Trastorno de Déficit Atencional

e Hiperactividad (TDAH)
Caso Clínico
 M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre porque
escribe los números al revés y su escritura es casi ininteligible. Dice
aburrirse en el Colegio y presenta múltiples quejas somáticas en las
mañanas, al momento de ir a clases. Constantemente conversa en
la sala, se para a sacar punta al lápiz o a botar papeles.
 La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que no
alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene prueba o
tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la libreta
(cuando se acuerda de llevarla).
 Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros o
cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la parka
o estuche que dejó olvidados.
 Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la mamá
de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal de no pensar
la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berríos
Quiroz Temuco - 2011
 “Es el trastorno neuroconductual más común
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros académicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
niños.”
Definición TDAH
 Es un trastorno del desarrollo
 Caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el punto de
vista evolutivo.
 Síntomas se inician a menudo en la primera infancia.
 Naturaleza relativamente crónica.
 No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales,
del lenguaje graves, retraso mental o a trastornos emocionales
importantes.
 Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en las
conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrón
de rendimiento.
Barckley,1990.
Definición TDAH
 Trastorno conductual que surge en la infancia.
 Característica fundamental: un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
 De acuerdo al predominio de síntomas, se
clasifica en tres subtipos:
◦ Con predominio de déficit de atención.
◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo.
◦ Subtipo combinado.

American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención

con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Editorial Masson S.A. España. 2005.
Epidemiología
 Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar.

 Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la
adolescencia y adultez.

 La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual

corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de 8%
entre los 6 y 9 años.

 50 a 80% persiste en la adolescencia

 40 a 60% persiste en la edad adulta

 Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres

mujeres de 4:1.
Implicancias frecuentes de niños con
TDAH
 Desorden específico del
aprendizaje.
 Bajas calificaciones escolares.
 Desertar de la escuela
 Repetir curso.
 Baja autoestima.
 Sufrir ansiedad.
 Ser rechazados por sus pares.
 Problemas interacción social.
 Abuso de drogas, sustancia .
 Tomar contacto con grupos

delictuales.
Implicancias frecuentes en
adolescentes con TDAH
 Lo anterior
 Además:

◦ Conducción descuidada
de vehículos.
◦ Accidentes.
◦ Intentos de suicidio.
◦ Abuso de drogas.
◦ Acceso a trabajos mal
remunerados.
Áreas potenciales de discapacidad

NIÑ
OS
OS
LIMITACIONES

U LT ACADEMICAS
AD
PROB.OCUPACION/ RELACIONES
VOCACION

BAJA AUTO-

TDAH
PROBLEMAS
ESTIMA
LEGALES

ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS

Adolescentes
Comorbilidad asociada
 Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
 Trastorno de la conducta: 25%.
 Trastorno depresivo: 15%.
 Trastorno de ansiedad: 25%.
 Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%.
 Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.

◦ Más del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones

comórbidas.
Etiopatogenia
 Desconocida.

 Multifactorial.

 TDAH: Vía final común

de factores biológicos,
sicológicos y sociales.
◦ Actúan: individualmente
o en conjunto.
Etiopatogenia: Función Ejecutiva
 Alteración de la función
DÉFICIT INHIBICIÓN
ejecutiva. CONDUCTUAL

FUNCIÓN RECEPTIVA
 Función Ejecutiva: Capacidad
MEMORIA
necesaria para atender a un APRENDIZAJE
estímulo, planificar y PENSAMIENTO
ORGANIZACIÓN
organizar una acción;
reflexionar sobre las posibles EXPRESIÓN
consecuencias de las
acciones e inhibir la primera
respuesta automática
CONDUCTA: CONTEXTO
cambiándola por otra más INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS
apropiada.
Etiopatogenia: Función Ejecutiva
 Anormalidades en estructura y
función de la Cortez Prefrontal.

◦ Conexiones con otras regiones: CUERPO

ESTRIADO (VÍAS FRONTO-ESTRATIALES)

◦ Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

◦ Incapacidad de inhibir estímulos

distractivos.

◦ Neuroimágenes: Corteza prefrontal y

ganglios basales son más pequeños y
asimétricos. “Sin daño cerebral”.
Etiopatogenia: Vía DA
 Hipótesis dopaminérgica:

• La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha

revelado la presencia posterior de hiperactividad motora y
déficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes.

