Sistema de salud

de Guatemala

Lucrecia Hernández Mack

 III Encuentro de investigación y tecnologías apropiables e inno vadoras para el

desarrollo de la salud en Cobán, A.V.
Octubre, 2014
 ¿Qué es un sistema de salud?

Ante las necesidades y problemas de salud

se da una respuesta social

Estado

Profesiones

Instituciones
sociales

Familias (en
particular las
mujeres)

Principales vehículos de la respuesta social de salud:

políticas y sistemas de salud
 Sistema de salud

Defi nición de OMS

 Todas las actividades cuya
fi nalidad principal es
promover, restablecer o
mantener la salud

Desde un enfoque
sistémico, en un sistema
es necesario comprender:
 Unidades componentes
 Relaciones (a lo interno del
sistema y con su entorno)
 Objetivos de
un sistema de salud
Según OMS
1. Mejorar la salud de la población a la que sirven
2. Responder a las expectativas de las personas
3. Brindar protección financiera contra los costos de la
mala salud
El objetivo más importante es el No. 1

Podemos agregar otros, por ejemplo…

 Aumentar equidad y justicia social
 Espacios para el ejercicio de la ciudadanía
 Elementos y relaciones
de un sistema de salud (Frenk)
Participación comunitaria

Servicios formales de salud

 Elementos
Servicios con efectos
esenciales: Competencia por Otros sobre la salud
responsabilidad y recursos Otros sectores
 Prestadores de sectores
servicios
 Población
 Mediador Grado -Impuestos
de
colectivo control
-Demandas por servicios

(Estado)
 Otros Organización Organización
Mediador Principios para el
elementos: Prestadores
Prestadores
de servicios
Grado de control colectivo acceso a los
servicios servicios Población
Población
 Generadores (Estado)
(Estado)
de salud
salud
de recursos
 Otros sectores Grado
de
Esquemas interpretativos control -Subsidios
de la experiencia humana -Información
-Ideologías

Generadores
Generadores de
-Recursos humanos derecursos
recursos -Personal potencial
-Mecanismos de pago -Dinero
-Información científica -Datos
-Tecnología
 Funciones de los sistemas de salud
 Rector ía Seis “building blocks”
 Responsabilidad del Estado
 Reglas del juego OMS
 Prioridades, conducción, regulación  Liderazgo y gobernanza
 Certifi car y evaluar servicios
 Asegurar alcance de objetivos
(rectoría)
 Pr es ta ción /pr ovisión de s er vicios  Entrega de servicios
 Personales y no personales
 Financiamiento
 Interacción con la población
 Fin an cia mien to  Recursos humanos
 Recaudación  Información
 Mancomunamiento y asignación
 Compras y pagos
 Productos médicos, vacunas
 Gen er a ción de r ecur sos y tecnologías
 Fuerza de trabajo, infraestructura
 Información e investigación
 Medicinas, equipo, tecnologías
 Ideas subyacentes de un sistema de
salud

Sheikh et al, 2011

 Las ideas subyacentes de los
sistemas de salud
Los sistemas de salud son orientados por
conceptos e ideas subyacentes
 ¿Qué es salud? ¿Qué es enfermedad?
 ¿Es un asunto biológico, social o energético?
 ¿Es una responsabilidad individual o colectiva?
 ¿Cómo debemos atender la salud-enfermedad?
 Promoción, preventivo, curativo
 ¿Es una mercancía, caridad o derecho humano?
 ¿Quién es el responsable? Estado, mercado, familias…
 ¿Debemos atender a todos o focalizar?
 Confi guración de los sistemas de
salud
Los sistemas de salud tienen una confi guración
y dinámica propios, según:
 Procesos históricos, económicos, políticos e ideológicos
 Conformación del Estado y la ciudadanía
 Condiciones de salud y dinámicas de población
 Conocimiento, tecnología, otros recursos
 Conceptos y explicaciones de salud
 Actores, intereses, poder
 Indicadores de salud-enfermedad
Indicadores Diez primeras causas de H M T
mortalidad general
Tasa bruta de mortalidad 5 x 1000 Neumonías y bronconeumonías 3 384 2 884 6 228
Tasa bruta de natalidad 25 x 1000 Infarto aguda del miocardio 1 497 1 223 2720
Crecimiento vegetativo 20.1 Heridas por arma de fuego 1 561 154 1 715
Tasa global de fecundidad 3.7 Paro cardíaco no especificado 732 568 1 300
Mortalidad infantil Enfermedad diarreica aguda
33 x 1000 NV 679 573 1 252
(ENSMI 2008-2009)
Mortalidad < 5 años (2008-2009) 42 x 1000 NV Accidente cerebrovascular 671 565 1 236

