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ESPECIALIDAD DE ENFERMERO EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

CURSO: ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS II

 CUIDADOS DE
ENFERMERIA A
PACIENTES CON HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
 Es el sangrado originado en el tracto digestivo en la
unión faríngeo esofágica o esfinter esofágico
superior y el ángulo duodeno yeyunal de Treizt.

 Se manifiesta en forma de hematemesis, melena y

ocasionalmente como rectorragia.

 Constituye una urgencia potencialmente grave

 Causa más frecuente de hospitalización en

patología digestiva.
EPIDEMIOLOGI
A
 Incidencia importante relacionada al envejecimiento de la
población y mayor consumo de AINE, anti agregantes
plaquetarios y anticoagulantes.
 Según estadísticas internacionales su incidencia es de 1 a 4
casos por cada 1.000 habitantes
 Mortalidad se eleva al 5.5%
 Tiene una incidencia global en pacientes críticos de 10 – 20%
 2 – 5% corresponde a sangrados con trascendencia clínica
CLASIFICACION DE HDA
Clasificación de Forrest.
Estigmas endoscópicos de sangrado reciente
(EESR) y probabilidad asociada de recidiva hemorrágica
EESR RECIDIVA %

Ia – Ib Sangrado “a chorro o 65-95

“babeante”
IIa Vaso visible no sangrante 22-55
IIb Coágulo rojizo 15-30
IIc Manchas o coágulos 4-7
negros planos
III Fondo de fibrina 0
(ausencia de estigmas)
OTRAS CAUSAS DE HDA

Síndrome de Mallory-Weiss
Lesión de Dieulafoy
Esofagitis
Gastritis y duodenitis hemorrágica
Fístulas aortoentéricas
Angiodisplasia
Hemobilia
Hemorragia pospapilotomía
FACTORES DE RIESGO

 Infección por Helicobacter pylori es la cusa más

frecuente de la úlcera duodenal (80%)
H. pylori es bacteria gram negativa, que produce
gastritis atrófica y ulcera duodenal
 El tabaco, que produce reflujo biliopancreático
 Lesión neurológica aguda, insuficiencia respiratoria
aguda
 Quemaduras extensas
 Coagulopatías
ETIOLOGIA

De origen esofágico : 15% por hipertensión portal

De origen gástrico: 60% , por estrés, sepsis o
medicamentosa, tumores benignos y malignos,
hernias hiatales, diveretículos, varices submucosas
y tumores del páncreas
De origen duodenal: 25% siendo su causa más
frecuente la úlcera péptica, duodenitis hemorrágica,
neo de Vater.
VALORACION
DIAGNOSTICA EN
HDA Paciente con sospecha de
HDA

no
HDA Diagnóstico
confir alternativo
mada?

si
Vía EV 14-16
Análisis sangre Estabilida
si Endoscopía
Inicio de d
antes de las
perfusión de hemodiná
24 hrs
IBP mica

no
VALORACION EN
HDA
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

Reanimación
agresiva

¿Estabilizac
ión después
si Endoscopia alta antes
de
de las 24 hrs.
reanimación
agresiva?

no

Ingreso a UCI –
Endoscopía inmediata
TRATAMIENTO

 Médico: Estimulantes de los factores defensivos (sucralfato,

subnitrato de bismuto, carbenoxolona, prostaglandinas).
Promovera la cicatrización de la úlcera
 Endoscópico: Sólo cuando hay evidencia clínica de sangrado
importante (inestabilidad hemodinámica, descenso del Hto o
necesidad de transfusión)
 Quirúrgico: en hemorragia masiva que no responde a maniobras
de resucitación o recidiva. Consiste en realizar Vagotomía ,
sutura de la úlcera o vaso asociada a piloroplastía
CLINICA

