•Dr. Eugenio Olea B.

•Universidad de Chile
URGENCIAS •Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz
PSIQUIÁTRICAS •Sonepsyn
•Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica
•CINP
• TIPOS DE URGENCIAS
• SITUACIONES
• AGITACIÓN PSICOMOTORA
 Definición
• Se puede considerar como urgencia psiquiátrica, a una
alteración comportamental a la que se le supone un
compromiso psíquico, y que debe ser atendida en forma
inmediata.
• Es una emergencia médica que implica sufrimiento
psíquico, cambio conductual y eventualmente riesgo de
auto y heteroagresión
 ¿Quién solicita la atención?
• Quién demande la atención puede ser de gran
importancia para:

• Orientación diagnóstica (tipo de trastorno)

• Planificar la intervención (puede determinar
dónde se verificará la acción terapéutica)
¿Quién solicita la atención?

• El paciente • El médico
• La familia • La enfermera
• Los vecinos • El personal auxiliar
• Colegas • Otros pacientes
• La policia • La familia de otros
• Bomberos pacientes
 ¿Dónde se atiende al paciente?
• A. En unidades especializadas.
1. Servicio de urgencia especializado
2. Unidad de psiquiatría del hospital general
3. Urgencia del hospital general
• B. En unidades o servicios del hospital
general
1. Unidad de cuidados intensivos
2. Sala de medicina
¿Dónde se atiende el paciente?

• C. En consultorios públicos o privados

• D. En la casa del paciente
• E. En lugares públicos
• F. Consulta telefónica y otras formas de
comunicación
 Evaluación inicial

• Peligro de daño a sí mismo o a los demás

• El nivel de funcionamiento y la capacidad
para el autocuidado
• Gravedad de los síntomas psiquiátricos
• Capacidad para cumplir con las
recomendaciones de tratamiento
 La atención

• Evaluación médica, neurológica y psicológica

del paciente.
• Se realiza mediante la entrevista , el exámen
físico y los exámenes complementarios.
• La única justificación de diferir la examinación,
es la conducta violenta inmanejable.
 La entrevista
• 1. Presentación ante el paciente
• 2. Facilitar el relato espontáneo
• 3. Demanda de información (incluye a
terceros)
• 4. Contenido de la entrevista.
a. Información sobre síntomas y problemas actuales,
precipitantes y/o desencadenantes
b. Historia reciente y remota
 La entrevista II

c. Uso de alcohol y drogas, actual y remoto

d. Historia médica y uso de medicamentos
e. Historia familiar
f. Historia personal y social
 La entrevista III
5. Exámen mental

• Nivel de conciencia • Habilidades de

• Apariencia y conducta construcción
• Atención • Habilidades de cálculo
• Ánimo y efectividad • Forma y contenido del
• Lenguaje pensamiento
• Orientación y memoria • Percepción
 La entrevista IV

• 6. Examen físico y neurológico

• 7. Exámenes de laboratorio y otras
pruebas: exámenes bioquímicos, drogas
en orina, hemocultivos, LCR, TAC, RMN
cerebral, radiológicos, electrolitos, etc.
 Diagnóstico

• En lo posible debe der etiológico. En su

defecto se establece un diagnóstico
síndromático y la hipótesis etiológica.
 Tipos Sindromáticos:
Síndrome de agitación psicomotora. Implica control
inmediato por riesgo de auto y hetero-agresividad. Se utiliza
la contención verbal, contención farmacológia y física. Obs
Delirium
Agitación Psicomotora :

Actividad motora y/o verbal excesiva. Se asocia a

caminar rápidamente, movimientos bruscos, incapacidad
para permanecer sentado, agresividad verbal y / o física.
 Agitación psicomotora

• 10-20 % de emergencias psiquiátricas

• En el 10% de ingresos por trastornos
psiquiátricos crónicos.
• 50% de los pacientes con Enf. de Alzheimer
• 10-30 % de pacientes de servicios médicos,
como complicación de Delirium
 Agitación: Diagnósticos
asociados

• Esquizofrenia
• Trastorno Bipolar del Ánimo
• Trastorno Depresivo
• Trastorno Delirante
• Trastorno Esquizoafectivo
• Trastorno Psicótico Breve
• Trastornos de Personalidad en crisis
• Delirium
• Drogas : Intoxicación y abstinencia
Signos de violencia física inmimnente (Berg, Bell,
and Tupin, 2000)

Cantando
Mandíbula apretada
Fosas nasales aleteando
Enrojecimiento de la cara
Frotándose o Agarrando las manos
Movimientos oculares en barrido
Aumento de la proximidad del paciente al médico
Incapacidad del paciente para cumplir con el ajuste de límite
razonable
 Impulsividad:
Manía y Abuso de Drogas
0.8
No substance Substance
0.7 abuse
abuse
IMT CE/CD Ratio

0.6
0.5
±Std. Dev.
0.4
±Std. Err.
0.3
Mean
0.2
0.1
0
EuthymicManic EuthymicManic
Swann, Pazzaglia, Moeller FG, Dougherty DM, poster presented at ACNP, 2001
 Impulsividad: Concepto Actual
• Inmediatez entre el estímulo desencadenante de una conducta y la
aparición de la misma.

