SANGRADO UTERINO ANORMAL
ASESORA: DRA. SAHIRA TOLEDO AVILES MBGYO
ALUMNA: DRA. ITZEL VALDEZ OCHOA R1GYO
HOSPITAL GENERAL DE MANZANILLO, 24 DE SEPTIEMBRE DEL 2020
DEFINICION
• Variación del ciclo menstrual
SUA normal con cambios en
regularidad, volumen, frecuencia
* PREVALENCIA DEL 9 – 14%
y duración, puede ser agudo o
* 24% EN > 36 AÑOS crónico > 6 meses
• Perdida sanguínea proveniente de
HEMORRAGIA útero en ausencia de
UTERINA padecimiento orgánico con >
cantidad y duración
ANROMAL
INCIDENCIA
* Afecta 10 al 30 % de mujeres en edad reproductiva
* 50% mujeres premenopausicas
* Menos frecuente en pubertad y postmenopausia
• Perdida normal por ciclo: 80 ml VOLUMEN
• Medición de la hematina alcalina
• 8 días DURACION
• GPC: 3 a 8 días
• Variaciones de 7 a 9 días entre cada ciclo REGULARIDAD
• GPC: 2 -20 días
• 24 días: sangrado frecuente FRECUENCIA
• 38 días: sangrado infrecuente
CICLO MENSTRUAL NORMAL
CICLO MENSTRUAL NORMAL
Amenorrea secundaria, ausencia de
menstruación:
- 6 meses en pacientes irregulares.
- 3 meses en pacientes regulares
Amenorrea primaria:
- Ausencia de menstruación en
pacientes > 15 años.
Valoración de ciclos menstruales de 6
meses previos
CICLICO
• Predecible
• Defectos de la fase lútea
POSTMENSTRUAL
• Otras causas: endometriosis, pólipos, etc PRE O
• Sangrado escaso proximal al momento de la ovulación
DEL CICLO MEDIO
• Se relaciona con caída de estradiol a medio ciclo
INTERMESTRUAL
• Ocurre entre cada ciclo
• Puede ser no asociado a endometrio (cacu, lesiones INTERMESTRUALES
cervicales o vaginales)
• TEMPRANO (folicular), TARDIO (lúteo) ó aciclico
SANGRADOS UTERINOS ANORMALES
ABORDAJE INICIAL DE SUA
• 2da causa de consulta ginecológica
• Se debe realizar un manejo integral de la
paciente
ABORDAJE INICIAL DE SUA
INTERROGATORIO COMPLEMENTACION
DIRIGIDO DIAGNOSTICA
EXPLORACION FISICA
COMPLETA
• AHF: coagulopatias, miomatosis, cacu, ca de endometrio.
• APP: sindrome de ovario poliquistico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, obesidad, coagulopatias,
HIPEERANDROGENISMO.
• USO DE FARMACOS: AHO, anticoagulantes, medicamentos que
interfieran con el metabolismo de la dopamina, tamoxifeno
• DESCRIPCION DETALLADA DEL PATRON MENSTRUAL
• AGO E HISTORIA SEXUAL
BUSQUEDA INTENCIONADA DE SIGNOS Y
SINTOMAS DE ANEMIA
• Astenia
• Disnea de esfuerzo
• Mareos
• Cefalea
• Taquicardia
• Palidez
mucotegumentaria
SIGNOS Y SINTOMAS GINECOLOGICOS
• Pesadez pélvica
• Dolor pélvico crónico
• Flujo vaginal
• Sangrado
CUANTIFICACION DEL SANGRADO
• METODO DE HIGHAM (S y E del 80%)
TABLA DE EVALUACIÓN DE SANGRADO PICTORIAL
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
• BHC, PIE, función tiroidea
• Pruebas para trastornos de la
LABORATORIO coagulación
• Perfil androgenico, niveles FSH, LH
y prolactina
• USG
GABINETE • histeroscopia
PALM - COEIN
• Sistema desarrollado por el departamento de
trastornos menstruales de la FIGO, objetivos:
* Describir y definir el sangrado uterino normal vs SUA
* Clasificación de posibles causas de SUA
P - 1. POLIPOS
• Proliferación epitelial focal desarrollada a partir del
endometrio, tumoración localizada (endometrio y canal
cervical). Prevalencia del 7.8 al 34.9% con > frecuencia
entre los 40 y 50 años.
• Sangrado uterino anormal >60% CLINICA
• Infertilidad
• Anticonceptivos hormonales
PROTECTORES
• DIU mirena (levonogestrel)
FACTORES
• HAS, DM2, obesidad RIESGO
• Edad >40 años, uso de FACTORES DE
TAMOXIFENO
- RIESGO DE MALIGNIDAD
• 1 Al 8%
• Mayormente en pacientes con antecedente
de DM2, HAS, pólipos > 12 mm, uso de
tamoxifeno, > 60 años
- USG ENDOVAGINAL
• engrosamiento endometrial inespecífico
• Presencia de masa o tumor
• Vaso alimentador central (doppler S y E 90%)
RADICAL
• Histeroscopia (estándar de oro) CONSERVADOR/
• Histerectomia QUIRURGICO
• pre quirúrgico
GnRH
• Reducción del tamaño tumoral
ANALOGOS DE
• Pólipos < 10 mm, paciente asintomática
EXPECTANTE
• Regresión en 12 meses
CONSERVEADOR/
TRATAMIENTO
A - 2. ADENOMIOSIS
• Invasión de glándulas/ estroma endometrial hacia el
miometrio
• Factores de riesgo: uso de estrógenos, cx uterina
previa, endometriosis, fibromas, edad (40-50 años).
• Clínica: SUA, dolor pélvico, dispareunia y dismenorrea
• Diagnostico: histopatológico, RMN
• USG endovaginal
- Estrías lineales ecogenicas subendometriales
- Engrosamiento asimétrico del miometrio
- Bordes miometriales mal definidos
TRATRAMIENTO
DIU MIRENA - AINES - HISTERECTOMIA
- DANAZOL - ABLACION
- AHO ENDOMIOMETRIAL
- ANALOGOS GnRH - EMBOLIZACION
SELECTIVA DE
ARETERIAS UTERNIAS
- EXCISION MIOMETRIAL
LAPAROSCOPICA
REFERIENCIA
L - 3. LEIOMIOMAS
• Tumoraciones benignas dependientes de
estrógenos y progesterona del musculo liso
del útero (miomas/ fibromas)
• Asociados a periodos menstruales
abundantes, síntomas de compresión y dolor
• Análogos de GnRH (< tamaño 35 al 60%) MANEJO
• DIU mirena (< 85% en 3 meses) FARMACOLOGICO
• AINES en pacientes con sintomatología leve
• Medroxiprogesterona para manejo de hemorragia
• Signos y síntomas DIAGNOSTICO
• Tacto bimanual (> 5 cm)
• USG endovaginal o abdominal (S 85%), histeroscopia, RMN
FACTORES DE
• Edad: > incidencia 35 a 45 años RIESGO
• Nuliparidad, obesidad y sobrepeso
• Factores que predisponen a mayor exposición a estrógenos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
- ABLACION
ENDOMETRIAL
MIOMECTOMIA
MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA - EMBOLIZACION
(Medianos y DE ARTERIAS
Miomas
grandes elementos) UTERINAS
intracavitarios
- HISTERECTOMIA
M - 4. MALIGNIDAD E HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
• Hiperplasias endometriales con y sin atipia, carcinomas de cuello uterino,
sarcomas uterinos.
• 5% de las causas de SUA
• FACTORES DE RIESGO:
- Sx de Lynch
- AHF
- Mujeres perimenopausicas y postmenopausicas
- Hiperestrogenismo ( tx con estrógenos, SOP, obesidad, sx metabólico)
- Uso de tamoxifeno
- DM, HAS
- Nuliparas
CLASIFICACION
• Engrosamiento de la línea endometrial >12 mm
• Histopatológico
• Histeroscopia
TRATAMIENTO
HIPERPLASIA HIPERPLASIA
SIMPLE COMPLEJA
ALTAS DOSIS DE
PROGESTAGENOS
PROGESTAGENOS
- Medroxiprogesterona
- Noretindrona
- Megestrol 40 – 80
mg por 6 a 12 sem.
