POTENCIALES EVOCADOS
MOTORES
METODO ELECTRICO Y MAGNETICO TRANS-CRANEAL
INTRODUCCION A LOS PEMTC
la estimulación eléctrica
transcranial se emplea en la sala
de operaciones de un paciente
anestesiado para determinar las
vías motoras que pueden estar
en riesgo de lesión.
estas vías motoras se originan en
las neuronas piramidales y
axones de la corteza motora, las
cuales descienden a través de la
vía cortico-espinal al la neurona
motora alpha en la periferia.
INTRODUCCION A LOS PEMTC
la estimulación eléctrica transcranial no solo sirve como un mecanismo para
monitorear las vías motoras, sino como una vigilancia secundaria para la
monitorización cortical y espinal; en dado caso que la monitorización del tracto
somato-sensorial no se pueda obtener o las señales somato-sensoriales se pierdan o
cambian durante el procedimiento quirúrgico.
de esta manera, como en el monitoreo somato-sensorial, la simulación eléctrica
transcraneal que se utiliza en el monitoreo del tracto motor es de valor incalculable
para ciertas situaciones quirúrgicas. a diferencia de las estimulaciones motoras en la
región epidural o subdural, la estimulación eléctrica transcranial permite la grabación
de señales motoras puras sin la preocupación de que los valores sensoriales de origen
antidrómico se entremezclen con las señales que se están revisando.
VIA PIRAMIDAL
El sistema piramidal o vía corticoespinal es un
conjunto de axones motores que viajan desde la
corteza cerebral (donde se encuentra la moto-
neurona superior) hasta las astas anteriores de
la médula espinal (donde hace contacto con la
moto-neurona inferior). La vía cortico-espinal
contiene exclusivamente axones motores. Cerca
del 90% de los axones se decusan (se cruzan) en
el bulbo raquídeo (en el punto conocido como
decusación de las pirámides). Esto explica por
qué los movimientos de un lado del cuerpo son
controlados por el lado opuesto del cerebro
VIA PIRAMIDAL
BASES ANATOMOFISIOLOGICAS DE LA VIA PIRAMIDAL
El trayecto de la via piramidal esta bien
definido desde hace ya muchos años. La via
piramidal nace en distintas áreas corticales
próximas a la región rolandica. Entre un 31
y 48 % de fibras provienen del área 4.
El resto proviene del área 6 y del lóbulo
parietal (área 1, 2 y 3).
Las fibras son axones de las neuronas
piramidales de la capa V que, el área 4, se
denominan motoneuronas de betz.
Salvo un pequeño fascículo que terimna en
el área bulbar o vía cortico-bulbar, las fibras
continúan hacia la medula espinal
constituyendo la vía cortico-espinal
BASES ANATOMOFIOLOGICAS DE LA VIA PIRAMIDAL
De la corteza se dirige a la capsula interna, ocupando únicamente la parte posterior
del brazo izquierdo de la capsula interna. En el mesencéfalo, la vía piramidal ocupa los
dos tercios medios del pedúnculo cerebral. Las fibras piramidales dan abundantes
colaterales: al estriado, al núcleo rojo, a los núcleos pontinos y ala formación reticular,
entre otras estructuras. En el tronco cerebral se divide en múltiples fascículos que se
incluyen entre las grandes mases celulares de los núcleos pontino; parte de las fibras
terminan en los núcleos de los pares craneales, las fibras cortico-bulvares
El resto constituye la vía corticoespinal, que discurre posteriormente hasta la medula
en dos fascículos: el principal, el fascículo corticoespinal lateral, que se halla
constituido por las fibras que se han decusado a la altura de la pirámide, y el fascículo
corticoespinal ventral, constituido por las fibras que no se han decusado. La vía
cortico espinal finaliza a la altura del asta anterior de la medula, en interneuronas o
directamente en las moto-neuronas alpha.
