República Bolivariana de Venezuela

Hospital I San Rafael

Posgrado de Ginecología y Obstetricia

PUERPERIO FISIOLÓGICO
RINA FUENMAYOR
Médico Cirujano
Residente de Ginecología y Obstetricia
 PUERPERIO
Es el periodo de tiempo que transcurre desde el
alumbramiento hasta el regreso al estado normal del
organismo femenino.

Duración de 6 – 8 semanas
Presenta cambios locales y generales
 CLASIFICACION DEL PUERPERIO
PUERPERIO INMEDIATO: primeras 24 horas

PUERPERIO MEDIO: Posterior a las primeras 24

horas hasta el 10mo día

PUERPERIO TARDIO: 11vo día hasta el retorno

del estado pregravídico (aproximadamente 40 –
CUARENTA Y DOS días)
 CAMBIOS LOCALES
UTERO
CUELLO UTERINO Y SEGMENTO UTERINO INFERIOR
REGENARION ENDOMETRIAL
VAGINA
LOQUIOS
ENTUERTOS
PERINEO
VEJIGA
GLANDULA MAMARIA (LACTANCIA MATERNA)
 UTERO

Involución uterina:
Disminución de peso
Disminución de cm de
altura
 Regeneración
endometrial: dos o tres
días después del parto la
decidua basal forma dos
capas.

Capa superficial: se
 Vagina:
necrosa y se desprende
Permanece edematosa y friable. Los
restos del himen cicatrizan formando
pequeñas excreciones fibrosas Capa basal: de la cual
denominadas carúnculas se forma el nuevo
mirtiformes. La episiotomía cicatriza endometrio
en una semana.
 LOQUIOS
Secreciones vaginales en cantidad variable compuestos
de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y
bacterianas
 HAY TRES TIPOS DE LOQUIOS DEPENDIENDO DE SU
CONTENIDO Y SU COLOR
LOQUIA RUBRA (sanguinolenta): de color rojo, compuesto por
sangre y restos membranosos, corresponden a las primeras 48
horas.

LOQUIA SEROSA (serosanquinolenta): de color rosado,

compuesto por hematíes, leucocitos y células deciduales, y
corresponden al 3*, 4* y 5* día, hasta el 9* día.

LOQUIA ALBA (SEROSA): es de color blanquecino o

amarillento, y de aspecto lechoso, compuesto por leucocitos,
células epiteliales, gérmenes patógenos.
INVOLUCIÓN CERVICAL: el cuello aumenta de espesor y
se forma de nueva cuenta el canal endocervical. el orifico externo
del cuello no recupera su aspecto en su totalidad.

La unión escamocolumnar retrocede, favoreciendo la displasia

cervical.
PERINEO: es de restitución rápida si no hubo roturas
musculares parciales y hematomas, muchas veces existentes aun
sin herida superficial.

VEJIGA: presenta un aumento de su capacidad durante el

puerperio y posee una insensibilidad relativa a la presión de flujo
intravesical, por lo que se debe vigilar que no ocurra
sobredistensión, vaciado incompleto y orina residual excesiva.
 LACTANCIA MATERNA
Presenta tres fases:

Lactogenesis: es la etapa de producción e

inicio de la secreción láctea

Lactopoyesis: mantenimiento de la
secreción láctea

Eyección láctea: eyaculación y

expulsión de la leche
 CAMBIOS GENERALES
 Peso: en este periodo el peso materno reduce de 5 a 8kg debido
a: salida de feto, placenta, liquido amniótico, y membranas
ovulares
Temperatura: La fiebre en el puerperio indica infección; no

obstante se puede considerar fisiológico el aumento de la

temperatura de 1grado
 CAMBIOS GENERALES
 Pulso: posterior a la salida del feto se genera un enlentecimiento
cardiaco por lo que en condiciones normales se hace bradicardico
(60ª70 latidos/min)
Aparato digestivo: hay hipotonía de las musculaturas lisas, que

