Tb Pulmonar: Guías 18

Dr. Danilo Rea H.

FACULTAD DE MEDICINA
Octubre 2022 – Marzo 2023
 “La Tuberculosis (TB) es una enfermedad
infectocontagiosa granulomatosa crónica
Tuberculosis: producida por el Mycobacterium
Definición Tuberculosis o bacilo de Koch, que se
localiza generalmente en el pulmón,
aunque puede afectar otros órganos.”
 Historia natural de la enfermedad
En TB primero exposición a bacilo seguida infección puede
progresar a enfermedad e incluso la muerte.

Cadena de transmisión
Cuatro eslabones:
• Agente causal
• Fuentes de infección y reservorio (reside agente causal)
• Mecanismos de transmisión
• Huésped susceptible
 Agente causal

• Cualquier microorganismo
complejo Mycobacterium:
• + frecuentes: Tuberculosis y Bovis
 Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de
Koch)

• Bacilo delgado, ligeramente

curvado.
• Mide de 1 a 4 micrones de
longitud.
• Se tiñe forma irregular, aspecto
“cuentas de rosario”
 • Virulencia variable.
• Multiplicación lenta (favorece la cronicidad).
Mycobacteriu • Parásito estricto. Transmisión persona a
persona.
m • No toxinas conocidas: favorece estado de
Tuberculosis: latencia enfermedad.
• Posee varios antígenos: varias respuestas
características inmunológicas del huésped.
biológicas • Es considerado aerobio.
• Resistente: frío y desecación.
• Muy sensible: calor, luz UV y solar.
 Fuente de infección y
reservorio
• Reservorio más importante: humano sano
infectado, NO Sg ni Sn (No identifica)
• Población sana portadora bacilo vivo en
fase latente (1/3 población mundial).
• En cualquier momento, disminución
sistema inmunológico, bacilo se reactiva y
causa enfermedad
• Depende también de localización y
gravedad del proceso: más contagiosa TB
pulmonar, con lesiones cavitarias y
baciloscopía esputo positivo.
 • M. bovis: principal
reservorio es el ganado
bovino.
• Cualquier mamífero podría
ser portador del complejo
M. tuberculosis.
• Animales domésticos muy
poca capacidad contagiar
por reducida población de
Fuente de infección y bacilos.

reservorio
 Principal vía transmisión es AÉREA: hablar, reír, cantar,
estornudar, escupir, sobre todo toser eliminan
pequeñas gotas saliva que contienen bacilos.
Más grandes, x peso, quedan en VAS, no son
contagiosas.

Mecanismos ugotas entre 5 y 10 μm gotitas de Pfluger, alcanzan

de VAI: evaporan contenido de agua, producen
partículas de Wells.
Transmisión Partículas Wells: 1 y 5 μm son infecciosas, se
depositan en alveolos llevan 1 a 5 bacilos x ugota.

En exposición prolongada (contactos intrafamiliares y

cercanos), esta aparente insignificante cantidad causa
nueva infección o reinfección.
Otra vía menos frecuencia: leche no pasteurizada que contenga
bacilos.

Bacilos penetrar a través tejido linfático orofaringeo o intestinal y

causan complejo primario extrapulmonar.

También: cutaneo-mucosa, inoculación directa y transplacentaria.

“La tuberculosis extrapulmonar, con excepcion de la laringea, no se

considera transmisible”.

Mecanismos de Transmisión
Huésped susceptible de enfermar

• Eslabón final cadena epidemiológica.

