Embarazo y

diabetes
Bautista Bautista Liliana
 Definiciones
Diabetes
Diabetes mellitus
Padecimiento
pregestacional
gestacional (DG)
caracterizado por la
(DP)
Pacientes conocidas con
intolerancia a los
carbohidratos con
diabetes tipo 1 ó 2 que diversos grados de
se embarazan o se severidad que se
diagnostican durante el reconoce por primera
primer trimestre vez durante el embarazo
y que puede o no
resolverse después de
éste
American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021.
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S152S33
 Retinopatía

Complicacione
diabética

s maternas
Nefropatía
diabética
Influencia del
Enfermedad
embarazo en la coronaria arterial
diabetes
Neuropatía

Hipoglucemia
González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp
 Complicaciones
en el embarazo
Influencia • Hipertensión (10-20%)
de la y preeclampsia
diabetes en • Amenaza de parto
el embarazo pretérmino (x3)
• Polihidramnios (5-
25%)
• Infecciones (vaginales
González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp
Complicaciones
fetales
Hipergluce
mia
Aborto preconcep
cional
Muerte fetal Apoptosis
en las
Macrosomía células del
blastocito
Sx de dificultad
respiratoria González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En:
 Hipergluce
mia
Complicaciones Hiperinsuli
nemia fetal • Acidosis
fetales • ↑
metabolismo
• ↓ flujo
placentario
• ↑ Consumo
de O2
Lesiones
placentarias
Aborto • Senescencia
prematura de
vellosidades
coriales
• Inmadurez
Muerte fetal por hipoxia

Hipoxia y deterioro
Macrosomía del intercambio
Retraso de fetoplacentario

Sx de dificultad crecimiento y muerte

respiratoria fetal
González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En:
 Factor de
crecimiento
insulínico
Factor 2 de
Complicaciones Hiperinsuline
crecimiento
mia fetal
fetales de
fibroblastos

Aborto Sobrepeso Visceromegal

fetal: Macro ia
Muerte fetal • Hiperglucemia
• Aminoácidos
somía • Miocardiopatía
hipertrófica
• Lípidos (ácidos
grasos)
Macrosomía
Sx de dificultad
respiratoria González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En:
 Hiperglucem
ia materna
Complicaciones Hiperinsulinemia fetal
fetales Inhibe la acción
estimulante del cortisol
sobre células tipo B del
pulmón
Aborto
↓ lecitina

Muerte fetal ↓ surfactante

Macrosomía No hay adecuada

maduración pulmonar
Sx de dificultad
respiratoria González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En:
 Cardiopatías (CIV,
coartaciónucemia
de la
Hipergl

aorta)
Exceso
Defectos del tubo
de Exceso
radical de

Malformaciones neural es
Anomalías
libres Malfor
cuerpos
cetónic
de macione os
congénitas
intestinaless renales
oxígeno

(agenesia)
Carenci
Sx dearegresión
de
Inhibici
ón de la
ácido
caudal araquid
ónico
somato
medina
González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En:
 Hipoglucemia
neonatal
Policitemia e
hiperbilirrubinemia
Otras neonatal
Hipocalcemia
complicaciones
neonatal
Obesidad y diabetes

González, J., González, E. et. al. (2018). Diabetes y gestación. En: González-Merlo. Obstetricia. (7ma ed., pp
 Consejo
Preconcepcional
 Idealmente…
Educación Metas de
Multidisci Automonit
y control
plinario oreo
consejería
Detección glucémico
temprana Consejo Control de
de nutriciona comorbili
complicaci l dades
ones
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl.
1):S200–S210
 Cuidados preconcepcionales
• Recomendaci • Evaluación • Complicacio • Rubeola • Glicemia

Plan preconcepcional
Plan y asesoramiento
médico

Tamizaje
preconcepcional
Educación

Immunizaciones
ones y general de nes de la • Varicela adecuada
asesoramient salud diabetes y • Hepatitis B antes de la
o nutricional • Evaluacion comorbilidad • Influenza concepción
• Recomendaci de diabetes y es • MPF
• Otras si
ones de estilo sus • Anemia
están
de vida comorbilidad • Examen indicadas
• Educación es genético
de • Evaluación • Enfermedad
automanejo obstétrica/gi es infecciosas
de diabetes necológica
• Asesoramien • Revisión de
to de medicamento
diabetes en el s actuales y
embarazo apropiados
por durante el
estándares embarazo
actualesAssociation. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
American Diabetes
 Control prenatal en la paciente con diabetes y
embarazo
Citas cada 2 semanas
Pri Oftalmología (fondo de ojo)

mer Función renal

trim
HbA1c

G
P
D
TSH y T4 libre (DM1)

estre ECG (HAS o FR)