Mortalidad materna (2007) 136 x 100 000 NV Diabetes mellitus 528 662 1 190

< 5 años con desnutrición crónica Insuficiencia cardíaca congestiva 455 414 869
(2008-2009) 49.8 %
Indígena 58.6 % Cirrosis hepática 500 214 714
No indígena 30.6 %
Senilidad 341 320 661
Hogares con agua domiciliar 60%

Hogares con drenajes 36%

Fuentes: MSPAS, 2012; SEGEPLAN, 2011.

 Complejidad epidemiológica
Mortalidad proporcional por causa. Guatemala, 1986-2005
100

90

Mal definidas
80

Transmisibles
70
Tumores

60
Cardiovasculares
P o rce n ta je

50 Anomalías congénitas

Afecciones perinatales
40

Causas externas
30
Resto de causas

20

10

2004

2005
2000

2002
19 9 6

1998

19 9 9
1992

2003
1994
19 9 0

2001
19 8 6

1988

19 8 9

1995
19 9 3
19 9 1

1997
19 8 7

Años
Fuente: Moscoso Arriaza y Flores Ramírez, 2008, en base a INE
 Sistema de salud de Guatemala
RECTORÍA
La autoridad sanitaria del país es el MSPAS
MSPAS regula acciones propias, pero tiene
grandes difi cultades para conducir el Sistema
IGSS se autoregula
Las instituciones y actores privados requieren
certifi caciones y autorizaciones mínimas del
MSPAS
Existen otras entidades gubernamentales que
también regulan aspectos relacionados con salud
 Sistema de salud de Guatemala
PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Subsector público Subsector privado Subsector comunitario
Prestador
de Hospitales Municipali- Modelo de Otros
servicios MSPAS IGSS militares y dades Privados no Privados Medicina modelos Auto-
policía lucrativos lucrativos Indígena alternativos
atención
Maya

Población
abierta Afiliados
(gral. (trabajad Local
Principal escasos ores/as Población
formales) (agua y Población de
población recursos) Fuerzas de saneamiento con Población Población Familiare
y familia escasos
que seguridad ambiental, recursos capacidad abierta abierta s y redes
atiende Población otros de pago
prioritaria 17% servicios)
(materno- pob.
infantil)

Pago
Pago Pago
directo de
Impuestos, Cooperación directo de directo de
Financia- Contribu- Presupuest Presupuesto bolsillo,
préstamos, externa, bolsillo, bolsillo, Sin pago
miento ciones o asignado municipal asegura-
donaciones donaciones pago en pago en
miento especie especie
privado

 Prestación fragmentada
 Población segmentada
 Sistema de salud de Guatemala
PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Red de servicios públicos de En tercer nivel de atención
salud no crece  43 hospitales
proporcionalmente a  Préstamos BID con difi cultad en
población o necesidades ejecución para construcción de
hospitales nuevos
En primer nivel de atención
IGSS
 Aumento en centros de
 Aumento poco signifi cativo
convergencia (PEC) -
infraestructura no formal Red privada de servicios
 Estancamiento de construcción de  1995-2004: 292 nuevos hospitales
puestos de salud  1995-2006: 2,614 nuevas clínicas
En segundo nivel de atención  2011: 6,963 licencias (DRACES) para
establecimientos privados
 Nuevas modalidades que
sustituyen a centros de salud
(misma infraestructura): CAP,  Se mantiene segmentación y
CAIMI, CENAPA fragmentación
 Licencias a servicios privados de salud
Guatemala, 2011
Establecimientos Licenci
Establecimientos Licencias as
1 Clínicas Médicas Generales 1,450 16 Laboratorios Dentales 115
17 Laboratorios de Patología y Citología 39
2 Clínicas Médicas Especializadas 1,948
18 Sanatorios 112
3 Casas de Salud 18
19 Centros de Atención Pre-hospitalaria 22
4 Clínicas Dentales 978
20 Clínicas de Psicología 131
5 Ópticas 306
21 Clínicas de Nutrición 54
6 Centros de Estética y Control de Peso Corporal 65 22 Bancos de Sangre 19
7 Centros de Cuidado Infantil 144 23 Diálisis y Hemodiálisis 19
8 Centros Atención al Adulto Mayor 48 24 Laboratorios Clínico Básicos 35