• Procesamiento cognitivo rápido con tendencia al error, previa al desarrollo

de la conducta impulsiva.

• Ausencia de eficacia adaptativa de la conducta impulsiva en relación con

el medio en el que vive el sujeto que la desarrolla.

• Componente emocional, rabia y agresión, que acompaña a todo acto

impulsivo.

(†) Sánchez Gómez & Cols. Psicopatología de la Impulsividad. En Eguíluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica. 2005. 534 pp.
 Proceso Génesis Conductas

Adaptativa / Eficaz
Procesamiento
Cognitivo
Estímulo Conducta
(interno / Externo) Preponderante
Procesamiento
Emocional
Desadaptativa / Desorganizada

Procesos
Inhibitorios
 Espectro Impulsividad & Conducta Agresiva
Sd. Neurológicos y Atencionales
Sd. Orbito-Frontal
• Demencias Frontales
• Meningiomas / Tumores
• TEC
• Lesiones traumáticas (Phineas)
Trastornos • AVE / Aneurismas

TDAH
Impulsivos
y AdiccionesAdicciones Trastornos
Atracones
Automutilación Personalidad
Cleptomanía
Compra Patológica TP Borderline y Conducta
Dipsomanía TP Antisocial
Ludopatía T. Conducta
Parafilias
Piromanía
Potomanía
T. Explosivo Intermitente
Tricotilomanía

Esquizofrenia
T. Psicóticos
Bipolaridad
T. Animo Trastornos Afectivos
T. Ansiedad
y Psicóticos
 Diagnóstico
Síndrome confusional: Delirium

 Implican alteración de conciencia, caracterizada por

desorientación y tendencia a la agitación.
 Riesgo de suicidio y agresiones
 Se asocia a abuso de alcohol y drogas (en intoxicación y
privación)
 Evaluar causas metabólicas e infecciosas.
 Implica evaluación médica exhaustiva
 Delirio Agudo o Delirium
• Concepto
Síndrome clínico que comprende ;
disminución del nivel de conciencia, deterioro
cognitivo, anomalías perceptuales –
incluyendo ilusiones y alucinaciones-,
trastorno del comportamiento y agitación.
Suele presentarse en períodos cortos, horas a
días. La gravedad es fluctuante, empeorando
por la noche.
 Causas de Delirium
I Infection: intracerebral (meningitis, encephalitis),
extracerebral.
W Withdrawal: alcohol,sedantes.
A Acute metabolic: hypoglicemia,renal or hepatic failure.
T Trauma: head injury, burns, heatstroke.
C CNS pathology: space-occupyng lesion, infection, epilepsy
(status and postictal states); Wernicke`s and other
encephalopaties.
H Hypoxia
 Causas de Delirium II
D Deficiency: thiamine, vitamine B12, folate,
etc.
E Endocrine: over-or underactivity of thyroid,
parathyroid, adrenal.
A Acute vascular: TIA, stroke, hypertensive
encephalopathy, shock.
T Toxins or drugs (legal or illicit)
H Heavy metals, e. g. lead, mecury.

From Wise and Trzepacz

 Diagnóstico
Síndrome ansioso:
La ansiedad es un motivo de consulta
frecuente en medicina de urgencia.
Frente al paciente ansioso debemos
establecer.
1. Causa de la ansiedad:
a. situacional; b. aparejada a un
trastorno de ansiedad; c. secundaria a
otro trastorno.
 Diagnóstico

2. Magnitud de la ansiedad:
a. leve; b. moderada; c. severa

3. Evolución:
a. en crisis; b. ansiedad basal; c. expectación
ansiosa.
 Diagnóstico

 Como la ansiedad se puede manifestar

mediante síntomas somáticos, es
fundamental efectuar el diagnóstico
diferencial con trastornos extrapsíquicos
que cursan con ansiedad.
 Diagnóstico

Causas no psicológicas de ansiedad:

• Cardiovasculares: angina de pecho, arritmias, IAM, HTA,

valvulopatías, etc.
• Dietarias: cafeína, glutamato monosodio, bebidas
energizantes
• Drogas o fármacos: alcohol, anticolinérgicos.
• Hematológicas: Anemias.
 Diagnóstico
• Inmunológicas: anafilaxis
• Metabólicas: hiperadrenalismo,
hipertiroidismo.
• Neurológicas: encefalopatías.
• Respiratorias: asma, EPOC, neumonía.
• Tumores segregantes: carcinoides, insulinoma,
feocromocitoma.
 Diagnóstico

Suicidalidad: los actos suicidas y

parasuicidas, la ideación suicida, y toda
conducta que incremente el riesgo de
suicidio, debe ser considerado como una
emergencia psiquiátrica.
• Asociación con : abuso de alcohol y
drogas, trastornos del ánimo,
esquizofrenia, trastornos graves de la
personalidad
 Suicidalidad, de Cara a lo Hechos

Death by Suicide and Psychiatric Diagnosis

• Psychological autopsy studies done in various countries over almost

50 years report the same outcomes:

 90% of people who die by suicide are suffering from one or

more psychiatric disorders:
 Major Depressive Disorder
 Bipolar Disorder, Depressive phase
 Alcohol or Substance Abuse*
 Schizophrenia
 Personality Disorders such as Borderline PD

*Primary diagnoses in youth suicides.

33
 Factores de Riesgo

Ambientales

• Fácil acceso a medios letales

• Riesgo de contagio de
comportamiento suicida. Cuidado
con el enjambre suicida
34
Factores de riesgo para suicidio
• Depresión mayor • Edad avanzada (hombres
• Trastorno del Ánimo a los 75 años, mujeres,
• Alcoholismo entre 55 y 65)
• Historia de intentos y • Enfermedad y/o dolor
amenazas de suicidio crónico
• Sexo masculino • Enfermedad terminal
• Soltero o viudo • Presencia de armas en la
• Desempleado y sin casa
calificación
 Terapéutica
• Siempre se debe intentar efectuar el
tratamiento etiológico. Sin embargo, en
urgencia muchas veces se interviene
sintomática y sindromáticamente.
• En la mayor parte de los casos, el plan
terapéutico contempla una intervención
psicofarmacológica y psicoterapéutica,
acompañada del tratamiento médico ad hoc.
 Terapéutica II

• Psicoterapia: incluye desde la contención

verbal, hasta el inicio de una verdadera
intervención en crisis.
• Psicofarmacoterapia: generalmente se trata
de una terapia de control de la
impulsividad,antipsicótica-neuroléptica y/o
ansiolítica.
AGITACIÓN PSICOMOTORA Y
SU MANEJO
 Agitación
• Definición
– Actividad verbal y/o motora excesiva (Citrome, 2002)
– Inquietud motora acompañada de tensión mental (Battaglia, 2005)
• La agitación es un síndrome, no una enfermedad en sí, y se asocia a muchos
trastornos del SNC, neurológicos y psiquiátricos
• Datos epidemiológicos escasos
– 5 millones de adultos con trastornos psicóticos en Europa (Wittchen et al., 2011)
– 3 millones de adultos con trastorno bipolar en Europa (Wittchen et al., 2011)
– 1,7 millones de emergencias psiquiátricas anuales con agitación (Sachs, 2006)
– 61,9 % de ingresos en pacientes con esquizofrenia son por agitación (Orta et al,
2007)

– 87,9 % de pacientes con trastorno bipolar presentan agitación (Serreti et al., 2005)

Citrome, Postgrad Med 2002; 112(6):85-8, 94-6

Battaglia, Drugs 2005; 65:1207-22.
Wittchen et al., Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21:655-679
Sachs, J Clin Psychiatr 2006; 67(Suppl 10):5-12
Orta J et al., 15th European Congress of Psychiatry 2007
Serreti et al., J Affect Disord 2005; 85:159–166
 Agitación - etiología
AGITACIÓN

