ASMA
David Francisco Fimbres Moreno
R2MI
• GINA: Iniciativa global para asma
• GEMA: Guía Española para el Manejo del Asma
• ATS: American Thoracic Society
Introducción
• Definición:
• Enf. hetogena
• Caracterizado por inflamación crónica de la vía aérea
• Definida por historial de síntomas respiratorios
• Varían en tiempo e intensidad
• Adjunto a limitación de flujo aéreo
Epidemiologia
• Mundial
• Prevalencia de 2-12%
• Mortalidad de 2 personas por cada 100,000 de 5 a los
34 años
• Mexico
• Prevalencia de 7.8% de la población
• Mortalidad de 0.5 personas por cada 100,000 de 5 a
los 34 años
• octavo lugar en mortalidad a nivel mundial
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Fisiopatología
Estimulación de respuesta inflamatoria tipo 2 (antes Th2)
• Inicalmente la TSLP (linfopoyetina estromal tímica), IL25 y 33 son los encargados de la activación
Posteriormente se activan las c. linfoides tipo 2 que ↑ producción e IL3-5
= favorece la perpetuación de la respuesta inflamatoria
= Genera constricción bronquial, hipersecreción de moco, edema de la pared bronquial
= Obstrucción el flujo aéreo
Fisiopatología
Obstrucción el flujo aéreo
• Predominio en la exhalación
• Inhalación - broncodilatación fisiológica
= no se ve afectada la entrada del aire
• Exhalación: Bronco-constricción fisiológica
• limitando la salida del aire al sumarse los cambios ya mencionados
Si se vuelve crónico sin tratamiento = remodelación de la vía aérea
(fibrosis, hipertrofia, hiperplasia, etc)
Obstrucción el flujo aéreo
Factores de riesgo
Manifestaciones clínicas
• Síntomas Cardinales:
• Sibilancias, disnea, tos, opresión torácica
• Variables en intensidad y temporalidad
• Síntomas que van en contra del diagnostico
Síntomas que van en contra del diagnostico
• Tos aislada
• Producción crónica de esputo
• Disnea persistente
• Dolor torácico
• Disnea inducida por ejercicio
• VS. asma pero al FINALIZAR el ejercicio
Factores desencadenes
• Ambientales
• Sistémicos
• Laborales
Diagnostico
4 pilares:
1) Síntomas
2) Descartar diagnósticos alternativos
3) Confirmación por espirometría
4) Otra pruebas
Diagnostico GINA 2022
Mostrar variabilidad / reversibilidad
1. Test con broncodilatador (reversibility Test)
Si no se logro comprobar el diagnostico, pero
persiste la sospecha:
2. Variabilidad excesiva con picoflujómetro en 2 semanas
3. Aumento significativo en función pulmonar con 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio
4. Prueba de ejercicio positiva
5. Reto con broncoconstrictor positivo
Test con broncodilatador (reversibility Test)
• 15-20min después de 200-400ug salbutamol
• Mas probable resultado positive si broncodilatador suspendido previamente
• SABA ≥4 horas, LABA 1x2 24 horas, LABA 1x1 36 horas
• Aumento en FEV1 de >12% y >200 mL
• Mayor confianza si aumento es >15% y >400 mL
Test con broncodilatador (reversibility Test)
Si no se logro comprobar el diagnostico, pero
persiste la sospecha:
Variabilidad excesiva con picoflujómetro
• Barato / Accesible
• No requiere de equipo especializado
• Duración de 2 semanas
• Utiliza flujo pico diario
• Variabilidad normal ~9%
• + si variabilidad >10%
Aumento significativo en función pulmonar
tratamiento antiinflamatorio
• FEV1 previo tratamiento
• + si Aumento en FEV1 >12% y >200 mL
• O flujo pico diario promedio >20%
Prueba de ejercicio positiva
• 4-6 min
• Se mide el FEV1 antes y después
• + si disminución en FEV1
>10% y >200 mL
• Se monitoriza
• EKH
• Consumo de oxigeno
• Sat O2
Reto con broncoconstrictor positivo
• Disminución en FEV1 de ≥20% con dosis estándar de metilcolina
• o ≥15% hiperventilación, SS hipertonica or manitol
• Metilcolina (Ago Rs M) se administra via NUS en diluciones de 0.016 a
16 mg/ml
• FEV1 a los 30 y 90 segundos
Consideraciones diagnosticas:
1. Puede haber una ↓ del FEV1 por infecciones / otras enfermedades
2. Tests de provocación (ejercicio y broncoconstricción)
• Alta especificidad (+=dx)
• Baja sensibilidad (- no descarta Dx)
3. Pruebas de alergia no son diagnosticas pero si importantes
4. FeNO
FeNO
• GINA – No recomienda su uso para el diagnóstico de ASMA
• GEMA – Si lo recomienda
• ATS – Si lo recomienda
FeNO
• Oxido nítrico exhalado
• Producido por las células que participan en la
inflamación asociada con el asma alérgica o
eosinofílica
• Se en partes por mil millones (PPB)
• + cuando >40 o <50PPM
• Vs espirometría o picoflujometria