9 Centros de Medicina Alternativa 151 25 Laboratorios Clínico Intermedios 569

26 Laboratorios Clínico Avanzados 139
10 Centros de Atención Integral a Personas con Adicciones 46
27 Laboratorios Clínico Especializados 63
11 Centros de Diagnóstico por Imágenes 147
28 Gimnasios 150
12 Hospitales de día 32
29 Centros de Terapia Física y Rehabilitación 58
13 Hospitales 71
30 Centros de Abrigo y Protección 29
Centros de Cuidado y Atención a Personas con
14 3 31 Centros de Recuperación Nutricional 1
Discapacidad Mental
15 Hogares Temporales 1 TOTAL 6,963

Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud, MSPAS, 2012

 Red de servicios del IGSS
Establecimiento Número
Hospitales 23
Policlínicas 1
Consultorios 36
Centros de Atención 4
Unidades asistenciales 2
Unidades integrales de adscripción 44
Salas Anexas 2
Unidades Periféricas 2
Puestos de Primeros Auxilios 11
TOTAL 125

Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud, MSPAS, 2012

 El MSPAS como principal prestador de
servicios públicos

Estancamiento de la red regular MSPAS

Aumento relativo de cobertura de atención, por
parte del Programa de Extensión de Cobertura
(PEC)
Disminución de la participación del gasto
público en el gasto nacional de salud
PEC + ODM: énfasis materno infantil, salud
reproductiva, VIH, TB y malaria
 Red de servicios del MSPAS
Establecimientos ¿?
Servicios por nivel de atención (2011) Cantidad
Primero
Servicios de salud (2011) Cantidad
Puestos de salud (PS) 777 Puestos de salud 925
Puestos de salud fortalecidos fines de semana 245
Puestos de salud fortalecidos (PSF) 64 Centros de salud “A” 36
Unidades mínimas (UM) 15
Total primer nivel de atención 1,101 Centros de salud “B” 259
Segundo
Centros de atención permanente (CAP) 180
Hospitales 43
Centros de salud (C/S) 110 Total 1,263
Centros de atención del paciente ambulatorio 40
Centros de atención integral materno-infantil 5
Maternidad cantonal 4 Fuente: ASIS, 2013, MSPAS
Centros de urgencias médicas (CUM) 3
Clínicas periféricas 2 Niveles 1 y 2 del MSPAS tienen
Servicios especializados 2
Total segundo nivel de atención 346
capacidad de cubrir: 6.2 millones hab
Tercero
Hospitales 45 IGSS dice cubrir: 2.8 millones hab
Total tercer nivel de atención 45
TOTAL DE SERVICIOS 1,492
TOTAL de pob. “cubierta” por servicios
Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud, MSPAS, 2012 públicos: 9 millones (pob. de 1990) –
rezago de más de 20 años
 Número de establecimientos del MSPAS por
cada 100,000 habitantes. Guatemala, 1990-
2006

10.00

8.81 8.75 8.61

8.22 8.30 8.34 8.26
8.00 7.97 7.81
7.24 7.29
6.37
6.00

4.00

2.30 2.56 2.47 1.95 2.59

2.47 2.44 2.45
2.00 2.37 2.51 2.38 2.28
0.39 0.37 0.40 0.39 0.37 0.36 0.36 0.35
0.38 0.34 0.33
0.32
0.00
1990 1993 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2011