TECNICA DE REGISTRO
Valoran vías largas motoras (haz
corticoespinal). El estímulo se aplica a nivel
cortical, bien mediante electrodos
transcraneales (PEM transcraneales, PEM-
tc), o bien mediante estímulo cortical directo
(PEM corticales, PEM-c), y el registro se lleva
a cabo a nivel periférico monitorizando el
potencial de acción muscular mediante
electrodos de aguja. Puesto que precisan
cierta integridad del sistema de transmisión
neuromuscular, su obtención implica la
generación de cierto movimiento en el
paciente y exige un control adecuado del
grado de bloqueo neuromuscular.
TECNICA DE REGISTRO
El voltaje puede ser incrementado en algunas ocasiones de 1000 a 1200 volts
según sea necesario con una duración de 0.5 a 3 ms con intervalos de 1 a 5 ms.
La estimulación anodal puede permitir mejores respuestas, sin embargo puede
ocurrir un bloque anodal con bloqueo en los estímulos
el mejor método de estimulación es mediante la utilización de electrodos de
copa superficial, los cuales se colocan de la siguiente manera:
C3’ – Cz / C1 – Cz MS E INF
C4’ – Cz / C2 – Cz MS E INF
C3’ – C4’ OR C1 – C2 MINF
COLOCACION DE ELECTRODOS CON EL SISTEMA 10/20
GRUPOS MUSCULARES
En cuestión para la recepción del estimulo cortical, los grupos musculares a valorar
deben ser aquellos que están por niveles por arriba y por debajo de la lesión,
teniendo así una mejor evaluación y un mayor criterio en margen a cambios
neurofisiológicos. Los músculos mas habituales son los siguientes:
Trapecio (C3-C4) *Vasto lateral (L3-L4)
Biceps brachii (C5-C6) *Tibial anterior (L4-L5)
Triceps Brachii (C6-C7) *peroneo largo (L5-S1)
Supinador (C7-C8) *abductor hallucis plantar (S1-S2)
Abductor corto del pulgar (C8-T1)
ONDA D
Onda D:
Complementa la monitorización de
PEM. Se registra a nivel espinal, y
representa la activación directa de
las neuronas piramidales del haz
corticospinal. Está especialmente
indicada en cirugía medular, y su
registro requiere la colocación de un
electrodo epidural en el campo
quirúrgico, por debajo del nivel de la
cirugía.
INTERACCION FARMACOLOGICA
De todas las modalidades de
monitorización, los PEM son
particularmente sensibles a los agentes
anestésicos, todavía más si existe una
afectación neurológica previa. La mayoría
de estos fármacos deprimen la amplitud
de las respuestas evocadas y aumentan la
latencia, dificultando la MNIO. Sin
embargo, los anestésicos intravenosos
etomidato y ketamina son excepciones
notables, ya que aumentan las amplitudes
de las respuestas somatosensoriales y
motoras
CONSIDERACIONES EN PEMTC
Son sensibles en la valoración de la función motora y, en conjunción con la onda D,
imprescindibles para poder predecir el pronóstico en la cirugía intramedular. Sin
embargo, son muy susceptibles a pequeños cambios en la anestesia, y
especialmente a gases halogenados y relajantes musculares, por lo que mínimos
cambios en ésta pueden dar al traste con la monitorización. Por otro lado, un
estímulo único es incapaz de producirlos, por lo que necesitamos un tren de
estímulos, lo que produce un cierto movimiento en el paciente que puede molestar
al cirujano. Muy importante: en principio estarían contraindicados en cirugía supra-
tentorial por el peligro de que la sobre-estimulación excite la vía motora por debajo
de la lesión. No valoran problemas en la parte sensitiva ascendente y son, al igual
que los PESS, de muy escaso o nulo valor en la valoración de raíces.
REGISTROS PEMTC
EFECTOS SECUNDARIOS
Laceración lingual (mordedura)
Fracturas mandibulares
Crisis epilépticas
Arritmias cardiacas
Quemaduras del cuero cabelludo
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS: HIPERTENSION INTRACRANEANA
RELATIVAS: EPILEPSIA, MARCAPASOS Y VALVULAS CARDIACAS
Cabe mencionar que esos criterios deberán de ser evaluados poniendo en juicio el
efecto positivo y efecto adverso, para decidir su evaluación clínica.
GRACIAS…..!!
OCTUBRE
2017