se produce como consecuencia de la distención gástrica e

intestinal
Sangre: En el puerperio también se produce una disminución de

la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 mL de sangre, lo

cual se considera fisiológico.  Puede que los leucocitos estén
aumentados entre 13.000 a 20.000
CONDUCTAS QUE SE DEBEN SEGUIR
EN EL PURPERIO
Puerperio inmediato: durante las primeras horas hay que
controlar el pulso y la presión arterial. Mediante la palpación
abdominal controlaremos la consistencia uterina, verificando el
grado de retracción.
Características del sangramiento:
1. Cantidad: según el número de compresas o apósitos
empapados. 
2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de
éstos, así como se debe observar la presencia de coágulos.
Cualquier variación en estos parámetros .nos hace pensar en
complicaciones en este período.
 CONDUCTAS QUE SE DEBEN SEGUIR
EN EL PURPERIO

Características del útero: es propio en este momento que el útero este

contraído por encima del ombligo.
Otras características:
1. Pulso y presión arterial: se tomara cada media hora durante 4
horas lo cual nos permita observar alteraciones
2. En caso de realizar episiotomía debe vigilarse la herida
3. Durante estas primeras 24 horas debe administrarse abundante
líquidos para repones las perdidas ocurridas durante el parto
4. Se realizara una valoración integral de la paciente que nos
permita tener su evolución y pronostico
 CONDUCTAS QUE SE DEBEN SEGUIR
EN EL PURPERIO

Puerperio mediato: en sala de puerperio se debe tener a la

paciente de 3-5 días con condiciones favorables y se debe tomar
en cuenta:
1. Valoración diaria del estado de la paciente por el personal
mayor calificado
2. Toma de signos vitales cada 8-12 horas y mantener lactancia
3. Valorar criterios del alta medica se tomara encuentra: estado
general, valoración de exámenes complementarios y signos
vitales
 CONDUCTAS QUE SE DEBEN SEGUIR
EN EL PURPERIO

Puerperio tardío: este periodo comprende hasta 42 días en su

hogar, el seguimiento se hace con las características y
posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado a
mayor nivel
Los aspectos importantes son: mantener exclusiva lactancia,
valoración integral de madre y recién nacido, se orientara sobre
planificación familiar a futuro y se prohíbe las relaciones
sexuales
PUERPERIO PATOLÓGICO
 HEMORRAGIA PUERPERAL
La hemorragia puerperal se define como aquel sangrado
de 500 ml o más, proveniente del tracto genital,
luego de la salida de la placenta y sus membranas en
los primeros 40 días postparto.

La atonía/hipotonía uterina es la causa más frecuente de HPP y, a

pesar de que puede ocurrir luego de cualquier parto, existen
factores de riesgo que permiten su predicción y adecuado control.
 HEMORRAGIA PUERPERAL
1.Trabajo de parto prolongado.
2. Gestación múltiple.
3. Polihidramnios.
4. Macrosomía.
5. Parto precipitado.
6. Intensificación del trabajo de parto.
7. Multiparidad.
8. Fibromatosis uterina.
9. Embarazo previo con atonía.
10. Anestesia general o conductiva.
11. Infección.
12. Retención de restos ovulares.
13. Desprendimiento de placenta con infiltración miometrial.
 INFECCIÓN PUERPERAL
Se define como la afectación inflamatoria séptica, localizada o
generalizada, que se produce en el puerperio como consecuencia
de las modificaciones y heridas que en el aparato genital
ocasionan el embarazo y parto. Se considera que padece una
infección toda puérpera que presenta una temperatura superior o
igual a 38ºC en al menos dos determinaciones separadas por un
intervalo de 6 horas, excluyendo las primeras 24 horas postparto.
 INFECCIÓN PUERPERAL
 FACTORES PREDISPONENTES

FRECUENCIA

ETIOLOGÍA

Cocos aerobios gram positivos: Streptococo ß-hemolítico, Streptococcus

agalactiae, Streptococo D y enterococos, S. aureus.

Bacilos gram negativos: E. Coli, Pseudomona aeruginosa, Gardnerella

vaginalis.

Anaerobios: Peptostreptococcus sp, Bacteroides sp, Clostridium sp.

Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum

 INFECCIÓN PUERPERAL
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 FORMAS LOCALIZADAS

-VULVITIS

-VAGINITIS

-CERVICITIS

-INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA DE LA

CESÁREA

-ENDOMETRITIS
 FORMAS PROPAGADAS

-SALPINGOOFORITIS

-METRITIS

-PARAMETRITIS

-PELVIPERITONITIS. DOUGLASITIS
 TRATAMIENTO

INCIAR:
Ampicilina (1 gr./6 horas/IV) + Gentamicina (80
mgr./8horas/IV).

EN CASO DE INFECCIÓN PROPAGADA:

Clindamicina (6oo mgr/8 h/IV) o Metronidazol (500 mgr/8

h/IV).
 SUBINVOLUCIÓN UTERINA

Es el retardo o la alteración del curso normal de dichas

modificaciones. Clínicamente el útero presenta una consistencia
blanda y el fondo está a una altura mayor de la que corresponde.

ETIOLOGÍA
• Infección puerperal (endometritis).
• Retención parcial de la placenta (cotiledones).
• Retención de membranas.
• Coriocarcinoma.
 SUBINVOLUCIÓN UTERINA
DIAGNÓSTICO

- EXPLORACIÓN BIMANUAL
- ECOGRAFÍA.
- HISTEROSCOPIA.
 SUBINVOLUCIÓN UTERINA

TRATAMIENTO

ENDOMETRITIS PUERPERAL.
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (1 G/200 MG/6H).
EN CASO DE INFECCIÓN GRAVE: PIPERACILINA-TAZOBACTAM (2 G/0,25 G/6-8H).
SI SE SOSPECHAN ANAEROBIOS: AÑADIR METRONIDAZOL (500 MG/6H). SI SE SOSPECHA INFECCIÓN
POR CLAMIDIAS O MICOPLASMAS: VALORAR LA ADMINISTRACIÓN DE DOXICICLINA (100 MG/12H).

RETENCIÓN DE RESTOS. EVACUACIÓN UTERINA Y COBERTURA ANTIBIÓTICA.

 PATOLOGÍA PUERPERAL
DE LA MAMA
PATOLOGÍA NO INFECCIOSA

- AGALACTIA

- HIPOGALACTIA

- HIPERGALACTIA
 MASTITIS AGUDA PUERPERAL

Es la infección purulenta de la mama en el puerperio. Generalmente aparece entre la 2ª y 3ª

semana tras el parto, siendo más habitual en primíparas. Tiene una incidencia del 17 al 27%.

Son factores favorecedores la obstrucción de los conductos galactóforos, las grietas del pezón, el
empleo de cremas en el pezón, el estrés y las mastitis previas.

Los gérmenes implicados son: Staphylococcus aureus (65-90%), Staphylococcus epidermidis,

Streptococcus pyogenes, Escherichia coli.
 MASTITIS AGUDA PUERPERAL
CLÍNICA
El cuadro comienza con una induración dolorosa de la superficie de la mama,
de extensión variable, con los cuatro signos característicos de la inflamación
tisular (tumor, dolor, calor y enrojecimiento). Suele aparecer fiebre de 39-
40°C y escalofríos.

DIAGNÓSTICO

• MASTITIS DIFUSA: una zona discretamente hipoecogénica con pérdida

de la definición de las estructuras.

• ABSCESO. Se observa una colección bien delimitada, irregular y de

predominio hipoecogénico.
 MASTITIS AGUDA PUERPERAL
TRATAMIENTO

1. Profilaxis:
• Lavados del pezón antes y después de cada toma.
• Protección con gasa estéril.
• Pomadas analgésicas y cicatrizantes.
• Analgésicos (paracetamol o ibuprofeno, ambos 500 mg/6-8 horas).

2. Antibiocoterapia:
Cloxacilina o dicloxacilina, 500 mg/6h vo durante 7- 10 días.
Cefazolina, 1 gr iv o im/8h durante 10 días.