• El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo el

psicoestimulante.

• La lesión traumática o infecciosa de las vías

dopaminérgicas asocia una sintomatología similar al
TDAH.
Etiopatogenia: Vía NA
 Hipótesis noradrenérgica:

◦ Los psicoestimulantes activan también vías

noradrenérgicas.

◦ Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o los

inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenérgicos constatados, han sido útiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.

Mediación de la
Mantenimiento y
energía, la fatiga, la
concentración de la
motivación y el
atención
interés.
Etiología: Genética
 Hermanos de niños con TDAH: 2-3 veces más riesgo.

 Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en

dizigotos (32%).

 Padres biológicos: mayor prevalencia que padres adoptivos

(riesgo de 2-8 veces más). También otros trastornos.

 Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)

◦ Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
◦ Menor recaptación DA (neurona pre-sináptica).

 Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)

◦ Receptor neurona postsináptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.
Etiopatogenia: Factores Psicosociales

 Inestabilidad familiar.

 Conflicto de pareja.

 Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

 Carencia de educación parental competente.

 Relación padre/madre – niño negativa.

 Cuidados institucionales tempranos.

 Nivel socioeconómico bajo.

Etiopatogenia: Factores Biológicos
Adquiridos

 Exposición intrauterina al alcohol o nicotina.

 Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.
 Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia).

 El único factor claramente demostrado es el

tabaquismo materno durante la gestación.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
El diagnóstico de este
trastorno es clínico.

 La mejor forma de diagnosticar TDAH sería la observación

prolongada por un médico capacitado, en diversos ambientes.
Como no es posible:
◦ Información obtenida de los padres, profesores y el propio paciente
(según edad).

 Observación del niño y sus padres en la consulta tiene cierto

valor, pero puede no reflejar sus comportamientos habituales.
Diagnóstico
 Criterios diagnósticos
estandarizados:
Pensados para ser Menor es el niño,
◦ Los propuestos por la aplicado entre 6 y menor
12-14 años. especificidad
Academia de Psiquiatría
Americana (APA),
actualmente la IVª edición
revisada (DSM-IV-TR). CIE 10: Trastorno
Criterios CIE 10
Hiperquinético no
más estrictos
TDAH

◦ Los propuestos por la

OMS, actualmente la 10ª
edición (CIE 10).
Diagnóstico: Manifestaciones Clínicas
 Período de atención breve y dificultad en el control
inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.

Impulsividad Hiperactividad Cuando se presentan en

grado extremo de
gravedad para la edad
(nivel de desarrollo):
Falta de
TRASTORNO
atención
Diagnóstico
 Presencia de síntomas cardinales de presentación frecuente durante
los últimos 6 meses, de forma desadaptativa e incoherente para su
nivel de desarrollo.

 Aparecen antes de los 7 años de vida.

 Al menos en dos ámbitos.

 Produciendo algún grado de discapacidad social, académico o laboral

(adolescentes/adultos).

 Síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
Desatención
 No presta atención suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades.

 Dificultades para mantener la atención en tareas o en

actividades lúdicas.

 Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

 No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

 Dificultades para organizar tareas y actividades.

Desatención
 Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

 Extravía objetos necesarios para tareas o

actividades.

 Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

 Es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad
 Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su asiento, o
hace “ruiditos” con el lápiz.

 Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera

que permanezca sentado.

 Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.

 Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de

ocio

 «Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. “Mover por

moverse”.

 Habla en exceso.
Impulsividad

 Precipita
respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas

 Tiene dificultades para guardar turno.

 Interrumpe o se inmiscuye en las

actividades de otros.
Diagnóstico: Subtipos DSM VI
Subtipo déficit atención

• Niñas y escolares mayores.

• Problemas de aprendizaje.
• Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).

Subtipo Hiperactivo/Impulsivo

• Niños preescolares.
• Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
• 15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.

Subtipo Combinado

• Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución

psiquiátrica.
• Más frecuente en varones.
• Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (“Externalizados”).
Diagnóstico Diferencial
 Temperamento difícil.
 Déficit sensoriales: audición, visión.
 Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.

 Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela

TEC.