Hospitales Centros de salud, CAP, CAIMI y CENAPA

Puestos de salud

Fuente: elaboración propia en base a MSPAS y proyecciones de población

 Cobertura del Programa de Extensión de
Cobertura. Guatemala, 1999-2010

5.0

4.5 4.5 4.4 4.5

4.3
4.0
3.8
3.5 3.6
3.4
3.2 3.2
3.0 2.9 2.9 3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Población bajo convenio (Millones de habitantes)

Fuente: elaboración propia en base a información de SIAS

 Lógica del PEC
Población

Pobres

Pobres extremos

Rurales

Municipios seleccionados

Mujeres y niños

MEF y <5 años

Intervenciones mínimas

Fuente: Elaboración propia, basada en Estrada Galindo, 2008

 Lógica del PEC
Población

Intervenciones mínimas

Fuente: Elaboración propia, basada en Estrada Galindo, 2008

D i s t ri b uc i ó n p o rc e nt u a l d e l lu g a r c on s u lt a d o p a ra a te n ci ón
d e e p i s od i o d e e n f e r m e d a d , a cc i de n t e o q u e b ra n t o de s a l u d
e n e l úl ti m o m e s . Gu a t e m a l a , E NC OVI 200 6

1.5
2.8
2.7 11.8 Hospital público
7.7 Centro de salud
2.9 Puesto de salud
13.1 Centro comunitario
IGSS
Clínica privada
7.2 Hospital privado
Farmacia
2.6 Casa de quien lo atendió
40.7 7.0 En su casa
Otro

Fuente: Garcés de Marcilla y Garcés de Marcilla, 2008, en base a ENCOVI 2006.

 Sistema de salud de Guatemala
GENERACIÓN DE RECURSOS
Personal
 Diversas escuelas formadoras, privadas y pública
 Deficiencias para responder a las necesidades de salud
(perfiles o cantidades inadecuadas)
 Deterioro de condiciones laborales
Producción escasa de investigación y tecnología
Información de baja calidad
 Personal de salud

Vinculado a las necesidades Formación

del mercado de la salud, no  Insufi ciente en cantidad y perfi l
de las necesidades de salud  Formación de personal técnico a
cargo del MSPAS ha disminuido
de la población
 Mayor participación de
 Altamente concentrado, en universidades privadas en la
relación inversa a pobreza de la formación de personal profesional
población (enfermeras(os) y médicos(as))
Condiciones laborales  Cursos no autorizados por el
MSPAS para formación de
 Carrera sanitaria inexistente
auxiliares de enfermería
 Pluriempleo
MSPAS
 Flexibilización laboral en los  Aumento de médicos(as) y
ámbitos públicos y privados enfermeros(as) en últimos 10 años
 Salarios bajos  Otro personal no ha aumentado

Fuente: OPS/URL, 2009

 Razón de densidad de médicos(as) colegiados(as),
por departamento. Guatemala, 2009

Fuente: elaboración propia en base a OPS/URL, 2009

 Personal del MSPAS, años
seleccionados
1988 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2011

Médicos 1,385 1,764 1,983 2,202 2,421 2,514 2,524 3,218 3,218 3,187 5,058

Odontólogos 125 113 143 130 128 134 134 135 135 146 ND

Enfermeras Graduadas 849 1,188 1,262 1,352 1,352 1,352 1,402 1,401 1,405 1,274 2,212

Auxiliares de enfermería   6,488 6,812 6,828 6,835 6,849 7,282 6,995 7,005 6,611 11,308

Técnicos en radiología 162          181 185 187 217 ND

Técnicos en laboratorio 516          636 638 638 633 ND

Técnicos en anestesia 115            97 98 170 ND

Técnico en Salud Rural 421    538 538 538 483 933 950 508 ND

Personal administrativo       10,294 10,295 10,295 13,964 10,383 10,385 5,006 12,732

Personal operativo                   5,624 5,607

Total 19,382 9,553 10,200 21,344 21,569 21,682 26,606 23,985 24,021 23,376 36,917

Fuente: MSPAS, 2006,Informe del estado de salud y su financiamiento; MSPAS, 2013, Diagnóstico Nac. de Salud
Contratación del personal del MSPAS
Número de empleados por sexo y renglón presupuestario (2011)
Renglón Mujeres % Hombres % Total %
011 12,701 62 7,785 38 20,486 55
021 696 47 784 53 1,480 4
022 113 45 138 55 250 1
029 833 52 768 48 1,601 4
031 689 42 952 58 1,641 4
182 5,774 66 2,975 34 8,749 24
189 1,328 49 1,382 51 2,710 7
TOTAL 22,133 59 14,784 41 36,917 100