En pacientes alérgicas a penicilina, eritromicina 500 mg/6h vo o clindamicina

300 mg/6h vo durante 10 días.
 ABSCESO MAMARIO
TRATAMIENTO

- Incisión y drenaje quirúrgico.

- Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con
abundante suero salino fisiológico.
- Colocar drenaje tipo Penrose que se retirará a las 48 horas.
- Tomaruna muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso
para estudio anatomopatológico.

El antibiótico será cloxaciclina 2 g/4h iv o cefazolina 1 g/8h iv. La alternativa

para las pacientes alérgicas será vancomicina 1 g/12h iv o teicoplanina 400
mg/24h iv.

Se realizarán curas diarias lavando la cavidad con suero salino.

 SINDROME DOLOROSO
ADBOMINOPELVIANO
Se produce como consecuencia de la separación de los cabos
pubianos (hasta 3-4 cm) debido a la acción relajadora de los
estrógenos y la progesterona sobre el fibrocartílago intersinfisial,
y favorecido por la presencia de fetos macrosómicos con partos
prolongados, aplicaciones incorrectas de fórceps o maniobras de
Kristeller violentas. Esta separación determina, a su vez, la
movilización de las articulaciones sacroilíacas también relajadas.
FÍSTULAS RECTO-VAGINALES

Consiste en una comunicación entre el recto y la vagina que

puede ocurrir como consecuencia de prolongaciones de la
episiotomía que ocasionan desgarros perineales de 3er y 4to
grado, mal reparados o bien por colocación accidental de suturas
que atraviesen la mucosa rectal.
CEFALEA DE CAUSA ESPINAL
Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias raquídeas
debido a la salida de líquido espinal. Esta complicación se debe
al uso de agujas de calibre mayor de 25 y a defectos de técnica.
También puede presentarse después de una anestesia epidural por
punción de la duramadre.
 PARÁLISIS OBSTÉTRICAS
Se presentan en 1/2.500-3.000 partos y están ocasionadas por la
compresión de diversos nervios durante el trabajo de parto. Los
nervios afectados más frecuentemente son el obturador, el
femoral y el peroneo. Son factores predisponentes la macrosomía
fetal, la aplicación del fórceps y la rotación occipitosacra..
 AMENORREAS DEL POSTPARTO
Se define como la ausencia de la menstruación después de 3
meses del parto en puérperas que no amamantan o 5 meses en las
que sí lo hacen.
SINDROME DE CHIARI-FROMMEL
Es un cuadro caracterizado por atrofia utero-ovárica postparto,
amenorrea y galactorrea. El endometrio se presenta
completamente atrófico. Los niveles de FSH y de estrógenos
están disminuidos. Existe una hiperfunción de la corteza
suprarrenal y el metabolismo basal es normal.

El tratamiento consiste en suprimir la secreción de prolactina

mediante la administración de bromocriptina (2,5 a 5 mg diarios
por vía bucal durante 7 días en cada ciclo).
 SINDROME DE SHEEHAN
Se caracteriza por una insuficiencia postparto de la
adenohipófisis, de grado variable según la extensión de la
necrosis aséptica de la glándula, provocada por el choque
hipovolémico obstétrico. Debuta con una insuficiencia lactotropa
(incapacidad para lactar) y posteriormente puede asociarse una
insuficiencia gonadotropa, corticotropa y tirotropa.
 DEPRESIÓN POSTPARTO
Depresión atípica aparecida después del nacimiento de un hijo,
con decaimiento, desconsuelo, sentimientos de inadecuación e
incapacidad para cuidar del recién nacido. Su frecuencia oscila
del 10 al 15%. El proceso comienza durante la 3ª o 4ª semana del
postparto pero no alcanza morbilidad clínica hasta el 4º o 5º mes.
 PSICOSIS PUERPERAL
Es una alteración mental temporal, comienza dentro de las 2-3 semanas
después del parto.Su frecuencia es del 1,4% de todos los partos, siendo
responsable del 4% de las hospitalizaciones psiquiátricas en los países
occidentales.

El contenido de los pensamientos está caracterizado por la presencia de ideas

delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentación lógica e
incomprensibles psicológicamente