡internamiento pre y post quirúrgico, los materiales, exámenes auxiliares,
¡insumos y los medicamentos utilizados durante la estancia en el establecimiento de salud.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

115
068 INTERNAMIENTO CON ESTANCIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

incluye materiales, ¡insumos, procedimientos y medicamentos consumidos durante la estancia en la UCI.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

116
 069 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA O HEMODERIVADOS
incluye procedimientos e insumos necesarios para la obtención, tamizaje, conservación y transfusión por cada unidad de Sangre, de
acuerdo a la normatividad vigente. Para el caso de los establecimientos de salud que cuenten con el mecanismo de pago por consumo,
deberán consignar los insumos y procedimientos necesarios para la obtención, tamizaje, conservación y transfusión de Sangre o
Hemoderivados en la prestación que corresponda, no siendo necesaria la utilización de este código prestacional.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

117
 070 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA ESPECIALIZADA

Es un conjunto de actividades estomatológicas especializadas para prevenir, mantener y recuperar la salud de la cavidad bucal, realizadas
por Cirujano Dentista capacitado o Especialista, en los tres niveles de atención- Comprende los procedimientos determinados por la
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

118
 053 TRATAMIENTO DE VIH-SIDA (0-19A)

Comprende el tratamiento con antirretrovirales para niños y adolescentes infectados con VIH, según Norma técnica vigente

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
 REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
 Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES: Libre

119
074 TRATAMIENTO DE ITS

Conjunto de actividades y procedimientos determinados por la normativa vigente, orientados al diagnóstico y tratamiento oportuno de las
infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescentes, adultos y adultos mayores. incluye el tratamiento de Sífilis en
gestantes/puérperas/mujer con aborto, según norma técnica vigente.

TOPES:
 EDAD: 10 años a más
DIA:01
 TIPO DE PROFESIONAL:
libre
De acuerdo a categoría solo de EESS I-4 hacia adelante: medico
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, referencia
 REGISTRAR: Peso, talla, IMC, PAB, PA, edad gestacional
 TOPES: 1 al días libre
Todas las edades

X X X X X X X X

074

25

121
 Tratamiento de ITS en adolescentes,
adultos y adultos mayores (10 años a +)
2017
(Dx etiológico o sindrómico) X N760

21568545 MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958

1
Médico

(de acuerdo a lo realizado)

(Tratamiento brindado de acuerdo a Diagnóstico)

123
 S01 COMPLEMENTARIO

Se refiere al servicio de salud que los establecimientos de salud registran, en el marco de lo establecido a través de la Resolución Jefatural
N° 145-2012/SIS.

 EDAD: 10 años a más

 TIPO DE PROFESIONAL:
De acuerdo a categoría solo de EESS I-4 hacia adelante: medico
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, referencia
 REGISTRAR: Peso, talla, IMC, PAB, PA, edad gestacional
 TOPES: 1 al días libre

124
 901 APOYO AL TRATAMIENTO
Es el conjunto de procedimientos asistenciales que complementan la atención médica. Es parte de las prestaciones preventivas,
recuperativas y de rehabilitación. Las prestaciones de apoyo al tratamiento serán realizados en aquellos establecimientos que cuentan con
la capacidad operativa para ello.

125
 071 APOYO AL DIAGNOSTICO

Se refiere al conjunto de procedimientos que se brindan en los Servicios Médicos de Apoyo (UPSS Patología clínica, Anatomía Patológica,
Diagnóstico por imágenes y otros que 5e ¡implementen según normativa) para coadyuvar en el diagnóstico médico - quirúrgico (en ese
caso se considera prestación recuperativa) o que forman parte de los procesos de atención integral de salud determinados por norma (en
ese caso se considera prestación preventiva). incluye también las actividades de apoyo al diagnóstico de los establecimientos que carecen
de Servicios Médicos de Apoyo (pruebas rápidas, ecografía, radiología y otros que puedan implementarse según normativa vigente)

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
 REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
 RECHAZA si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES:
Libre 126
 FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO

MASCULINO
FECHA PROBAB LE DE
PARTO /FECHA DE PAR TO
24 05 2016 1554
FEMENINO
SALUD MATERNA
x FECHA DE
NACIMIENTO 24 10 1988 DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE
PUERPERA
x FECHA DE
FALLECIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3 SI EL ASEGURADO NO ESTA
DE LA ATENCION AFILIADO AL EESS
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA DETALLAR
COD. PRESTACION (ES)
ADICIONAL (ES)
EESSS QUE
DIA MES AÑO REFIERE Y NRO HOJA DE
13 02 2016 18 : 55 071 REFERENCIA
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO

H OS P ITA LIZA CION

REFERIDO COR TE
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EM ERGENCIA IVO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

TAP / EEDP o C OM PLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
UTERINA

ENF. C ONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTIC AL
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SEC UELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL

CONTROL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:

PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M2) RIESGO
1 .TRABAJ ADOR DE SALUD 2 . TRAB
CASA MAT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO

DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P
x D R Z017 D R

2 D R

PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

82947b GLUCOSA 01 01 01
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 01 01 01
127
 908 ATENCIÓN DOMICILIARIA

Prestaciones de salud brindadas por el profesional de salud en el domicilio del asegurado para el seguimiento de pacientes crónicos en
domicilio a solicitud del médico tratante. Ejm: consumo de oxígeno, cuidados paliativos a pacientes con enfermedades terminales, etc.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
 REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
 RECHAZA: si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES:
Libre

128
 907 ATENCIÓN POR TELESALUD

Servicio de salud a distancia prestado por personal de salud competente, a través de las Tecnologías de la información y de la
Comunicación- TIC, para lograr que estos servicios y sus relacionados, sean accesibles principalmente a los usuarios en áreas rurales o con
limitada capacidad resolutiva.

 EDAD: Todas las edades

 TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
 REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
 RECHAZA si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
 TOPES:
Libre

129
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN