EPOC: Guías 22 - 23

Dr. Danilo Rea H.

FACULTAD DE MEDICINA
Octubre 22 – Marzo 23
Definición
- Humo de tabaco: fumadores cigarrillo tienen >:
• Prevalencia Sn respiratorios y anomalías función pulmonar.
• > tasa anual disminución VEF1. QUE LOS NO
FUMADORES
• > tasa mortalidad
- Pipa, pipa de agua, cigarro. Marihuana.
- Exposición Humo Ambiental de Tabaco (HTA).

- Contaminación intradomiciliaria: quema madera, otros combustibles

biomasa: cocinar, calentar viviendas deficiente ventilación. Más en
mujeres países en desarrollo.
 Índice tabáquico o paquete año

(Número de cigarrillos al día) X (años por los que se fumó) 

20
  
Según el resultado podemos conocer riesgo EPOC:

IPA < de 10 el riesgo es nulo

IPA entre 10 o 20 el riesgo es moderado
IPA entre 21 o 40 el riesgo es intenso
IPA = > de 41 el riesgo es alto
- Exposiciones ocupacionales: polvos orgánicos e inorgánicos, agentes químicos y
humos, FR habitualmente infravalorados. Pesticidas inhalados alta incidencia Sn
Resp. – Obstrucción VA - EPOC

- Contaminación ambiental: suma partículas inhaladas pulmón. Efecto relativamente

pequeño en EPOC. Asociación significativa nivel partículas ambientales y EPOC.

- Factores genéticos: Deficiencia Alfa 1 antitripsina (DAAT). Gen codifica

metaloproteinasa de matriz 12 (MMP-12) y Glutatión S-transferasa: relacionados
disminución función pulmonar o riesgo EPOC.

- Edad y sexo: envejecimiento, sexo masculino - femenino > riesgo EPOC.

- Crecimiento y desarrollo pulmonar: factores afecten crecimiento pulmonar:
gestación e infancia (bajo peso nacer, prematuro, fumar embarazo,
infecciones resp., etc) > riesgo EPOC.

- Nivel socioeconómico: pobreza asocia obstrucción flujo aire, nivel S-E bajo >
riesgo EPOC. No claro es x: exposición aire interno, externo contaminado,
infecciones, desnutrición, hacinamiento, etc.

- Asma e hiperreactividad VR: Asma podría ser FR para LFA y EPOC.

- Bronquitis Crónica: podría aumentar frecuencia y severidad exacerbac.
- Infecciones: severas infancia asocia reducción FP, Sn edad adulta.
 Fisiopatología EPOC
- Pulmones red fibras elastina y otras proteínas matriz: estructura, elasticidad.
- Humo tabaco, combustión biomasa, partículas, etc. – Respuesta inflamatoria –
aumento actividad proteasa o disminución antiproteasas, desequilibrio
oxidante/antioxidante x estrés oxidativo – lesión – reparación defectuosa pulmón.
- Déficit A1AT, potente inhibidor elastasa neutrofílica y proteinasas de serina –
enfisema panacinar grave.
- Respuesta inflamatoria participa PMN, Eos., Macrófagos, Linf. CD-8 – liberan
proteasa, oxidantes, disminuye inhibidores proteasa, Proteína Activadora 1,
citoquinas: TNF-a, IL-1B, TGF-B – proliferación fibroblastos, remodelación,
reparación defectuosa.
 Fisiopatología EPOC
- Inflamación VA: tos, expectoración, infecciones frecuentes.
- Proteasas destruyen parénquima pulmonar + Apoptosis – Enfisema.
- VAP: pérdida retracción elástica, remodelación tej. Conectivo y alteración
vascular.
- EPOC: pérdida retroceso elástico normal, limitación flujo aéreo espiratorio x
lesión fibras elásticas, destrucción alveolos y resistencia FA en VR pequeñas.
- Pte EPOC limitación Flujo Resp. Máximo incluso reposo, debe lidiar volúmenes
mayores optimizar espiración. Hiperinsuflación requiere > trabajo respiratorio.
- Se intensifica con ejercicio – aumenta Disnea y limitación ejercicio .
- Desequilibrio V/P – Hipoxemia.
- Hipercapnea solo EPOC grave
 Fisiopatología EPOC
- Bronquitis Crónica
- Tos productiva mínimo 3 meses/año durante al menos 2 años seguidos.
- Alteración intercambio gaseoso, aumento resistencias aéreas x hiperinsuflación –
Disnea.
- Hipoxemia arteriola – disfunción endotelio – hipertrofia o hiperplasia mm liso.
- Destrucción células ciliadas x proteasas – altera limpieza mucociliar + >
producción moco (aumento glándulas y células caliciformes) – obstrucción FA (VA
pequeña).
- BC hipersecreción Mucina :15% sólido, 85% agua (N 3%, 97%): moco muy
viscoso, no se elimina fácil, se adhiere pared + daño cilios – tos no tan eficaz
OMS: 1 vez AAT, <20% de normal sugestivo def. homocigota, examen too familiares

Sn más característico de EPOC

Producción crónica esputo intermit.

Sospecha clínica confirmar con Espirometría
 Investigaciones adicionales

• IMAGEN:
Rx Tórax: atrapamiento aéreo (diafrag. aplanado, aumento vol. espacio
retroesternal), Hiperlucencia, disminución vascularización. No establece Dx.
excluye Dx Diferencial, Comorbilidades respiratorias (fibrosis,
Bronquiectasias, Enf. Pleural), Cifoescoliosis, Cardiomegalia.
TC Tórax: No rutinario, Si Bronquiectasias, riesgo Ca Pulmón (enfisema
aumenta riego Ca), Dx Diferencial, reducción VP x cirugía o broncoscopía
(distribución enfisema), trasplante pulmón.
• Medición VP y Capacidad de Difusión: atrapamiento aire – aumento VR –
agrava limitación flujo – aumento CPT (pletismografía, helio diluido) informa
sobre severidad de EPOC. Capacidad de difusión: impacto enfisema sobre FP.
 Investigaciones adicionales

• Oximetría y gases arteriales: pulsioxímetro mide Sat O2 en sangre arterial y

necesidad administrar O2. Siempre en Falla respiratoria o cardíaca derecha.
Sat. O2 < 92% medir gases en sangre arterial o capilar.
• Test Ejercicio y evaluación actividad física: evaluar limitación ejercicio x
disminución distancia al caminar propio paso o test en laboratorio. Evalúa
discapacidad y riesgo mortalidad, además eficacia rehabilitación pulmonar,
Ttos. Test caminata 6 minutos, en laboratorio o caminadora.
• SCORE: variables miden severidad y riesgo mortalidad. BODE: IMC,
Obstrucción, Disnea y Ejercicio.
• Biomarcadores: controversia, PCR, PCT ayudan decisión uso antibióticos en
exacerbación, aunque características esputo alta sensibilidad y especificidad
orienta carga bacteriana.
50-79%

30-49%
Consejo Británico de Investigación Médica
 Rol de la Espirometría

- Diagnóstico.
- Evaluar severidad de obstrucción del flujo de aire (pronóstico)
- Seguimiento:
• Decisiones terapéuticas:
 Selección de fármacos. Modificaciones en Tto.
 Considerar Dx alternativos: Sn desproporcionados a grado de
obstrucción (discrepancia entre espirometría y Sn).
 No farmacológicos (procedimiento intervencionista).
• Identificación de rápido deterioro.
 Éxito hasta 25% largo plazo

Evidencia que apoya

prevención y terapia
de mantenimiento
- Terapia farmacológica se usa para:
Reducen Sn EPOC.
Reducir frecuencia y severidad de exacerbaciones.
Mejorar tolerancia al ejercicio y estado de salud.
Estudios: reducción tasa disminución FEV1 (broncodil. 5ml/a, ICS 7ml/a),
más estudios para saber que ptes se benefician.
 BRONCODILATADORES (BD)
- Aumentan VEF1 y/o cambian otras variables espirométricas.
Se administran con > frecuencia para prevenir o reducir Sn.
Toxicidad relacionada con dosis.
No recomienda uso BD acción corta en forma regular.

Agonistas B2
- Relajan mm liso VR (estimulan RB2A – aumenta AMPc – BD).
- Acción corta y larga.
- SABA: acción dura 4-6h. Mejora FEV1 y Sn.
- LABA: acción dura 12h o más.
- Formoterol, Salmeterol (LABA) c/12h. Mejora: VEF1, volúmenes pulmonares,
disnea, estado salud. Disminuye: exacerbaciones, hospitalizaciones. NO
EFECTO MORTALIDAD NI FUNCIÓN PULMONAR.
- Indacaterol: LABA, 1 vez/d. Mejora disnea, estado salud y tasa exacerbaciones.
Algunos tos luego inhalar.
- Oladaterol y Vilanterol: LABA, 1 vez/d. Mejora FP y Sn.

- Efectos Adversos: Taquicardia sinusal reposo, alteraciones ritmo cardíaco en

susceptibles. Dosis altas temblor. Con diuréticos tiazídicos: hipopotasemia. >
consumo O2 en ICC. Efectos disminuye con el tiempo.
 Antimuscarínicos
- Bloquean efecto broncoconstrictor acetilcolina en receptores M3 mm liso VR
- Acción corta SAMA: Ipratropio, Oxitropio.
- Acción prolongada: Tiotropio, Aclidinio, Glicopirronio y Umeclidinio.
- Ipratropio pequeño beneficio sobre SABA en: FP, estado salud, requerimiento
corticoide oral.
- Tiotropio (LAMA) Mejora: estado salud, rehabilitación pulmonar, tolerancia ejercicio.
Reduce: Sn, exacerbaciones y hospitalizaciones.
- Mejor LAMA (Tiotropio) que LABA sobre exacerbaciones.

- Efectos Adversos: Seguros. Sequedad boca, Sn urinarios?, sabor amargo y metálico.

Pequeño aumento RCV con Ipratropio. Otros ensayos no.
 Metilxantinas
- Controversia sobre sus efectos.
- Evidencia de modesto efecto sobre EPOC frente placebo.

- Efectos Adversos: Toxicidad dosis dependiente. Rango terapéutico pequeño, >

beneficio con dosis casi tóxica.
- Combinación BD diferente mecanismo y duración, aumenta Bd con menos
efectos adversos, comparado un solo BD dosis altas.
- SABA + SAMA superior a solo uno de ellos en mejorar VEF1 y Sn.
- Formoterol + Tiotropio mejor que solos en mejorar VEF1.
- LABA y LAMA mejoran: FP, disnea, estado salud, calidad de vida y reduce
exacerbaciones. Mejor combinados que monoterapia.
- LAMA mejor que LABA en reducir exacerbaciones y hospitalización.
- Estudio: LABA/LAMA mejor q ICS/LABA disminuir exacerbaciones.
- Ptes alto riesgo exacerbaciones: ICS/LABA disminuye + exacerbaciones
que LABA/LAMA en pte eosinófilos altos en sangre.
 Eosinófilo sangre >100cel/ul y >300cel/ul

Fumador activo, => 55 a, exacerbaciones o neumonía previa, IMC<25, disnea, limit. Flujo.

CSI: Cándida oral, voz ronca, equímosis, catarata, riesgo o poor control diabetes, osteoporosis, fractura, Tb
P.
Independiente CSI, Eos. <2%, > riesgo Neumonía.

Miopatía esteroidea, > debilidad mm, disminuye función, Insuf. Respiratoria

 Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast
- Pte con BC, EPOC severo o muy severo y exacerbaciones.
- Reduce inflamación. Vía oral QD. No broncodilatador.
- Reduce exacerbaciones moderadas y grave pte tratados OCS.
- Mejora función pulmonar en tratados BDAP.
- También ptes No controlados ICS/LABA

- Efectos Adversos: diarrea, nausea, dolor abdominal, pérdida apetito, pérdida

peso, alteración sueño, cefalea. Precaución en Depresión.

Antibióticos
- No profilácticos.
- Azitromicina: 250mg/d o 500mg 3/semana. Eritromicina 500mg BID x 1 año
reduce riesgo exacerbaciones.
- Efectos Adversos: resistencia, prolongación intervalo QTc, disminución
audición.
 MUCOLÍTICOS Y AGENTES
ANTIOXIDANTES

- Pte EPOC NO ICS Tto regular, Mucolíticos: Carbocisteína, N-

Acetilcisteína puede disminuir exacerbaciones y mejorar
modestamente estado salud.
- Pte EPOC tratados ICS, Erdosteína puede tener efecto significativo
sobre exacerbaciones. Heterogeneidad de estudios no claro
beneficio antioxidantes en EPOC.
 OTRAS DROGAS CON POTENCIAL PARA REDUCIR
EXACERBACIONES
- Estudios Ac Monoclonales Anti-IL-5: Mepolizumab y Benralizumab
en pte EPOC severo, exacerbaciones recurrentes y eosinofilia en
sangre con terapia inhalatoria adecuada.
- Redujeron 15-20% severidad exacerbación. Efecto NO siempre
estadísticamente significativo.
- No efecto sobre FEV1, calidad de vida ni consistencia entre
respuesta a Tto y conteo eosinófilos.
- Mepolizumab: > beneficio, > evidencia Tto mejor pte eosinofilia,
comparando con Tto OCS en exacerbaciones. Podría utilizarse en
ptes con EPOC y eosinofilia que requieren frecuentemente OCS.
Más estudios.
 OTRAS DROGAS CON POTENCIAL PARA REDUCIR
EXACERBACIONES
- Nedocromil y Modificadores de Leucotrienos: no estudios
suficientes ni evidencia soporte uso actual.
- Ac Anti-TNF-alfa (Infliximab): NO evidencia beneficio, mejor daño:
malignidad, Neumonía en EPOC Moderado o Severo.
- Bloqueadores de Receptores B1 selectivos (Metoprolol): si NO
tienen indicación cardiovascular NO UTILIZAR en EPOC moderado o
severo.
- Estatinas podrían tener efecto positivo en pte EPOC que las reciben
x patología CV o metabólica.
- Vit D: NO evidencia utilidad en exacerbaciones. Estudio Vit. D redujo
exacerbaciones en pte con déficit de ella.
 agravan la hipoxemia.