 Trastornos Psiquiátricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Prevención Primaria

Sospecha Diagnóstica

Confirmación Diagnóstica

Tratamiento Integrado

Seguimiento del tratamiento

Recomendaciones: Prevención
Primaria

 Prevención Primaria:
 1998: JUNAEB con apoyo
técnico del MINSAL: Programa  2004: Se amplía a pre-básica.
“Habilidades para la Vida”
(HpV)
◦ Disminuir los daños en salud.  Instrumentos, validados en
◦ Prevenir conductas violentas. Chile, y adaptados por JUNAEB
◦ Elevar el bienestar. para su uso en el HpV:
◦ Competencias personales. ◦ El cuestionario para profesores
◦ Calidad de vida. TOCA-RR.
◦ El cuestionario para padres PSC.
Diagnóstico

 Pesquisa: Enfoque integral sistémico:

◦ Detección en el sistema escolar: aplicación de cuestionario TOCA-

RR y test de Conners.

◦ Consulta médica: para confirmación diagnóstica utiliza diversas

fuentes de información: examen físico, informes de los padres, informes
escolares.

◦ Diagnóstico psicosocial: complementario al anterior, por

profesionales del equipo de salud mediante entrevistas en terreno o en box,
dirigida a explorar condiciones del entorno familiar, escolar y social.
Recomendaciones: Sospecha
Diagnóstica
 Detección en el Sistema Escolar:
◦ Escuelas con programa “HpV”: Usar cuestionarios:
 TOCA-RR: Profesores.
 PSC: Padres.
◦ Escuelas sin programa “HpV:
 Además de lo anterior: Test de Conners abreviado.

 Detección por cualquier profesional del equipo de salud

que evalúe la naturaleza del problema:

◦ ¿Están presentes los problemas descritos del cuadro?

◦ ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?

Recomendaciones: Confirmación
Diagnóstica

Consulta Médica

Diagnóstico
Psicosicial Confirmación
Diagnóstica

Estudios de Laboratorio
o test psicológicos
TRATAMIENTO
Tratamiento
 Objetivos:

◦ Reducción de los síntomas nucleares.

◦ Detección y tratamiento de la comorbilidad.

◦ Prevención o reducción del Deterioro de

Conducta.

◦ Promoción del aprendizaje académico y social.

◦ Mejoría del ajuste emocional y de la autoestima.

◦ Alivio del sufrimiento familiar.

Tratamiento: INTEGRAL

Intervenciones
Tratamiento Psicosociales
Farmacológico (individuales –
grupales)

Seguimiento del
Tratamiento
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:
◦ Acción central:
 Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace
más prominente una tarea, haciendo los estímulos más
atractivos, facilitando el interés.

 Aumenta los procesos de control ejecutivo en la corteza

prefrontal.

 Disminuyendo los déficit en el control inhibitorio y la

memoria de trabajo.
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Metilfenidato:
 1ª línea.
 De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones.
 Cada adolescente tiene una curva única de dosis
respuesta.
 Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
 Máximo: 60 mg
 Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Anfetaminas

 Psicoestimulante, uso a partir de los 3 años.

 Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
 Tratamiento según edad:

• Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2,5

mg/día.
• Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10
mg/día.
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Atomoxetina

 Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la

región prefrontal.

 Uso: 0,5 mg/kg/día (iniciar paulatinamente).

 Dosis de mantención: 40-80 mg/día.
Tratamiento
 Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

◦ Psicoeducación: Información relevante a padres/cuidadores

y adolescentes consultantes.

◦ Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de

antecedentes y consecuencias de las conductas
problemáticas.

◦ Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:

asertividad, resolución de conflictos, autocontrol, entre
otros.
Tratamiento
 Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

◦ Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno

escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde esté disponible.

◦ Actividades deportivas y recreativas: Incorporación de

experiencias de colaboración positivas con grupo de pares.

◦ Grupos de autoayuda: de padres, familiares y adolescentes.

Tratamiento
 Seguimiento de tratamiento:

◦ Consulta de control:

 Niños/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin efectos no

deseados:
 Controles cada tres meses y control por médico al término del año escolar.

 2º año de tratamiento:
 Asegurar un control médico al inicio y término del período escolar:
Suspensión y/o mantención del tratamiento farmacológico .

 Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.

Tratamiento
 Seguimiento de tratamiento:

◦ Visita Domiciliaria:

 Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno, problemas de

adherencia, respuesta insuficiente.

 Hogar, Establecimiento Educativo.