PARIDAD
EVACUACION
SATISFECHA:
UTERINA
HISTERECTOMIA
Medroxiprogesterona
•200 a 1000mg im por semana
por 5 semanas
•100-400 mg im mensualmente
C - 5. COAGULOPATIAS
• Causa 13% de SUA
• Enfermedad de Von
Willebrand
• Hemofilias
• Agentes anticoagulantes/
antiagregantesplaquetarios
* DISFUNCIÓN DE LA ADHERENCIA PLAQUETARIA Ó
DEFECTOS EN LA ESTABILIDAD DEL COAGULO.
- < numero de PLT
- Defectos en características o cantidad de vWF (impide
degradación de factor VIII)
- Alteración en receptores plaquetarios
- Inhibidores del tromboxano
• Equimosis/ epistaxis 1 o 2 veces por mes DOS CRITERIOS
• Gingivorragia
• AHF de sangrados
• Antecedente de hemorragia postparto UN CRITERIO
• Sangrado excesivo con algún procedimiento quirúrgico o dental
ANTECEDENTE
• Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
CARACTERISTICAS CLINICAS
O – 6. DISFUNCION OVULATORIA
• Principalmente en pubertad y perimenopausia
• Características:
- ciclos anovulatorios con hiperestrogenismo =
hipertrofia endometrial
- Eventos luteos fuera de la fase del ciclo
- Variaciones del ciclo > 7 días durante 12 meses
FACTORES ASOCIADOS
Estrés, perdida de peso,
sx metabólico
SOP, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia
Fármacos que afectan
metabolismo de
dopamina
E – 7. CAUSAS ENDOMETRIALES
• Mujeres con menstruaciones predecibles y cíclicas
con ovulación normal con sangrado intermenstrual
• Trastornos primarios del endometrio
Mayor
Trastornos de Déficit en Producción producción de
mecanismos producción de excesiva de sustancias que
reguladores vasoconstrictores plasminogeno promueven
vasodilatación
Anomalías en
respuestas Anomalías en
inflamatorias vasculogenesis
endometrial
I – 8. IATROGENICAS
• Uso de DIU mirena
• Tratamientos hormonales con estrógenos o
medroxiprogesterona de deposito
• Fármacos que afectan eje hipotálamo -
hipófisis - ovario
N – 9. NO CLASIFICABLES
• Anomalías vasculares: malformaciones artero – venosas,
pseudoaneurismas
• Endometritis crónica
• Hipertrofia endometrial
CAUSAS NO CONSIDERADAS EN EL PALM -
COEIN
ISTMOCELE
• Istmocele uterino secundario a cicatriz de
cesárea del segmento inferior
PRODUCTOS RETENIDOS DE LA
CONCEPCION
• Retención de restos placentarios/ ovulares
ORALES
• Pacientes con hipertrofia endometrial con
deseo de fertilidad
PROGESTAGENOS
• Inhibe eje hipotálamo - hipófisis - gónadas
COMBINADOS
• Reducción del sangrado 35 – 69%
AHO
• Atrofia endometrial DIU MIRENA
• Pacientes con deseo de preservar fertilidad
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• < sangrado y alivio de dismenorrea (33 – ACIDO TRANEXAMICO
55%) AINES
• Antifibrinolitico (<34 – 54%)
PROGESTERONA
• Acetato de ulipristal
RECEPTORES DE
SELECTIVO DE
• < volumen de miomas
MODULADOR
• Inhibe eje gonadal: hipogonadismo con
atrofia endometrial
AGONISTAS DE GnRH
• < volumen de miomas ( prequirurgico)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
BIBLIOGRAFIA
Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding, KAREN C.
WHEELER, MD,* and STEVEN R. GOLDSTEIN, MDw, 2016
UpToDate: Abnormal uterine bleeding in reproductive-age women: Terminology
and PALM-COEIN etiology classification, Dec 16, 2019.
Pólipos endometriales: Actualización en diagnóstico y tratamiento, Andrés Vigueras
S.1, Juan Raúl Escalona M.1 Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.2 Santiago abr. 2016
Update on the management of abnormal uterine bleeding Yael Levy-Zauberman1 ,
Anne-Gaëlle Pourcelot1 , Perrine Capmas1,2,3, Hervé Fernandez, 2017
Diagnostico y tratamiento del sangrado uterino anormal de origen no anatómico.
México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 26 de marzo del 2015