• Requiere de respiración lenta y continua
GEMA 5.2
ATS y ERS 2020
Diagnostico en paciente con manejo previo
• 3 tipos de casos
1. Síntomas variables, pero obstrucción fija
2. Sin variabilidad sintomática y sin obstrucción
3. Síntomas y obstrucción fija
Síntomas variables, pero obstrucción fija
1. Repetir espirometría suspendiendo los inhaladores
2. FEVl < 70% ➔ Escalona manejo y si responde confirma diagnostico
3. FEVl > 70% ➔ Desescalonar manejo y a las 2-4 sem repetir
espirometría con provocación
Sin variabilidad sintomática y sin obstrucción
1. Repetir espirometría suspendiendo los inhaladores
2. Desescalonar tratamiento
a. Si hace síntomas = Diagnostico
b. Si no hace síntomas
Desescalonar hasta suspender tratamiento y revalorar paciente
Síntomas y obstrucción fija
• Escalonar manejo, si no responde mandar con Neumo / buscar
diagnóstico alternativo
Diagnósticos diferenciales
Ya que se diagnostica, tipifica según Fenotipo
1. Asma alérgica
2. Asma no alérgica
3. Asma del adulto
4. Asma con obstrucción persistente
5. Asma con obesidad
Asma alérgica
Diagnostico en la niñez (hasta 16% puede tener remisión),
antecedente familiar y personal de atopia, puede autolimitar
Asma no alérgica
Esputo neutrofílico, eosinofílico o paucigranular, baja respuesta a ICS
Asma del adulto
Usualmente no alérgica, baja respuesta a ICS y OCS
Se debe tener cuidado en los ancianos ya que son múltiples DxD
diferenciales
SIEMPRE valorar e interrogar la posibilidad de asma ocupacional
Asma ocupacional:
Asma con obstrucción persistente
Síndrome de solapamiento asma/EPOC
Obstrucción irreversible en paciente fumador
+ manifestaciones clínicas de asma asociadas a broncodilatación positiva,
hiperrespuesta bronquial, o inflamación eosinofílica (sistémica o bronquial).
GEMA 4
Abordaje inicial
1. Determinar control de la enfermedad
2. Iniciar tratamiento farmacológico y no farmacológico
3. Manejar comorbilidades y factores de riesgo
4. Seguimiento y determinación de severidad
Determinar control de la enfermedad
• Control de síntomas
• Riesgo de eventos adversos
• Efectos 2º medicamentos / uso correcto de inhaladores
• Exacerbación
• Obstrucción del flujo aéreo permanente
Control de síntomas
• GINA
• Valora 4 puntos
1. Síntomas diurnos
2. Síntomas nocturnos
3. Uso de rescate
4. Limitación de la actividad
• Riesgo de eventos adversos
GEMA 5.2
ACT = 25: Control total del asma; 24-20: Buen
control del asma; 23 o menos: Asma no controlada
ACQ = < 0,75: Control adecuado del asma; 0,75 - 1,50:
parcialmente controlada; > 1,50: Control inadecuado ||
Del 0 al 6, se promedia respuesta.
Dosis ICS
Dosis ICS
Budesónida (ICS) +Formoterol = Symbicort
2 presentaciones Dosis baja:
• 160ug/4.5ug (de las guías) • 160ug/4.5ug 1x2
• 320ug/9ug
Media:
• 160ug/4.5ug 2x2
• 320ug/9ug 1x2
Alta:
• 160ug/4.5ug 4x2
• 320ug/9ug 2x2
Como se va tratar el ASMA
1. Se buscar control de síntomas y limitar riesgo de exacerbaciones
2. Se incluye manejo farmacológico y no farmacológico
3. Seguimiento apropiado
• Inicio temprano e ICS en todo paciente
A B
MART
MART
B
Steps según la GEMA
• Similar
• Solo que desde el STEP 2
se usa ICS a dosis baja de
mantenimiento
• VS ICS + formeterol de
rescate (GINA)
• Refieren mejoría en
control sintomatológico
Pero
No hay diferencia significativo en cuanto a sintomatología
Además tiempo mas prolongado entre inicio de tratamiento y primera
exacerbación severa con ICS + formeterol rescate Vs. ICS mantenimiento
Biológicos
Biológicos
Otros manejos
Educación
Seguimiento
Inicialmente 1 a 3meses - Luego cada 3 a 12 meses
•Espirometría de control a los 3-6 meses, luego cada 1-2 años
•Considerar uso de picoflujometro
Desescalonar
O escalonar
o Dia a dia – realizado por pacientes
o A corto plazo – en caso de exacerbación por alguna enfermedad o
alergia
o Largo plazo –mal control de asma
Adherencia a tratamiento GEMA
Antes de escalonar
Desescalonar
tratamiento
Desescalonar
tratamiento
Desescalonar
tratamiento
Desescalonar
tratamiento
Desescalonar
tratamiento
Desescalonar
tratamiento
Resumen
Plan de acción
• Si esta con ICS/formeterol, usar como rescate
• Si esta con ICS/LABA + SABA
• Usar SABA de rescate + aumentar dosis ICS 4x veces
• Solo ICS, no ICS/LABA
• Contar con ICS solo además de resto de manejo
• SABA reduce síntomas pero no el riesgo de exacerbación
moderada - severa (el ICS si)
Plan de acción
Exacerbación
Exacerbación
ASMA severo