• Algunos casos bacilo NO infección:
defensas naturales de persona lo
destruyen.
• Otros desencadena enfermedad e
incluso muerte.
 Historia natural:
• Exposición (sano frente bacilífero)
• Inhalación bacilos
Huésped • Inflamación pulmonar inespecífica
• Fagocitosis macrófagos alveolares
susceptible • Localización en ganglios linfáticos
de enfermar pulmonares hiliares.
• Bacteriemia primaria silenciosa
• Siembra en otros órganos
• TB posprimaria
 Evolución
• Linfocitos generan formación granulomas.
• Aquí bacilos persistir años, impedidos de multiplicarse y
diseminarse.
• Granulomatosas pueden calcificarse: lesión residual visible
rayos X.
• Foco o lesión Ghon, Complejo de Ghon, Complejo de Ranke.
• TB varía según edad:
Lactante puede diseminaciones hematógena es más grave.
Edad escolar menos peligrosa para infectarse y enfermar.
Entre 7 y 12 años: progresión o diseminación bajo porcentaje.
Pubertad la TB peor pronóstico, probabilidades enfermar
mucho mayores.
FOCO DE GHON: área inflamatoria pequeña GRANULOMA: centro de necrosis caseosa
periférica en parénquima pulmonar, con baja presión de O2, rodeado de
granulomatosa. ​Se detecta en Rx tórax cuando macrófagos activados con una corona de
se calcifica o crece considerablemente. linfocitos y fibroblastos
Infección x vía aérea. Constituido x lesión parénquima pulmonar
(generalmente única y periférica) + afectación ganglios linfáticos del hilio
pulmonar, a los que drena la zona afectada. LATENCIA
• COMPLEJO DE RANKE: La combinación
de ganglios hiliares calcificados + focos
de Ghon. Sugestivo Tb previa o
Histoplasmosis. Calcificación ganglios
después 6 meses infección inicial.
 Factores Riesgo predisponen paso infección – enfermedad:

Desnutrición (+ protéica).

Alcoholismo, tabaquismo.

Enfer. debilitantes.

Evolución
- Infecciones virales sobre todo VIH.

- Silicosis, diabetes, resecciones GI.

- Enfer. malignas, especialmente linfáticos.

- IR, Tto prolongados corticoesteroides o medicamentos

inmunosupresores.
 Tb Pulmonar en el adulto

• Es la más frecuente e importante. Formas:

• TB posprimarias tempranas: se presentan 2 a 5 años luego
primo infección.
• Riesgo mayor 1° y 2° año (50-80%), decrece hasta 5°, después
probabilidades menores.
• Países alta prevalencia, mayoría de casos de TB son de este tipo.
• Reactivaciones endógenas a partir de focos de infección
latentes ocurridos muchos años antes. Países baja prevalencia
son mayoría de casos .
• Reinfecciones exógenas papel importante en TB.
• BCG no protección completa frente a TB, tampoco una infección
natural.
 Control de infecciones:
• Cubrirse boca al toser o estornudar.
• Usar mascarillas al menos primeras 2
semanas luego iniciar Tto.
• Disminuir riesgo transmisión TB UMSP en
Prevenció trabajadores, visitas, acompañantes, se
ny recomienda:
Tamizaje - Detección precoz.
- Derivar área aislamiento respiratorio.
- Tto oportuno y supervisado en TB pulmonar
bacilífera.
 Control de infecciones:

Más 84 % casos TBPBK+ convierten al 2° mes Tto.

Mayoría, luego iniciado un Tto eficaz, baciloscopías tornan

negativas entre 2° y 4°semana.
Personal salud tiene más riesgo que población general
Prevención y contagiarse TBP.

Tamizaje Áreas alto flujo personas y hacinamiento como salas

hospitalización y centros privación libertad: pte TBP o
laríngea permanezcan en aislamiento respiratorio mientras
baciloscopía sea positiva.
Pte baciloscopía +: mascarilla quirúrgica mientras
permanece en zonas comunes establecimientos de salud.
Al ingreso laboral: prueba tuberculina, si hay. Luego
control anual PPD solo si primera fue negativa.
 Medidas control Administrativo

Primer nivel atención:

• Búsqueda permanente SR todas áreas. Enfatizar pte
DM, PVV, otras inmunodepresiones.
Prevenció • Sala espera Consulta Externa: abierta, ventilada.
ny Evitar presencia pte bacteriológicamente +.
Tamizaje • Triage ptes con tos.
• Trabajador alguna inmunodepresión, NO áreas alto
riesgo contagio TB
 Medidas control Administrativo

