Varices
Esofágicas
Las várices esofágicas son las
dilataciones de las paredes de las
CONCEPTO
venas de la parte inferior del
esófago y parte superior del
estómago .
Etiología
Las várices esofágicas a veces se forman cuando
se bloquea el flujo de sangre al hígado, con
mayor frecuencia por tejido cicatricial en el
hígado causado por una enfermedad hepática.
El flujo sanguíneo comienza a retroceder,
aumentando la presión dentro de la vena grande
(vena porta) que lleva la sangre al hígado.
Este aumento de la presión
(hipertensión portal) obliga a
la sangre a buscar otras vías a
través de las venas más
pequeñas, como las que se
encuentran en la parte más
baja del esófago. Estas venas
de paredes delgadas se
hinchan con el aumento de
sangre. A veces, las venas se
rompen y sangran.
Las causas de las varices esofágicas incluyen:
Cicatrización severa del hígado (cirrosis). Una
serie de enfermedades hepáticas, como la
infección por hepatitis, la enfermedad hepática
alcohólica, la enfermedad del hígado graso y un
trastorno de los conductos biliares llamado
cirrosis biliar primaria, pueden causar cirrosis.
Coágulo sanguíneo (trombosis). Un
coágulo sanguíneo en la vena porta o
en una vena que alimenta a la vena
porta (vena esplénica) puede causar
varices esofágicas.
Infección parasitaria. La
esquistosomiasis es una infección
parasitaria que se encuentra en partes
de África, América del Sur, el Caribe,
Medio Oriente y Asia oriental. El
parásito puede dañar el hígado, así
como los pulmones, el intestino, la vejiga
y otros órganos.
Factores de Riesgo
El factor más importante en nuestro
medio, que determina el riesgo de
desarrollar esta enfermedad es la
hipertensión portal secundaria a
cirrosis provocada por la ingesta
crónica de bebidas alcohólicas,
aunque cualquier enfermedad
hepática crónica puede llevar a su
desarrollo
Presión alta en la vena porta. El riesgo
de sangrado aumenta a medida que se
eleva la presión en la vena porta
(hipertensión portal).
Várices grandes. Cuanto más grandes
son las várices esofágicas, más
probabilidad tienen de sangrar.
Marcas rojas en las várices. Cuando
se las mira a través de un tubo
flexible y delgado (endoscopio) que
se introduce por la garganta,
algunas várices esofágicas
muestran rayas largas rojas o puntos
rojos. Estas marcas indican un riesgo
alto de sangrado.
.
Insuficiencia hepática o cirrosis grave.
En general, cuanto más grave es la
enfermedad hepática, más probable
es que sangren las várices esofágicas.
Seguir consumiendo alcohol. El riesgo de
sangrado varicoso es mayor si continúas
bebiendo en lugar de dejar de hacerlo,
especialmente si la enfermedad está
relacionada con el alcohol.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
El estándar de oro para el
diagnóstico de várices
esofágicas es la esofago-
gastroduodenoscopia
(EGD), se recomienda
realizarla cuando se
establece el diagnóstico de
hipertensión portal de
cualquier etiología
Al realizar la EGD, las várices deberán
ser clasificadas en pequeñas o grandes
y se deberá buscar la
presencia o ausencia de signos de
riesgo para presentar sangrado
Características morfológicas de las
várices esofágicas y signos inminentes
de sangrado.
Tamaño de la várice y su localización.
B. Apariencia de las várices en la
endoscopia (“signo de sangrado
inminente”).
• C. Marcas rojas (rayas rojas
longitudinales en las várices).
d. Puntos “cereza-rojos” de los puntos
(rojo, discreto, plano en las várices).
E. Puntos de hematoquistes.
F. Eritema difuso.
Complicaciones
Los problemas que las várices
pueden causar en el futuro
incluyen:
Estrechamiento o estenosis del
esófago debido a la
cicatrización posterior al
procedimiento
Retorno de la hemorragia
Los problemas que las várices pueden
causar en el futuro incluyen:
Estrechamiento o estenosis del esófago
debido a la cicatrización posterior al
procedimiento
Retorno de la hemorragia después del
tratamiento
1) Para prevenir el primer episodio de
sangrado:
En pacientes con cirrosis y várices
pequeñas ó grandes que no han Tratamiento
sangrado, pero que tienen criterios
para un mayor riesgo de hemorragia
(Child B/C o presencia de estigmas
de sangrado, (ver tablas 1 y 2
de anexos), se recomienda el uso de
betabloqueador no selectivo:
_Propranolol: iniciar con 20 mg dos
veces al día ó
_Nadolol: iniciar con 40 mg una vez
al día
Ajustar dosis de acuerdo a la
respuesta del paciente y a su
tolerancia máxima. Darlos en
forma indefinida
En pacientes con várices grandes e intolerancia al
betabloqueador, se puede realizar como segunda
elección la ligadura.
2) Ante la sospecha de hemorragia aguda por várices:
Se sugiere ingresar al paciente a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) e iniciar el manejo de la vía
aérea y restitución cuidadosa de volumen para evitar
la fuga de líquido al tercer espacio (ascitis,
derrame pulmonar, etc.)
El uso de fármacos como la somatostatina o sus
análogos octreotide, vaproetide o terlipresina deben ser
administrados durante 3 a 5 días, posterior a la
confirmación del diagnóstico de sangrado agudo.
