UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA
CALIFORNIA
FACULTAD DE MEDICINA
“HISTORIA CLINICA
GINECOOBSTETRICA”
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ALUMNO: FERNANDO AGUIRRE TERRAZA
GPO:20
DEFINICION
“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el
paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención
Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.
En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”
Se divide en:
Interrogatorio
Exploración física
Diagnóstico*
Tratamiento*
*NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico
DEFINICION
Constituye el instrumento más valioso con que cuenta el médico para:
Integrar un expediente
Elaborar un diagnóstico
Proponer un tratamiento
Ofrecer un pronóstico a la paciente y a sus familiares
Para elaborar la historia clínica, se requiere lo siguiente:
Cuarto de exploración
Instrumental
Material
INTERROGATORIO
Deberá tener como mínimo:
Ficha de identificación
AHF
APNoP
AGO (Historia clínica ginecoobstetrica)
APP
Padecimiento actual
IPAyS
Interrogatorio de patología existente en el esposo
Terapéutica empleada
FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo: Importancia clínica:
• Localización de la paciente y/o familiar
Nombre
responsable
Domicilio
Teléfono • Conocimiento del estado
Ocupación socioeconómico y cultural de la familia
Nombre del esposo y
ocupación de este
• Mayor frecuencia de distocia en
Edad de la paciente pacientes muy jóvenes o en edad
avanzada
• Mayor índice de malformaciones
Se debe incluir además: congénitas en pac. mayores de 40 años
Religión, estado civil, tipo
de interrogatorio, fecha de
elaboración, fecha de
nacimiento de la paciente,
quien elaboro, etc.
AHF
Datos por investigar: Importancia clínica:
Enfermedades como: DM, HTA, • Pueden influir como caracteres
cardiopatía, malformaciones hereditarios recesivos en futuros
congénitas, etc., en padres y embarazos
hermanos de la paciente
Tuberculosis en la paciente o en • En caso de que exista para tomar
algún pariente cercano las precauciones necesarias con el
neonato
Del esposo interesan
especialmente las ETS
Debe tenerse una entrevista
personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite
APNoP
Datos por investigar: Importancia clínica:
• Si la ingesta es excesiva en CHO
Alimentación inadecuada condicionará obesidad
• Si hay carencia de elementos
indispensables sobrevendrá anemia
• Relación directa con productos de bajo
Tabaquismo peso
Habitación e higiene • Relación con infecciones y parasitosis
(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal
Alcoholismo y toxicamoanías • Repercusión en el edo. general de la
madre y del feto in utero
AGO
Datos por investigar:
Importancia clínica:
Antecedentes ginecológicos: • Indica el inicio de la madurez ovárica
y la existencia de un equilibrio hormonal
Menarca, fecha de aparición y
características de la misma
• Es conveniente conocer si la menarca
apareció de forma temprana, normal o
tardía
Características de las
menstruaciones o tipo menstrual:
frecuencia, duración, cantidad
Dismenorrea: fecha y forma de • Permiten precisar el funcionamiento
aparición, tipo, sitio, intensidad, del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-
irradiaciones, fenómenos que la endometrio
acompañan, que la exacerban y
que la calman
• Proporcionan mucha información de
Tensión premenstrual: Molestias la fisiología femenina
más frecuentes son cefalea,
mastalgia, congestión pélvica y
edema
AGO
Datos por investigar:
Importancia clínica:
Antecedentes ginecológicos:
• No es necesario interrogar
Relaciones sexuales: edad de exhaustivamente acerca de estos
inicio, regularidad, frecuencia, datos, aunque constituye una
dolor, orgasmo, investigar su hubo información importante
cambios en el tipo menstrual
• Indispensable cuando la consulta
Leucorrea: cantidad, color, olor y
obedece a esterilidad, dispareunia,
si irrita o no los genitales
anorgasmia o algún otro problema de
externos, investigando la presencia
la esfera sexual
de prurito, ardor y disuria
AGO
Datos por investigar:
Importancia clínica:
Antecedentes ginecológicos:
• Es importante conocer este dato,
Anticoncepción: por su repercusión física y psicológica
Empleo de anticonceptivos
• Deben conocerse el método
Tipo
Desde cuándo
empleado, el tiempo que se aplicó y
Durante cuanto tiempo los efectos colaterales, por su relación