En hospitales:
• Indicaciones en primer nivel.
• Separación: pte Tb baciloscopía +, TB Resistente,
Prevenció Coinfección TB/VIH.
ny • Pte TB baciloscopía +, NO fuera habitación.
Mascarilla quirúrgica traslado interno-externo.
Tamizaje
• Promover Tto ambulatorio: disminuye riesgo
trasmisión intrahospitalaria.
 Medidas control Administrativo

En centros privación libertad:

• Búsqueda permanente SR.
• Lugares de trabajo, recreación, alimentación abiertos
Prevenció y ventilados
ny • Separación o aislamiento en celdas apropiadas a PPL
Tamizaje con TB baciloscopía +, TB DR, coinfección TB/VIH.
• Evitar la circulación PPL baciloscopía + fuera celdas,
mascarilla quirúrgica traslado al interior o exterior.
• Uso mascarilla N95: personal de salud, visitas y
acompañantes.
• Tamizaje para VIH a PPL con o sospecha TB.
 Medidas control Ambiental
• Ventilación óptima: Intercambio frecuen. aire interno
potencialmente contaminado con aire puro del
exterior.
Prevenció • Minimizar procedimientos induzcan tos a bacilíferos +
ny • Tomar en cuenta flujo de aire en relación con
ubicación personal de salud y afectados.
Tamizaje • Sistema ventilación presión negativa: laboratorio,
broncoscopía, autopsia, etc.
• Recolección muestra esputo: ambientes luz y
ventilación natural, o al aire libre.
 Medidas Protección Personal

• Mascarilla N95: familiar y personal salud:

- Toma de muestra, atención pte aislado.
- Broncoscopía, procedimientos induzcan tos.
Prevenció - Limpieza áreas donde están afectados positivos.
ny - Autopsia.
Tamizaje - Traslado pte TB activa.
- Personal salud contacto pte baciloscopía positiva.
• Lavado manos antes y después manejo pte.
 Control de contactos

• Contactos de afectado x TB bacteriológicamente +, >

riesgo infectarse - enfermar. Estudios demuestran
incidencia TB es 5 % o más en contactos íntimos.
Prevenció • Clasificación:
ny - Contacto íntimo: exposición diaria más 6 horas.
Tamizaje - Contacto frecuente: exposición diaria menor 6 horas.
- Contacto esporádico: no exposición diaria.
• Entrevista, inicio Tto si requiere, control, seguimiento.
• PPL: censo contactos celda, pabellón, extra carcelario,
personal salud.
 Tratamiento preventivo con Isoniacida (TPI)

Se recomienda en: PPD + = o > a

• Personas VIH. 5mm diámetro

• < 5 años – contacto pte TB baciloscopía +. PPD + y

No TB
• Afectados con silicosis.
Prevenció activa
• Personas iniciarán Tto Ati-TNF.
ny
Isoniacida 7 días/semana x 9meses.
Tamizaje Adultos: 5mg/kg/día (máximo 300mg/d)
Niños: < 5 años: 10mg/kg/día (máx. 300mg/d).
 Tratamiento preventivo con Isoniacida (TPI)

Se recomienda en:
RN sin evidencia TB, madre TB activa.
10mg/kg/d (5-10mg/kg/d) x 6 meses.
Menor peso mayor dosis. Disminuye dosis incrementa
Prevenció peso niño.
ny Entregar Isoniacida c/15d madre, padre o tutor
Tamizaje capacitado. Pesar a niño y volver calcular dosis.
En lo posible TPI observado.
NO TPI contactos ptes TB resistente medicamentos (CTA)
 Vacunación BCG

