Ascitis
Ascitis es la complicación más común de cirrosis.
● Se desarrolla durante el curso de la enfermedad
cuando la hipertensión portal es severa y
progresa la insuficiencia hepática.
Se asocia a pobre supervivencia 50% de mortalidad a 3 años.
Ascitis ocurre en más del 50% de los pacientes a 10 años de
haber sido diagnosticado con cirrosis.
FISIOPATOLOGÍA Combinación de hipertensión portal y vasodilatación
arterial esplácnica
Se centra en la vasodilatación esplácnica
1.- Alteran la presión y permeabilidad
capilar intestinal, facilitando el cúmulo de
La hipertensión portal provoca la producción local de líquido en cavidad abdominal
vasodilatadores, principalmente “NO”, llevando la
vasodilatación arterial esplácnica
Estadios iniciales de la cirrosis
1-. Vasodilatación es moderada y tiene poco efecto en el
volumen sanguíneo arterial
2-. Avanza la cirrosis
La vasodilatación es mayor, disminuyendo el
volumen arterial
Presión arterial es mantenida por activación
homeostática de factores anti natriuréticos y
vasoconstrictores
1.- Sistema Renina-angiotensina-aldosterona y SNS. (Retienen el sodio y el agua).
TIPOS DE ASCITIS
DIAGNÓSTICO
1500 ml de líquido deben estar presentes en la cavidad abdominal para
la detección a la exploración física
Si el paciente no tiene matidez cambiante a la percusión la presencia
de ascitis es menor al 10 %
Para los px obesos es recomendable usar la utilidad del
ultrasonido
El líquido de ascitis se obtiene por paracentesis
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO
PARACENTESIS ● Opacidad es provocada por la presencia
de neutrófilos
Sirve para:
1.- Confirmación de una ascitis
secundaria y una hipertensión portal.
2.- Descartar la presencia de
infección son los principales objetivos
Muchos líquidos de ascitis son sanguinolentos, la mayoría de
etiologías es debido a los traumatismos y de forma secundaria
la ruptura linfática hepática, carcinomas.
TRATAMIENTO
Objetivo: Mejorar el balance de Na
o la función circulatoria hasta el
trasplante hepático
Ascitis grado I: No requiere tratamiento específico
Ascitis Grado II: Reposo en cama como medida inicial, en
posición decúbito activa la renina angiotensina aldosterona y esto
va a disminuir el flujo renal y compromete la excreción de Na.
EL diurético ESPIRONOLACTONA es el
tratamiento de elección inicial para
ascitis Diuréticos de Asa se administran si el px no respondea
dosis de 200mg de espironolactona en las primeras 2-3
semanas
Indicaciones para usar diuréticos
1.- Hiponatremia severa <125mEq/L
2.- Disfunción Renal creatinina Sérica >1.75mg/dL
3.- Infección bacteriana Activa.
Respuesta al
tratamiento
Excreción de Na urinario es clave
para la respuesta al tratamiento
El tratamiento con trasplante
hepático supera el 20% de
superviviencia de los px cirróticos
Tratamiento de elección para ascitis Tipo III (paracentesis) con ascitis no trasplantados
● Si se muestra una respuesta a reaparición de Ascitis
posterior a 4 semanas después de realizar una Supervivencia media del 70-80%
paracentesis es alrededor del 18% de los pacientes a a 5 años
pesar de haber seguido con el tratamiento diurético
● El 93% se recupera.
Tratamiento tipo IV: Ascitis refractaria
● El tratamiento de elección es la paracentesis evacuadoras
repetidas.
● Se debe suspender los diuréticos si el sodio urinario es
menor de 30mmoles/día
Hipertensión
portal
Principal complicación de la cirrosis
● Aumento en la presión portal determinada por el gradiente de presión portal normal
● Diferencia de presiones entre la vena porta y la vena cava inferior (oscila entre 1 a 5
mmHg)
Presiones 5 a 9 mmHg estado subclínico de la hipertensión portal
Presiones mayores a 10 mmHg son clínicamente significativas
Generalidades
● El flujo sanguíneo hepático normal es de 1500 a
2000 mL por min
● Representa del 15% al 20% del gasto cardiaco
● La arteria hepática provee al hígado de un tercio
de este flujo
● La microcirculación sinusoidal hepática tiene
una baja presión de perfusión, para mantener un
equilibrio del fluido sinusoidal al espacio de
Disse
Este Sd da lugar a la formación de una red de colaterales portosistémicas
que derivan la sangre del territorio portal a la circulación sistémica
impidiendo su llegada al hígado.
LEY DE OHM
P = Qx R
•P = El gradiente de presión portal en el sistema venoso
portal (diferencia entre la presión portal y la de la vena
cava inferior.
•Q = Flujo sanguíneo portal.
•R = Resistencia Vascular.
Etiología y clasificación
POST-HEPÁTICAS
- Insuficiencia cardiaca derecha
- Pericarditis constrictiva
- Obstrucción en salida de vena hepática
INTRAHEPÁTICA
- Cirrosis
- Esquistosomiasis
PRE- HEPÁTICA
- Trombosis obstructiva
- Estrechamiento de la vena porta
- Esplenomegalia
Tratamiento quirúrgico de emergencias
A los pacientes que llegan
sangrando a emergencias por
HTP se le hace una valoración
clínica + estudios de
laboratorio ( clasificación de
child-Pugh)
Derivación de pacientes para cirugía derivativa electiva y no derivativa
1–. Buen estado general ( que no hayan cuadros anteriores de encefalopatía, post hemorrágica o espontáneos)
2-. Valoración del paciente con pruebas de laboratorio:
● Glucemia
● Uremia
● Creatinina en sangre
● Electrolitos séricos (potasio, sodio)
● Biometría hemática
● Bilirrubina directa e indirecta
● Pruebas de coagulación
● Cuenta de plaquetas
3-. Biopsia hepática (sólo si las pruebas de funcionamiento hepático son incongruentes)
4-. Estudio histológico ( solo si se sospecha de lesión hepática cirrótica)
5-. Estudio endoscópico esofagogastroduodenal (corroborar existencia de varices esofágicas)
Una vez hecha la evaluación anterior…
Se decide sobre el tipo de cirugía por medio de estudios angiográficos que en conjunto se llaman panografia hepática
La angiografía hepática es una prueba de diagnóstico
por imágenes. Se usan radiografías para observar los
vasos sanguíneos que llevan sangre al hígado. En la
prueba, se usa una sonda delgada y flexible (catéter).
Se coloca el catéter en un vaso sanguíneo a través de
un corte pequeño. Luego se inyecta un contraste
radiológico (medio de contraste) dentro del catéter. El
medio de contraste permite visualizar los vasos
sanguíneos en las radiografías.
Tratamiento quirúrgico