Trastorno Trastorno
Mental Mental “no
Orgánico orgánico”
 Demencia Tr. Tr. no
 Epilepsia (especialmente
temporal) Psicótico Psicótico
 Abuso de drogas • Esquizofrenia
 Abstinencia de OH • Estrés agudo inducido por
• Trastorno Bipolar
 Alteraciones endocrinas o situaciones percibidas como
metabólicas catastróficas
 Fiebre • En niños, estrés agudo
 Hipo/Hiperglicemia inducido por abuso sexual o
 Encefalopatía maltrato.
• Privación sensorial, que puede
desencadenar conductas
agresivas o agitación.
Fernández Gallego et al., Emergencias 2009; 21: 121-132.
Lindenmayer, J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl):5-10.
Hoptman et al., Biol Psychiatry 2002;52:9–14.
Glatt et al., Am J Psychiatry 2003; 160:469-476.
 Agitación - percepciones
• Una percepción común es que los médicos y el personal sanitario se
sienten asustados por el paciente agitado y su volatilidad
• Sin embargo, son los pacientes quienes típicamente se sienten
asustados y angustiados, y esto los lleva a agitarse
• Los pacientes agitados describen su experiencia como:
• Explosividad, Ira
• Baja tolerancia a la frustración
• Ansiedad Sin tratamiento,
• Sensación de pérdida de control la agitación
• Sobrepasados, inquietos puede escalar
• Agresivos verbalmente rápidamente
• Agresivos físicamente, violentos, dispuestos a pelearse hasta un
• Paranoicos comportamiento
amenazador,
agresivo y
violento
Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-12.
Ng et al.,Primary Psychiatry 2010; 17(8)
 Tratamiento a lo largo del espectro de la
agitación
Intensidad de
la agitación leve moderada grave

Estado
del paciente cooperador menos
cooperador
Opciones de Oral IM
medicación
Paciente inestable, que se intensifica, en IM +
riesgo:
Necesidades Opción oral
• Rápido control deseado de síntomas
sujeción
adecuada como única
del paciente • La preferencia del paciente es importante
• PO muy lenta… IM muy invasiva opción

Oportunidad de mejorar la
atención al paciente

Wilson et al., West J Emerg Med 2012; 13(1)

 Agitación - tratamiento
• No hay guías centradas en agitación, sino que son
generales de emergencias psiquiátricas
• Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry
Project BETA [Best practices in Evaluation and Treatment of Agitation] (2012)
• Guías NICE (2011)
• Recomendaciones generales:
• Usar primero contención verbal, para calmar al sujeto
• Siempre que sea posible, indagar sobre la causa más plausible de la agitación
y decidir el tratamiento en función de ésta
• Se debe perseguir, siempre que sea posible, la colaboración del paciente
(elección medicación: oral vs IM)
• Siempre prevalece la oral a la IM
• Decidir primera línea en función de la patología de base y estado del paciente

Wilson et al., West J Emerg Med 2012; 12(1)

 Agitación - tratamiento: proyecto BETA
Agitación asociada a Agitación debida a Agitación asociada a
psicosis en paciente con Agitación
delirio intoxicación
trastorno psiquiátrico indiferenciada o
presentación
Depresor conocido
Sin sospecha Con sospecha
Estimulante
compleja
de abstinencia de abstinencia del SNC (p.
a EtOH o BZD del SNC ej. EtOH)
a EtOH o BZD
1. Antipsicóticos de 2ª generación
orales Sin psicosis evidente
1. Benzodiazepinas Evitar benzodiazepinas,
Risperidona 2 mg** Igual que la agitación
orales si es posible
Olanzapina 5-10 mg** debida a abstinencia
Lorazepam 1- 2 mg 1. Antipsicóticos de 1ª
Identificar y corregir el trastorno 2. Antipsicóticos de 1ª generación Con psicosis evidente
Chiordiazepóxido generación orales
médico subyacente orales Igual que en trastorno
50 mg Haloperidol 2-10 mg
Evitar benzodiazepinas (BZD) Haloperidol 2-10 mg con BZD psiquiátrico conocido
Diazepam 5-10 mg 2. Antipsicóticos de 1ª
1. Antipsicóticos de 2ª generación 3. Antipsicóticos de 2ª generación
2. Benzodiazepinas generación
orales parenterales
parenterales parenterales
Risperidona 2 mg Olanzapina 10 mg IM**
Lorazepam 1-2 mg Haloperidol 2-10 mg IM
Olanzapina 5-10 mg Ziprasidona 10-20 mg IM**
IM o IV
2. Antipsicóticos de 1ª generación 4. Antipsicóticos de 1ª generación
orales parenterales
Haloperidol 2-10 mg IM con BZD
Haloperidol (dosis baja)* **Si el antipsicótico solo no es
3. Antipsicóticos de 2ª generación suficientemente eficaz añadir lorazepam 1-
parenterales 2 mg (oral o parenteral).
Olanzapina 10 mg IM
Ziprasidona 10-20 mg IM
4. Antipsicóticos de 1ª generación
parenterales
Haloperidol (dosis baja)* IM or IV
(con precaución)
*Hay pruebas sólidas de que dosis
superiores a 3 mg (diarios) en pacientes con
delirio se asocian a un riesgo significante de
SEP, por lo que los pacientes que reciban > 3
mg/d deben evaluarse con cuidado en busca
de SEP.
 Agitación - tratamiento
• 1. Aproximación no coercitiva/colaborativa al
paciente: Contención verbal

Agitación extrema /
agresividad

Contención verbal

Inquietud
psicomotora

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108.