• Protege niños: diseminaciones linfohemáticas severas,

Prevenció TB meníngea y miliar, formas graves de TB hasta 86%,
ny en comunidades con muchos casos TB y alto riesgo
transmisión.
Tamizaje • Vacuna microorganismos vivos atenuados, bien
tolerada x RN, escasos efectos secundarios.
• Vacunar todo niño/a dentro primeras 24 h nacidos o
primer contacto servicios salud, hasta 11 m 29 d edad.
• No Tto AntiTB x adenitis post vacuna.
• Niño Tto TB: esquema completo vacuna excepto BCG
• PPD falso positivo hasta 6 meses x BCG o contacto MT
 Dx de Tb Pulmonar

Sumar antecedentes P, F y Epidemiológicos

Dx de Tb
Pulmonar
Dx de Tb Pulmonar
 Uso PCR en tiempo real

Recomendado en:
• Muestra esputo, lavado gástrico, aspirado bronquial adul.
• Líquido pleural PCR solo como prueba confirmatoria TB
Pleural, no como examen único.
• SI para LCR Tb Meningea (1° prueba Dx) y nódulo linfático,
tej. oseo.
• No S, O y H.
• PSD (sensibilidad): confirmar resultados, evaluar resistencia
drogas 1° y 2° línea.
• Baciloscopía y cultivo sigue siendo esencial seguimiento Tto
y para PSD antiTB
- Si PCR reporta MTB resistente a R, evaluar CTA TB.
- Pruebas rápidas resistencia Fluorquinolonas e
inyectables segunda línea.
- Pruebas Genotype MTBDRs/ (recomienda OMS)
apoyo Dx y elección Tto TBMDR.
- Realizar pruebas ptes TB-RR o TB-MDR.
 Dx por Imagen

• Rx tórax: soporte Dx clínico de TB, alta sensibilidad y

moderada especificidad. Evalúa localización, extensión y
severidad enfermedad.
Prevenció
• Otros estudios: ecografía (consolidación, derrame,
ny engrosamiento, etc), TAC de tórax y RMN
Tamizaje • Se recomienda su análisis conjuntamente con el cuadro
clínico y hallazgos bacteriológicos.
Reactivación Tb Pulmonar (consolidación cavitaria)
TB Miliar
 Derrame pleural basal e imágenes parenquimatosas apicales derechas.
El estudio del líquido pleural demostró Tb. La presencia de un derrame
Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imágenes pleural en un paciente joven relativamente asintomático es altamente
parenquimatosas, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnostico sugerente de Tb.
diferencial debe considerar linfoma y cáncer pulmonar.
 Examen Histopatológico

• Como apoyo al Dx TB extrapulmonar. Granuloma “específico”

(caseoso) en tejidos observados con microscopía óptica sugiere Dx
presuntivo de TB.
• Importante una fracción de muestra extrapulmonar coloque en SS
o agua destilada estéril, enviar para BAAR y cultivo.
• Estudio anatomopatológico de placenta y líquido amniótico como
prueba Dx infección congénita, siempre que exista antecedente TB
materna durante embarazo.
• “Una reacción positiva a la • Positiva: induración de 10 mm o más
tuberculina no indica enfermedad
• En personas con VIH es positiva:
sino haber estado en contacto en
induración de 5 mm o más.
algún momento de la vida con una
micobacteria y estar sensibilizado a • Resultado 15 o 20mm o más NO
sus antígenos, ya sea un bacilo ENFERMEDAD, mayor probabilidad de
tuberculoso de tipo humano, o una que infección se deba a Micobacteria
micobacteria no tuberculosa del tuberculosis, por lo que en ningún
ambiente o del bacilo de la vacuna caso es indicación de tratamiento.”
BCG.”
 Tratamiento TB
• Esquema Tto NO BASADO LOCALIZACIÓN
ENFERMEDAD (pulmonar o extrapulmonar).
• Para asignación de esquema: consultar
historial farmacológico y tiempo Tto previo
si fuera el caso.
• Esquemas Tto se dividen: TB sensible y TB
resistente.
• Administrar de acuerdo al peso corporal del
pte.
• Observar directamente Tto en el 100% de
casos y dosis.
Comité Técnico 9 a 12 meses
Asesor
Controles prenatales normales ginecología. CTA esquema Tto Tb.