Cuando se suspendieron con el padecimiento actual
Deseo de procreación
Tratamiento hormonal • Su conocimiento es importante por
la posible relación con la esfera
genital y hormonal (prolactinemia)
Estado social • Aspecto psicológico importante en
madres solteras o viudas con
embarazo
Ocupación • Relación del embarazo con riesgos
profesionales
Fecha de última regla (FUR)
AGO
Datos por investigar:
Antecedentes obstétricos:
Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse:
Evolución
Distocias y mecanismo de resolución
Caracteres del puerperio y la lactancia
Condiciones y peso del producto al nacer
Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma
de resolución, datos del puerperio
Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma
Embarazos extrauterinos, hacer semiología
APP
Datos por investigar: Importancia clínica:
• Conocer si existe o no inmunidad pasiva por
Enfermedades eruptivas de la infancia: afecciones previas
Rubéola, varicela, etc. • Es importante conocer todo lo que pueda
tener relación con el padecimiento actual
Antecedentes traumáticos:
Tipo de traumatismo, magnitud, fecha,
• Conocer si dejó alguna secuela en la paciente
tratamiento recibido
Antecedentes quirúrgicos:
Operaciones directas en útero: césarea, • Para prevenir el riesgo de ruptura uterina
miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, espontánea o durante el trabajo de parto
etc.
Operaciones sobre anexos: • Procesos adherenciales posibles que
ooforectomias, resecciones de ovario, favorezcan un embarazo ectópico
salpingectomias, salpingoclasias, etc.
• Para evitar posible distocia vaginal
Colporrafias
Operaciones en órganos abdominales • Por la existencia de adherencias
intraabdominales
PADECIMIENTO ACTUAL
Cuadro de principio. Evolución. Estado actual
Procedencia de la paciente y motivo de envío
Se interroga el motivo de la consulta, que debe quedar asentado en forma clara,
haciendo una enumeración de los síntomas presentes y después semiología de los
mismos
En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben
interrogar los siguientes:
Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura
aceptada
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria
PADECIMIENTO ACTUAL
Dolor que no coincida con la menstruación. Precisar si es de origen ginecológico o
extragenital
Leucorrea
Congestión pélvica
Síntomas urinarios
Sintomatología anorrectal
Si hay incontinencia urinaria: época de aparición, relación con tipo de esfuerzo.
Exacerbaciones y remisiones.
Disuria
Polaquiuria
IPAyS
Datos por investigar:
Importancia clínica:
Interrogar con una metodología • Permite detectar alguna patología existente
precisa para conocer los síntomas en otro órgano, aparato o sistema y
más representativos de los relacionarlos con el problema ginecológico de
aparatos y sistemas la paciente
Psicológico: en esta parte el • Es determinante en algunas pacientes, ya
médico debe aprovechar para que aumentan la gravedad de sus síntomas o
valorar el carácter de su paciente les dan una importancia exagerada
Interrogar síntomas y signos de
embarazo • Permite sospechar el diagnóstico de
embarazo y detectar complicaciones de éste
Datos clínicos sugestivos de en forma oportuna
embarazo de alto riesgo
Síntomas generales: Fiebre,
adinamia, astenia, aumento o • Datos orientadores de la existencia de
disminución de peso, anorexia cuadros patológicos
INTERROGATORIO DE PATOLOGIA EXISTENTE
EN EL ESPOSO
Datos por investigar: Importancia clínica:
• Insatisfacción sexual de la paciente
Impotencia
Escurrimientos uretrales • Dato clínico importante en el estudio de
infecciones genitales en la mujer
Lesiones del pene • Importante conocer si existe fimosis
(relación con CaCu), antecedentes de
chancros sifilíticos y lesiones herpéticas
Tumoraciones del pene, • También tienen relación directa con la
papilomas pareja
• Es importante en el estudio de esterilidad
Patología prostática
o infecciones en la pareja
TERAPEUTICA EMPLEADA
Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad
No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces
La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma
prescripción sin resultados
BIBLIOGRAFIA
“Gineco-Obstetricia: Guías”. MENDOZA Aréstegui, Irma. Manual Moderno. 1992.
Pags. 2-5
“Gineco-obstetricia elemental”. MONDRAGON Castro, Héctor. Editorial Trillas.
1991. Pags. 99-103