Viabilidad del embarazo y establecer la edad gestacional

G
M
D
(en 7-9 semanas)
USG 11 a 13.6 y evaluación doppler de arterias uterinas
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 03/11/2016 [09/08/2021]
 Seman Seman Seman Seman
a 18-22 a 28 a 32 a 36-40
Citas cada 2-3 sem
USG Cita cada 2 semanas
• Glucemia en ayuno y 1 Cita semanal
ó 2 horas (monitorización del
postprandiales. crecimiento fetal y USG
• EGO, urocultivo y cuantificación del (monitorización del
cultivo vaginal líquido amniótico) crecimiento fetal y USG
cuantificación del (monitorización del
líquido amniótico) crecimiento fetal y
cuantificación del
Prueba sin stress
líquido amniótico)
semanal
USG estructural Información a la
Revaloración de
(corazón fetal y paciente acerca de
fondo de ojo. Perfil biofísico en
SNC) tiempo, modo y
caso de duda del manejo del trabajo
bienestar fetal. de parto

American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 03/11/2016 [09/08/2021]
Criterios
diagnósticos
 Evaluación de riesgo de diabetes gestacional
Todas las
Cualq • Obesidad severa
Riesgo características
uiera • Antecedente de alteración en el
• AHF Diabetes de primer grado

siguientes
de las (diabetes o intolerancia) en
bajo:
metabolismo de la glucosa
Riesgo Grupo étnico con bajo riesgo de diabetes
Sin diabetes conocida en familiares de
siguie embarazo
grado previo
No cumplen criterios
primer

intermedi ntesde bajo

IMC
• Dx
<25establecido
normal
años
a la glucosa
de intolerancia
nidelalto
antes
• Diagnóstico
embarazoriesgo
previo de
o
Riesgo caract Peso normal
síndrome
Sin antecedente
al nacer
de ovarios
de alteración en el
poliquísticos
metabolismo de la glucosa
alto erístic obstétricos• Antecedente
Sin historia de productos
de pobres resultados
macrosómicos (>4 kg al nacer)

as
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:
• Glucosuria
 Diabetes Glucosa • ≥126 mg/dL (7.0
pregestacional plasmática
mmol/L)
en ayuno
Glucosa
plasmática • ≥200mg/dL (11.1
<13 SDG 2 h pos
mmol/L)
Primera consulta carga oral
de 75 gr
prenatal
HbA1C • ≥6.5% (48 mmol/mol)
Dos resultados anormales: • ≥200 mg/dL (11.1
• De la misma muestra Glucosa mmol/L)
• Dos muestras diferentes
plasmática
• A menos que haya un dx • Polidipsia, polifagia y
clínico claro + glucosa al azar al azar
>200 mg/dl
poliuria
American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021.
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S152S33
 Riesgo bajo

• Glucosa de ayuno a las 24-28

SDG
Diabetes • Si ≥92mg/dl, se realiza la
realizar búsqueda en uno o dos

gestacional
pasoso CTGO 24-28
Tamiz
SDG
• Alteraciones de glucosa de
ayuno en ausencia de síntomas
• Moderado y alto riesgo
• Búsqueda en uno o dos pasos

American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021.
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S152S33
 Criterios diagnósticos en un paso para diabetes
gestacional (IADPSG)

Carga oral de glucose de 75 g Ayuno de 8 h

El diagnóstico se establece
3 tomas de glucosa con 1 valor alterado
plasmática (ayuno, 1 y 2 h
• Ayuno: ≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)
posteriores a la carga) • 1 h: ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
• 2 h: ≥153 mg/dL (8.5 mmol/L)
American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021.
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S152S33
 Criterios diagnósticos de DMG en dos pasos
(consenso NIH):

Primer Segund Se realizará el diagnóstico de DG con 2 valores por

arriba de los valores de referencia, la ACOG 2018
paso o paso Coustan/
menciona que un solo valor alterado puede ser
utilizado como dx NDDG
50 g glucosa (no
necesita ayuno) 100 g glucosa Carpenter
(ayuno)
Ayuno: 95mg/dL Ayuno 105 mg/dL
Glucosa plasmática
1 h posterior Glucosa
1h: 180mg/dL 1h: 190 mg/dL
plasmática en
Si ≥130, 135, or ayuno, 1, 2 y 3 h 2h: 155mg/dL 2h: 165 mg/dL
140 mg/dL se posteriores a la
procede al paso 2 carga 3h: 140mg/dL 3h: 145 mg/dL