Fuente: Diagnóstico Nacional de Salud, MSPAS, 2012

 Modalidades de contratación del
personal del IGSS. Guatemala, 2006
2.6 %
0.4%

14.7 %

82.3%

Planta Plazo fijo Por contrato 029 Temporal

Fuente: URL/OPS, 2009
 Sistema de salud de Guatemala
FINANCIAMIENTO
Presupuesto del MSPAS (en Q. Corrientes y
reales)
 Aumento sostenido, con algunas fluctuaciones
 Sigue representando menos del 1% del PIB
Mayor gasto privado en relación al gasto
público en salud
 Proveniente de gastos directos de bolsillo
 Uno de los mayores de la región
 Mecanismo de financiamiento más inequitativo
 Gasto total en salud (público y privado), como
porcentaje del PIB. Guatemala, años seleccionados

8
7.3
7 6.7
6.2
6
5.6

0
2000 2002 2007 2011

%PIB

Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales (OMS, 2010, 2014)

 Presupuesto devengado del MSPAS como
porcentaje del PIB. Guatemala, 1985-2008
3.00

2.50

2.00
Porcentaje del PIB

1.50 1.44
1.32

1.12 1.10
1.04 1.04
1.00 0.94 0.97 0.96 1.01 1.00
0.94 0.95 0.97 0.97 0.98
0.89 0.87 0.89 0.91
0.86
0.81
0.74
0.66

0.50

0.00
1985

1995

2005
1986

1989

1996

1999
1993

2003
1991

1994

2001
1988

1990

1998

2000

2006
1992

2004

2008
2002
1987

1997

2007
Año
Fuente: con datos de INDH
 Gasto directo en salud de hogares, como porcentaje
del gasto privado en salud. Guatemala, 1996-2005

100.0
92.8 91.9
89.7 90.0 90.6 89.5 89.1
90.0 85.6
79.5
80.0
72.2
70.0

60.0
Porcentaje

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Año

Fuente: elaboración propia en base a MSPAS, 2006. Informe del estado de salud y su financiamiento
 Gasto público y privado en salud como porcentaje
del PIB. Países seleccionados, 2007
Gasto privado en salud como %PIB Gasto público en salud como %PIB

9
8.4 8.3
8.1
8
7.3
7 2.2 6.7
3.7 6.2 6.2
6 4.9
Porcentaje del PIB

2.4 5.4
2.1
5 2.5
5.2
4.0
4
3.5
1.4
3 5.9

4.6
4.3 4.1
2
3.5 3.7
2.6
1 2.1 1.9

0
Brasil Nicaragua Costa Rica Guatemala Panamá El Salvador Honduras República Belice
Dominicana

Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales (OMS, 2010)

 Tipo de gasto en salud
Países seleccionados, 2007
92.6% es
gasto
Gasto público Gasto privado directo de
bolsillo
100%

90%
27%
34% 35% 35%
80% 41% 45%
70% 64%
71%
60%
Porcentaje

50%

40%
72%
66% 65% 65%
30% 59% 55%
20% 36%
29%
10%

0%
Costa Rica Honduras Belice Panamá El Salvador Nicaragua Rep. Do- Guatemala
minicana

Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales (OMS, 2010)

 Desafíos para el sistema de salud

Cobertura y acceso
 Rezagos y brechas de infraestructura, personal, fi nanciamiento
 Complejización epidemiológica
El verdadero desafío es en el plano de las IDEAS
 Entender la salud como derecho, no como mercancía ni como
caridad
 Apostarle a fortalecer lo público en todas las funciones: rectoría,
prestación, fi nanciamiento, generación de recursos
 Acceso universal (no sólo “cobertura”)
 Cuestionar los paquetes básicos, las focalizaciones, los programas verticales
 Pensar en acceso para todos, sin discriminación alguna
 Atención integral
 No sólo dar curativo limitado o preventivo individual, entrarle a la
promoción de la salud y a la prevención en población