◦ Rescate:

 Primer año tratamiento: inasistencia de 1 mes.

 Segundo año tratamiento: inasistencia de 3 meses.

Recomendaciones: 1
 El médico de atención primaria debe iniciar la evaluación de
TDAH para cualquier niño (o adolescente) entre 4 a 18 años
que presente problemas académicos o de conducta y
síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad
(Evidencia: B).

◦ Trastorno neuroconductual más común en niños: +/- 8% de niños y

adolescentes.

◦ La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental limitados

requieren que los médicos generales/pediatras de atención primaria
desempeñen un papel importante en el diagnóstico, cuidado y
tratamiento adecuado de sus pacientes con TDAH
Recomendaciones: 2
 Para hacer el diagnóstico de TDAH el médico de atención
primaria debe corroborar que los criterios diagnóstico de DSM
IV TR deben estar presentes, y la información debería ser
obtenida principalmente de padres (cuidadores), profesores, y
profesionales de salud involucrados con el niño. El clínico
también debería excluir cualquier otra causa. (Evidencia: B).

◦ DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric

Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

◦ DSM V: Será publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio previsto

es aumentar el límite de edad para el comienzo de los síntomas de
TDAH de 7 a 12 años.
Recomendaciones: 3

 En la evaluación de estos niños, el médico de atención

primaria debería incluir una evaluación para otras
condiciones que podrían coexistir con TDAH, incluyendo
(Evidencia: B):

◦ Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresión, trastorno

oposicionista desafiante).

◦ Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u otros

trastornos del desarrollo neurológico).

◦ Físico (ej.: tics, apnea del sueño).

Recomendaciones: 3

 En algunos casos, la presencia de una enfermedad

coexistente alterará el tratamiento del TDAH.

 El médico de atención primaria debería identificar dichas

condiciones coexistentes, y aquellas de difícil manejo
(graves trastornos del ánimo o ansiedad) derivarlas a un
especialista (psiquiatra infantil) para su manejo.

 En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se

diagnostican síntomas y signos de abuso de sustancia, la
evaluación y tratamiento para esta afección debe preceder
al de TDAH.
Recomendaciones: 4
 El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como una condición
crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y adolescentes con necesidades
de asistencia médica especiales. (Evidencia: B).

◦ Evidencia que el TDAH es motivo de disfunción en muchos niños durante largos períodos de
tiempo, incluso en la edad adulta.

◦ Tratamientos generalmente no son curativos.

◦ Estudios longitudinales: mayor riesgo de recaídas sintomáticas se presentan en aquellos que

cuyo tratamiento no es sostenido.

◦ Muchos niños con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se recomienda un apoyo
constante en cuanto a la medicación del niño.

◦ Buena comunicación entre: médico (atención primaria/especialista), profesionales salud

mental, profesores, padres y paciente.
Recomendaciones: 5A
 Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes con TDAH
varían dependiendo de la edad del paciente:

 Edad preescolar (4-5 años):

◦ El médico de atención primaria en primera instancia debería prescribir terapia

enfocada en el comportamiento del niño, en la cual participen padres y
profesores. (Evidencia: A).

◦ Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de comportamiento no

proporcionan una mejora significativa y/o hay perturbación de la función del
niño moderada a severa.

◦ En aquellos lugares donde la terapia conductual no estén disponibles, el médico

tiene que evaluar los riesgos de comenzar la medicación a una temprana edad
versus el daño de retrasar el diagnóstico y el tratamiento (Evidencia: B).
Recomendaciones: 5B

 Edad escolar (6-11 años):

◦ El médico de atención primaria debería prescribir

medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.

◦ Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el

funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).

◦ El ambiente escolar y familiar es parte importante de

cualquier plan tratamiento.
Recomendaciones: 5C

 Adolescentes (12-18 años de edad):

◦ El médico de atención primaria debe prescribir

medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).

◦ De preferencia ambos.
Recomendaciones: 6
 El médico de atención primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con un
mínimo de efectos adversos (Evidencia: B).

◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima
dosis.

◦ Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos adversos.

◦ Titulación de dosis máximas: sin síntomas y sin efectos adversos se

recomienda, en lugar de la titulación estrictamente en un miligramo por kilo.

◦ Educación de los padres: Importante componente para asegurar su

cooperación en los esfuerzos para alcanzar la titulación adecuada.