American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021.
Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S152S33
Tratamiento
 Metas terapéuticas
Si el crecimiento fetal
Diabetes
Diabetes gestacional es ≥P 90, las metas
pregestacional
serán más estrictas:
• Glucosa en ayuno • Glucosa en ayuno • ≤80mg/dl en ayuno
<95mg/dL 90mmg/dl • <110 mg/dl dos horas
• Glucosa 1 hora pos • Glucosa 1 hora PP postprandial
prandial (PP) ≤130-140mg/dl
≤140mg/dL • Glucosa 2 hora PP
• Glucosa 2 horas PP ≤120 mg/dl
≤120mg/dL • HbA1C ≤6.0%
• HbA1C ≤6.0% • Glucosa antes de
• Glucosa antes de dormir y en la
dormir y en la madrugada 60
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
 Ganancia de peso adecuada

Mantener el control glucémico

Evitar la cetonuria y episodios de

hipoglucemia.
Terapia
médica Nutriólogo o dietista

• Respetar hábitos y medios económicos

nutricional • Restricción energética 1600-1800 kcal/día
• 3 comidas y 2-3 colaciones

Cuenta de carbohidratos e índice glucémico

Ejercicio 30 min

Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:

 Durante el segundo y tercer trimestre agregar 300 kcal/día, si es embarazo
gemelar aumentar 450 kcal/día

Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:

 Asesoramiento
nutricional guiado
por la ingesta diaria
recomendada (DRI)
(ADA 2021):
• Mínimo 175 g de
carbohidratos
• Mínimo 71 g de
proteína
• 28 g fibra
• Enfatizar en
grasas mono y
poliinsaturasas
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
 Metfo Riesgo B 500-850 mg; incrementar 500
mg dividido en 1-3 tomas/día
rmina Máximo 2000 mg al día

Pxtratamiento
Fallo del con DP conno farmacológico
otr
• 2 semanas
No hay hipoglucemiante
estudios a largo plazo que evalúen los
Parto
beneficios fetales para recomendar el uso
Tratamiento pretérmino
generalizado 33-
de los hipoglucemiantes orales
farmacológico en DMG 35como
SDG primera líneaPxde tx
con SOP ya tratados con
Indicaciones
Glibenclamida
metformina
Embarazo >20 SDG
Rechazo tx insulina
Sin descontrol metabólico
• Menor control glucémico en DMG Consentimiento informado
Contraindicacio
• Mayores índices de macrosomía y embarazos post-renal
Deterioro de la función
Deterioro de la función hepática
término
nes Hipertensión/preeclampsia
Riesgo de restricción crecimiento
uterino
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
 Tratamiento de
elección
• Diabetes gestacional
• Diabetes
pregestacional
Centro
especializado

Insulina Múltiples
inyecciones diarias o
bomba de insulina

Insulina de acción
intermedia (NPH) y
de acción rápida
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
 ↓ incidencia de En el feto:
hipoglucemia • Menor riesgo de ictericia
Mejor control Inicio de •acción
Productos conControl de hiperglucemia
peso alto
glucémico 30-60 min para la edadpostprandial
gestacional
postprandial Pico máximo Optimiza dosis de NPH
↓ HbA1C. 90-120 min Mantener un adecuado
Duración rango de insulina basal
máxima 5-12 h
Dosis
Inicio de acción • Variaciones
60-120 min del peso
Pico máximo • Característica
240-480 min s étnicas
Duración • Grado de
máxima 10-20 h hiperglucemia
• Edad C
Clasificación
gestacional
↑ actividad el factor de
crecimiento similar a la
insulina tipo 1 x6
↑ riesgo de
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México: teratogenicidad y
 Régimen de dosificación y ajuste de insulina

• Dosis de Inicio: 0.2 UI/kg de peso actual

por día.
1 Ajustar de 2-4 UI
1 UI de insulina Ajustes:
dependiendo del
metaboliza control glucémico Incrementos entre
• Dividir la dosis total en 2/3 matutino y alrededor de 30-50 en ayuno y 0.1-0.2 UI/kg/día.
1/3 vespertino
2 mg de glucosa postprandial de la
paciente
• Dividir la dosis matutina en tercios
• Combinar 2/3 de insulina NPH y 1/3 de
insulina rápida
3 • Previo al desayuno La dosis nocturna no deberá
• Dividir la dosis vespertina en medios sobrepasar el total de la dosis
• Mitad de NPH y mitad de insulina
rápida
matutina
4 • Previa a la cena

Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:

 Automonitoreo
Evalua respuesta En pacientes
DMT1 y de
individual a la terapia 3-4 veces al día: difícil control, 2
Logro de los objetivos de determinaciones
control glucémico Ayuno más:
Antes de
Prevención de mínimo de 8
acostarse
hipoglucemia hrs
Postprandial
Ajuste oportuno (1-2 horas): 2- 2-4 am (por lo
3 veces al día menos una vez
Niveles menores de en diferentes cada 15 días)
HbA1C horarios

Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:

Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:
 Glucemi • >140 en ayuno
a •• >180 1 h postpandrial
Episodios de
Inestabil hipoglucemia
idad (<60mg/dl)
metabóli • Hiperglucemia
postprandial
ca (>300mg/dl)
Sospecha de cetoacidosis diabética, estado
hiperosmolar con cifras de glucosa en ayuno
o postprandial descontroladas
Hipoglucemia en ayuno (<60mg/dl) con o sin
datos de neuroglucopenia

Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:

Vía de Nacimiento
 38-39 SDG
amenorrea
confiable o USG
primer trimestre

3800-4000 g o peso
Peso fetal por USG alto para edad >4000 g
gestacional

<3800 g o peso Inducir el trabajo

Ofrecer cesárea
adecuado para de parto previa
electiva
edad gestacional valoración pélvica

Control Descontrol
metabólico metabólico
Sin enfermedad Enfermedad
vascular por DM1 vascular por DM1 La interrupción del embarazo
Sin muerte fetal Muerte fetal se planifica de acuerdo a la
previa previa gravedad de la situación
Si es inevitable y no hay
Continuar hasta madurez fetal, puede acelerarse
semana 40-41 con corticoesteroides
Diagnostico y tratamiento de recordando
la diabetes enelelaumento
[Link]éxico:
las
 Ajuste de dosis de insulina
durante el trabajo de parto
• DM2 y DMG habitualmente no
requieren suplemento exógeno de
Manejo del insulina
• DM1 o DM2 insulina subcutánea
trabajo de intermitente o infusión
Programadas de insulina
para inducción
intravenosa continua
parto de trabajo de parto
• Noche previa: Dosis habitual de
insulina intermedia o medicación
hipoglucemiante oral
• La mañana de la inducción: mitad de
la dosis habitual de insulina de acción
intermedia
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:
 Meta • 72 a 140 mg/dl

Embarazad • Fase latente: Cada 2 a 4 h

as con DM1 • Fase activa: Cada 2 h
y DM2
Pacientes
con infusión • Cada hora
de Insulina
Monitorización Embarazad • Determinación a su ingreso
as con DM • Cada 4 a 6 h
gestacional
<50 mg/dl ó • Monitorización más frecuente
>180 mg/dl
Anestesia • Cada 30 minutos
general
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:
 Manejo de la glucosa *Preparación de
insulina para
Insulina Infusión infusión solución
Glucosa plasmática SC de de fisiológica 50 ml
Solución IV
materna (mg/dL) acción insulina con 5 UI de
insulina NPH a
rápida IV* pasar 1 UI/hr
(unidades) (unidades)
≤120 0 0 Veri
Solución mixta ficar
121-140 1.0 1.0 ceto
141-160 2.0 2.0 nas
161-180 3.0 3.0
Verificar
181-200 4.0 4.0 cetonas y
4.0 U/h Solución fisiológica monitoreo
4.0 SC + 0.9%
IV + hemodiná
insulina
Monitoreo insulina
Monitoreo mico
>200 decada
acción
2-4 h cada 1-2 h
de acción
Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. México:
 Medición de la glucemia en ayuno, 24 a 72 h postparto
• Niveles de glucosa bajos → Suspender tratamiento hipoglucemiante

Iniciar la vía oral lo más pronto posible

Manejo del Si la paciente lacta agregar 500 Kcal/día a la

dieta (ajustar dosis de insulina)

Puerperio Requerimientos insulínicos → 60-70% de las

necesidades en el tercer trimestre

DMG→ Énfasis en cambios en estilo de vida y/o uso

metformina

Reclasificación 6-12 sem→ Curva de tolerancia a la

glucosa con 75 gr
American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes
Care 2021;44(Suppl. 1):S200–S210
 Criterios médicos de elegibilidad para el uso de
anticonceptivos (CME)
PARA DEPENDIENTES DE INSULINA
Y NO DEPENDIENTES
Categorí DE
Tipo de anticonceptivo Observaciones
INSULINA. a
Anticonceptivos
Si tiene diabetes con
hormonales combinados:
complicaciones o diabetes
Píldora,(AOC), parche 2
>20 años de evolución =
(PAC), anillo(AVC),
Categoría 3/4
inyectable (AIC)
Anticonceptivos orales con
2
progestágeno solo (AOPS)
Anticonceptivos Si tiene diabetes con
inyectables con complicaciones o diabetes
2
progestágeno solo AMPD >20 años de evolución =
AMPD: Acetato de (IM, SC)/EN-NET Categoría 3
medroxiprogesterona de Implantes LNG/ETG 2
deposito
DIU liberador de
EM-NET:
Organización enantato
Mundial de ladeSalud (2015). Criterios médicos de elegibilidad 2