Alfa 1 Antitripsina: VN: 120-220 mg/dl Dosis: 180 mg/kg/21d Prolastin polvo para disolver 1000mg en 20ml. Costo alto.
- Educación necesaria para concienciar y cambiar conocimiento pte. Sola no
asegura cambie comportamiento.
- Recomienda autogestión con o sin plan acción escrito para prevenir
exacerbaciones y hospitalización.
- Rehabilitación: pte Sn relevantes y/o alto riesgo exacerbación. Mejora
disnea, estado salud, tolerancia ejercicio. Reduce hospitalizaciones pte
exacerbaciones reciente =< 4sema.
- Actividad física fuerte predictor de mortalidad. Incentivar elevar su nivel.
NUTRICIÓN
- Suplemento nutricional en pte malnutrido con EPOC.

CUIDADOS PALIATIVOS Y DE FIN DE VIDA

- Todo médico que trata pte EPOC conocer eficacia Tto paliativo para control
de Sn, mejora calidad vida final. Hospitalizados y ambulatorios (- común)
- Soporte emocional y espiritual a pte y familiares
- Incluir: discutir con pte y familiares sobre reanimación y preferencia de lugar
de muerte.
© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Hipoxemia grave reposo: oxígenoterapia largo plazo (OTLP) O2 >
15h/d.
EPOC estable con desaturación moderada reposo o con ejercicio
OTLP no sistemáticamente, análisis individual.
Oxigenación en reposo a nivel del mar no descarta hipoxemia grave
al viajar en avión.

Pte hipercapnea grave con antecedente hospitalización con IRA

considerar VMNI largo plazo.
 Analizar Cirugía Reducción Volumen Pulmonar (RVP) en ptes seleccionados
Enfisema Lóbulo Superior.
 Pte bulla grande: bullectomía quirúrgica.
 Ptes seleccionados Enfisema avanzado: intervención broncoscópica Reducción
Volumen Pulmonar al final espiración MEJORA tolerancia ejercicio, calidad
vida, FP a 6-12 meses luego Tto: Válvulas endobronquiales, Coills Espirales
pulmonares, ablación con vapor.
o Pte EPOC muy grave, BODE 7-10, no candidato a RVP considerar Trasplante
Pulmón si tiene 1 o más: 1.- Hospitalización por exacerbación asociada a
hipercapnea aguda(PaCO2 > 50mmHg). 2.- HTP y/o Cor Pulmonale a pesar O2. 3.-
FEV1 <20% y/o bien DLCO <20% o distribución homogene enfisema.
 Variable Puntos en el índice de BODE
0 1 2 3

FEV1 (% Puntuación en Mortalidad global al

teórico) > ó = 65 50-64 36-49 < ó = 35
escala BODE año

Distancia 0 - 2 puntos 20%

caminada 6 > ó = 350 250-349 150-249 < ó = 149 3 - 4 puntos 30%
min (m)
5 - 6 puntos 40%
Escala 7 a 10 puntos 80%
0-1 2 3 4
mMRC

IMC > 21 < ó = 21

 Deterioran FP

Salbutamol 400-600ug c/4-6h. Ipratropio 80-120ug c/4-6h

© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Gravedad de la Exacerbación en pte hospitalizado

Sin Insuficiencia Respiratoria

- FR 20-30 x´.
- No uso mm respiratorios accesorios.
- No cambios estado mental.
- Hipoxemia mejora con O2 máscara Venturi FiO2 28-35%.
- No aumenta PaCO2.

IRA NO potencialmente mortal

- FR >30 x´.
- Utiliza mm respiratorios accesorios.
- No cambios estado mental.
- Hipoxemia mejora con O2 máscara Venturi FiO2 25-30%.
- Aumenta PaCO2 a 50-60 mmHg.
 Gravedad de la Exacerbación en pte hospitalizado

IRA potencialmente mortal

- FR >30 x´.
- Utiliza mm respiratorios accesorios.
- Cambios agudos en estado mental.
- Hipoxemia NO mejora con O2 máscara Venturi o requiere FiO2 > 40%.
- Hipercapnea con PaCO2 a >60 mmHg o Acidosis: pH = < 7,25
Enoxaparina 40mg vsc QD 6-14 d.