 Los signos de presentación son la hematemesis,

melena, hematoquezia, sangre oculta en matería fecal y
hemobilia.
 Las formas más observadas en pacientes críticos son la
hematemesis y la melena.
 La H.D.A. puede ser causa de ingreso a la UTI, por
patología gastrointestinal primaria, o presentarse como
fenómeno adicional en pacientes críticos.
CLINICA
 LEVE: Pérdida hemática del 10 % de la volemia o menor,
conservación de la tensión arterial (T.A.), diuresis, PVC, hematocrito
normal o levemente descendido.
 MODERADA: Pérdida del 20 % de la volemia (1000 – 2000 ml),
paciente pálido, sudoroso y taquicardico; descenso de la T.A. de 20
a 30 mmHg. por debajo de lo habitual; diuresis horaria normal o
levemente descendida.
 GRAVE: Sin colapso: pérdida de hasta 40 % de la volemia:
hipotensión de 80 a 100 mmHg. de la sistólica; PVC descendida y
diuresis horaria menor a 30 ml.
Con colapso: signos clínicos de colapso preriferico; pérdida del
40 % de la volemia: PVC 0, oligoanuria
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
EN HDA
 Alteración de la nutrición por déficit relacionada con
nauseas y vómitos.
 Cansancio relacionado con la pérdida de volumen
sanguíneo circulante y la disminución de la capacidad de
trasporte de oxígeno.
 Déficit de volumen de líquidos relacionado con la
hemorragia gastrointestinal.
 Dolor relacionado con la irritación mucosa causada por la
secreción ácida.
 Miedo relacionado con la amenaza al bienestar y el riesgo
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

DIAGNÓSTICOS NANDA NOC NIC (intervenciones)

(resultados)
00085 DETERIORO DE LA – 0208 Nivel de - 5612 Enseñanza actividad /
MOVILIDAD FÍSICA movilidad ejercicio
r/c: – 1811 prescrito
• Prescripción de restricción de Conocimiento: – 1804 Ayuda en los
movimientos actividad prescrita autocuidados: aseo (eliminación)
• Disminución de la fuerza – 1802 Ayuda en los
m/p: autocuidados: vestir /arreglo
• Dificultad para realizar las personal
actividades de autocuidados – 1801 Ayuda en los
• Inestabilidad postural autocuidados: baño /higiene
• Limitación de la amplitud de – 1803 Ayuda en los
movimiento autocuidados:
• Dificultad para girarse en la alimentación
cama – 0221 Terapia de ejercicios:
• Enlentecimiento del movimiento deambulación
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

DIAGNÓSTICOS NANDA NOC NIC (intervenciones)

(resultados)
00146 ANSIEDAD 1402 Control de la - 5820 Disminución de la
r/c: ansiedad ansiedad
• Cambio en el estado de – 7310 Cuidados de
salud enfermería al ingreso
• Cambio en el entorno – 1850 Fomentar el sueño
m/p: – 5618 Enseñanza
• Preocupación procedimiento /tratamiento
• Nerviosismo (endoscopia)
• Incertidumbre
• Aumento del pulso
• Dificultad para conciliar el
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

DIAGNÓSTICOS NOC NIC (intervenciones)

NANDA (resultados)
00004 RIESGO DE - 0703 Estado - 4220 Cuidados del catéter
INFECCIÓN infeccioso central insertado
r/c: – 1902 Control del periféricamente (Drum)
• Procedimientos invasivos riesgo – 2440 Mantenimiento de
(catéter venoso periférico y dispositivos de acceso venoso
central de acceso (DAV): catéter venoso
periférico periférico
00060 RIESGO DE - 2602 Funcionamiento – 7130 Mantenimiento de los
INTERRUPCIÓN DE LOS de la familia procesos familiares
PROCESOS FAMILIARES – 7560 Facilitar las visitas
r/c:
• Cambio en el estado de
salud de un miembro de la
familia
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

DIAGNÓSTICOS NOC NIC (intervenciones)

NANDA (resultados)
00126 CONOCIMIENTOS - 1813 – 5602 Enseñanza proceso de
DEFICIENTES (sobre Conocimiento enfermedad
régimen régimen – 4022 Disminución de la
terapéutico) hemorragia gastrointestinal
terapéutico – 7370 Planificación de alta
– 7310 Cuidados de enfermería
al ingreso

00148 TEMOR (a la – 1404 Control del – 5580 Información sensorial

recidiva de hemorragia) miedo preparatoria (enema
r/c: evacuador)
• Respuesta aprendida por – 5230 Aumentar el
experiencia negativa afrontamiento
m/p: – 1850 Fomentar el sueño
• Aumento del estado de
alerta
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

DIAGNÓSTICOS NOC NIC (intervenciones)

NANDA (resultados)
00161 DISPOSICIÓN – 1813 – 5602 Enseñanza proceso de
PARA Conocimiento enfermedad
MEJORAR LOS régimen terapéutico – 4022 Disminución de la
CONOCIMIENTOS (sobre hemorragia
su gastrointestinal
régimen terapéutico) – 7370 Planificación del alta
PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

COMPLICACIONES NIC (intervenciones)

POSIBLES
• Shock hemorrágico – 6650 Vigilancia
• Sobrecarga cardiaca – 4022 Disminución de la hemorragia
• Meteorismo gastrointestinal
• Intolerancia a la dieta – 1020 Etapas en la dieta
• Recidiva hemorrágica
• Intolerancia a la actividad

REQUERIMIENTOS – 7820 Manejo de muestra (orina)

DIAGNÓSTICOS – 7680 Ayuda en la exploración (endoscopia)
REQUERIMIENTOS – 4200 Terapia intravenosa
TERAPÉUTICOS – 4030 Administración de productos sanguíneos
– 0420 Irrigación intestinal
– 2304 Administración de medicación: oral
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1

GRACIAS
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3

TRAUMA TORACICO
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TRAUMA TORACICO, SE DA TRAS

SUFRIR TRAUMATISMO CON OBJETO
PUNZOCORTANTE – CONTUSO – ARMA
DE FUEGO
DAÑA AL TORAX( CAJA TORACICA Y EL
PARENQUIMA PULMONAR)
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TRAMA TORACICO ABIERTO( ARMA

BLANCA, ARMA DE FUEGO U OBJETO
PUNZO CORTANTE)

TRAUMA TORACICO CERRADO (OBJETO

CONTUSO)
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TRAUMAS:
NEUMOTORAX (AIRE EN LA CAVIDAD
TORACICA
HEMOTORAX ( SANGRE EN LA C.
TORACICA)
NEUMOTORAX A TENSION ( AIRE EN LA
C. TOR)
HEMONEUMOTORAX( AIRE Y SANGRE EN
 2
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PULMON SE ENCARGA DEL

INTERCAMBIO GASEOSO, PERO PARA
QUE SE NECESITA DEL O2 Y DEL CO2, EL
CO2 ES TRANSPORTADO POR AL
SANGRE.
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NEUMOTORAX
AIRE EN LA CAVIDAD TORACICA
TRAUMA
SIGNOS Y SINTOMAS:
DIFICULTAD RESPIRATORIA
DOLOR TORACICO
TAQUICARDIA
DESATURACION – CIANOSIS DISTAL
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0

HEMOTORAX
SANGRE EN LA CAVIDAD TORACICA
DAÑO EN EL PULMON PUEDE SER
PROVOCADO POR OBEJOT PUNZO
CORTANTE, ARMA DE FUEGO O
INCLUSIVE LA FRACTURAS COSTALES
A LA PERCUSION MATIDEZ
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NEUMOTORAX A TENSION
AIRE EN LA CAVIDAD TORACICA
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5
 3
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Ph: 7.1 acidemia

pco2: 20 aumentar vn 35 - 45
hco3: 5 disminuir vn: 22 – 26

acidosis metabolica
pco2 esp: hco3(1.5) mas 8 mas menos 2
5(1.5) +8 +-2 = 14 - 18
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Pco2 espe: 14 – 18
pco2 de tu aga: 20
pco2 medido igual pco2 esperado: compensado
pco2 med. menor pco2 esperado: alcalosis r
pco2 medido mayor pco2 esperado: acidosis r
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Ph: 7.41 normal 7.4 mayor a alcalosis

menor acidosis
pco2: 50 acidosis
hco3 30 alcalosis

(pco2/hco3).24= 41
valor medio 40 por encima acidosis
por debajo alcalosis
 4
0

Alcalosis metabolica
pco2 esperado: hco3(0.9)+15 +-2
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