Se considera a la terlipresina, como el medicamento de
elección:
Dosis inicial es un bolo de 2 mg IV seguido por 1-2 mg
cada 4 hrs IV durante 48 hrs, se puede continuar hasta 5
días, a una dosis de 1 mg cada 4 hrs IV
Los betabloqueadores NO deben ser usados en los
cuadros de sangrado agudo
Los pacientes con cirrosis (Child B y C) y sangrado del
tracto gastrointestinal alto, tienen un riesgo elevado de
desarrollar infecciones bacterianas severas
(peritonitis bacteriana espontánea y otras
infecciones) que se asocian con una recurrencia
temprana de hemorragia variceal, por lo que se
recomienda el uso de antibióticos profilácticos:
Norfloxacina o ciprofloxacino oral o IV 400 mg dos
veces al día por 7 días
En sospecha de resistencia a quinolonas, usar
ceftriaxona 1 gr IV al día por 7 días
Una vez que el paciente se encuentre en condiciones
hemodinámicas adecuadas, se debe realizar el
estudio endoscópico alto para ofrecer además
tratamiento con ligadura o escleroterapia
3) Los pacientes que sobreviven un episodio de
hemorragia aguda:
Tienen un riesgo de re-sangrado del 60 % y una
mortalidad de 33 % en los siguientes dos años si, no
reciben tratamiento, por lo que se recomienda iniciar
tratamiento preventivo para re-sangrado con
betabloqueadores y/ ligadura; en las primeras 24
horas de control del sangrado
El tratamiento combinado (beta bloqueador y
ligadura de várices), es la mejor opción para la
prevención secundaria de hemorragia variceal
aquellos pacientes que no toleren o no respondan al
tratamiento con beta bloqueador, deberán ser
sometidos a estudio endoscópico con valoración de
ligadura variceal como tratamiento de primera
elección
4) Várices gástricas:
En pacientes con várices del fondo gástrico y
sangrado agudo, el tratamiento de elección es el
cianocrilato, en caso de contar con él
El tratamiento de segunda elección es la ligadura y en
caso de no contar con estos métodos, aun sigue siendo
aceptado mundialmente el uso de la sonda de
balones de Sengstaken Blakemore para el manejo de
sangrado agudo, en pacientes que se conocen con
Se debe considerar el uso de TIPS ((transyugular
intrahepatic portal systemic shunt), en pacientes
con
hemorragia de várices del fondo gástrico que no
puede ser controlado ó en quienes el sangrado
recurre
a pesar del tratamiento combinado (farmacológico
y endoscópico)
Tratamiento Quirúrgico
La colocación de TIPS no debe ser considerado una
alternativa terapéutica para pacientes que
responden al tratamiento convencional, solo debe ser
utilizado como un tratamiento de rescate en el
paciente que no responde a la terapia, ó en el paciente
candidato a trasplante a corto plazo
Rehabilitación
Un tipo de medicamento para la
presión arterial llamado
betabloqueante puede ayudar a
reducir la presión arterial en la vena
porta, disminuyendo la probabilidad
de sangrado. Estos medicamentos
incluyen propranolol (Inderal,
Innopran XL) y nadolol (Corgard).
Usar bandas elásticas para atar las
venas sangrantes
Nutrición
Fibra alimenticia
Como se ha señalado, la fibra
retiene agua, lo que hace las
heces más voluminosas y
blandas y favorece la
evacuación. Contienen fibra
alimentos como:
Frutas frescas y desecadas (ciruelas y
uvas pasas y similares).
Frutos secos.
Legumbres.
Verduras.
Hortalizas.
Cereales integrales.
Salvado.
Agua
Es necesaria para aumentar la fluidez de la
sangre, eliminar desechos y, especialmente,
junto con la fibra, para aumentar el volumen de
las heces, hacerlas más blandas y facilitar su
eliminación. Deben tomarse entre un litro y
medio y dos diarios (6 u 8 vasos). Parte del agua
se puede sustituir por zumos, caldos o infusiones.
Antioxidantes
Los antioxidantes tienen un efecto
protector frente a los radicales libres, que
son unas sustancias responsables del
envejecimiento y la degradación de las
paredes de arterias y venas. Su acción
antiinflamatoria y vasoconstrictora
contribuye a mantener los vasos
sanguíneos en buen estado. Contienen
antioxidantes alimentos como:
Aceite de oliva.
Vegetales en general. Los más recomendables:
Aguacates.
Moras.
Fresas.
Frambuesas.
Arándanos.
Arándanos.
Coles.
Zanahorias.
Cítricos.
Uvas.
Cebollas.
Ajos.
Espinacas.
Tomates.
Grasas poliinsaturadas
Disminuyen los niveles de colesterol y los
triglicéridos en sangre, lo que evita la
arteriosclerosis. Hacen más fluida la
sangre, disminuyen su viscosidad y actúan
como anticoagulantes, lo que reduce el
riesgo de que se formen trombos o
coágulos. Contienen grasas
poliinsaturadas alimentos como:
Aceites de semillas como girasol, maíz y soja.
Margarinas vegetales.
Frutos secos, sobre todo, nueces y
almendras.
Pescados azules.
Aceite de hígado de bacalao.
Frutos secos
Potasio
Ayuda a eliminar el exceso de líquidos y,
por lo tanto, disminuye el volumen de
sangre y la formación de edemas.
Contienen potasio:
Hortalizas.
Verduras.
Frutas frescas, especialmente aguacate y plátano,
(este además tiene muy poco sodio y menos calorías
que el aguacate).
Cereales integrales.
Levadura de cerveza.
Legumbres.
Frutos secos.
Carnes
Mejor las carnes blancas y de
aves, por tener menos grasa
Medidas de prevención
La abstinencia de la ingesta de
bebidas alcohólicas ha demostrado
que disminuye la incidencia de
complicaciones y el grado de
hipertensión portal, prolongando la
sobrevida.
GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
