Unidad 6
HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los
datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la
situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial.
Tipos de HC
Según el centro de • HC hospitalaria
asistencia • HC de atención primaria
• HC tradicional
Por formato • HC electrónica
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Documentación clínica (HC)
• Asistencial
Funciones de la HC • Docente
• Investigación
• Gestión sanitaria
• Jurídico-legal
Requisitos y • Única, integrada y acumulativa
características de la • Identificada
HC • Normalizada
• Ordenada y secuencial
• Conservable y recuperable
• Identificación del personal sanitario
Normas para el
registro de
información en la HC
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Historia clínica hospitalaria (HCH)
Contenido mínimo de la HCH
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Historia clínica hospitalaria (HCH)
Formato de los documentos de la HCH
Tipos de documentos de la HCH
Los numerosos documentos de la HCH se clasifican en dos grupos:
documentos médicos y documentos de enfermería.
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Historia clínica hospitalaria (HCH)
Documentos médicos de la HCH
Documentos • Hoja Clínico-Estadística
médicos más • Solicitud y autorización de ingreso
habituales de la HCH • Anamnesis y exploración física
• Evolución
• Órdenes médicas
• Informes de exploraciones complementarias
Documentos • Hoja de interconsulta
específicos de • Informe de anestesia
tratamiento del • Informe quirúrgico
paciente • Informe de urgencias
Otros documentos médicos importantes de la HCH
• El informe médico de alta
• El consentimiento informado
• El alta voluntaria
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Historia clínica hospitalaria (HCH)
Documentos enfermería de la HCH
Documentos de
enfermería de la HCH
más importantes
• Valoración de enfermería
• Planificación de cuidados de
enfermería y evolución
• Aplicación terapéutica de
enfermería
• Gráfica de enfermería
• Informe de enfermería al alta
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Historia clínica en Atención Primaria (HCAP)
Características de la Atención Primaria
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Historia clínica en Atención Primaria (HCAP)
Estructura de la HCAP en papel
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Historia clínica electrónica (HCE)
Seguridad y confidencialidad
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Historia clínica electrónica (HCE)
Ventajas e inconvenientes de HCE
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Unidad 6
Historia clínica electrónica (HCE)
Principales características de la HCE y HC en papel
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Historia clínica electrónica (HCE)
Historia clínica digital HCD
La HCD hace posible la comunicación de los datos extraídos de la
historia clínica electrónica (HCE) y otros sistemas de información de
las CCAA, lo que permite que puedan acceder a ellos los ciudadanos
y los profesionales sanitarios autorizados en cualquier lugar del
territorio nacional o del exterior.
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Historia clínica electrónica (HCE)
A la HCD pueden acceder distintas personas
Informe de cuidados de enfermería
Es el único documento de enfermería que forma parte de la HCD.
Además de los datos habituales propios de cualquier documento,
incluye el resumen de los datos del proceso asistencial desde el
punto de vista de los cuidados enfermeros.
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Archivos clínicos
En los archivos clínicos se guardan las historias clínicas generadas
en los centros sanitarios. Están obligados por ley, aunque puede ser
versión digital.
Suele haber un único archivo centralizado dependiente del servicio
de admisión. En papel, una carpeta por historia, organizada por
episodios asistenciales.
Clasificación de historias clínicas
Sistemas digito- Fecha de nacimiento Fecha de atención Alfabético
terminal
• Triple dígito-terminal
• Doble dígito-terminal
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