 Agitación - tratamiento
• 2. Si no resolución: Primera línea de tratamiento:
Medicación Oral
• Evitar medidas coercitivas/agresivas

Agitación extrema /
agresividad

Medicación oral
Contención verbal

Inquietud
psicomotora

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108.

 Agitación - tratamiento
• 3. Si no resolución: Contención + Medicación intramuscular (IM)
• La contención del paciente permanece como opción pero sólo en agitación
severa y cuando el resto de medidas han sido agotadas

Agitación extrema /
agresividad

Contención + IM
Medicación oral
Contención verbal

Inquietud
psicomotora

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108.

 Agitación - tratamiento
• Objetivos terapéuticos para el médico

• En Psiquiatría de Urgencias • Al tratar la agitación

• Estabilizar crisis aguda rápidamente • Reducir la angustia y las
• Evitar coacción conductas peligrosas rápidamente
• Utilizar la estrategia menos restrictiva • Intervenir antes de la violencia
• Construir / mantener la alianza • Experiencia de tratamiento
terapéutica positiva

• Objetivos terapéuticos para el paciente

• Quiere evitar una mala experiencia
• No desea ser coercionado (forzado)
• Prefiere tratamiento no invasivo y quiere tomar parte en la toma de decisión
terapéutica

Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108.

Zeller y Rhoades , Primary Psychiatry 2010 ; 17(8)
 Agitación - tratamiento
• Principios básicos del tratamiento
• En todo paciente agitado la primera elección de tratamiento es la
contención verbal
• Para agitación psicótica los antipsicóticos son el fármaco de
primera elección, y los antipsicóticos de segunda generación son
la primera opción
• Para pacientes colaboradores los antipsicóticos orales son de
preferencia frente a los intramusculares (IM)
• Principales fármacos utilizados
• Antipsicóticos: inhibición de la trasmisión dopaminérgica (↓ DA)
• Benzodiacepinas: aumento de la trasmisión gabaérgica (↑ GABA)
 Agitación - tratamiento: Fármacos
antipsicóticos
• Haloperidol
• Bloqueo inespecífico receptores D2 y D3 a
Mecanismo de nivel mesolímbico y nigroestriado (↓↓ DA).
acción • Estructuralmente similar a GABA (benzoslike)

+
• El más estudiado y utilizado. Muchas veces considerado como 1 línea
• Existen en formas oral/IM/EV
• Eficacia antipsicótica demostrada/efecto rápido sedativo
• Coste/efectivo

- •
•
Complicado perfil seguridad: SEP, acatisia, hipotensión, riesgo de SNM
En administración aguda la distonía es el síntoma más molesto
• Para aminorar estos síntomas se suelen combinar con BZD

 Inicio de Acción (IM/IV): 30-60 min

 Vida Media: 12-36 min
 Duración efecto: 24h
 Dosis: 10-20 mg/24h

Davis et al., Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress 2002; 56:775-799.

Horacek et al., CNS Drugs 2006; 20 (5): 389-409.
Natesan et al. Schizophrenia Research 2005; 77:189–199.
Richelson et al., J Pharmacol Exp Ther 1984: 230.
 Agitación - tratamiento: Fármacos
antipsicóticos
• Antipsicóticos de segunda generación
• Bloqueo receptores más selectivo D2 a nivel
Mecanismo de mesolímbico (↓↓ DA).
acción • Acción en otros sistemas (5HT2)

+ • Posibles formas: IM, comprimidos, comprimidos orodispersables y

soluciones orales
• Rápido inicio de acción
• Son más calmantes que sedantes
• Mejor tolerabilidad y seguridad que los típicos
• Se tiene más información en cuanto a PK y dosis (bien estudiados)
• Se puede seguir a administración oral para tratamiento crónico.

- • Todos han sido evaluados en pacientes estables, no intoxicados y “leve-

moderados” niveles de agitación
• No han sido estudiados en otros trastornos relacionados con agitación

Davis et al., Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress 2002; 56:775-799.

Horacek et al., CNS Drugs 2006; 20 (5): 389-409.
Natesan et al. Schizophrenia Research 2005; 77:189–199.
Richelson et al., J Pharmacol Exp Ther 1984: 230.
 Agitación - tratamiento: Fármacos
antipsicóticos
• Olanzapina
Presentaciones: oral (comprimidos, comprimidos bucodispersables,
solución), Intramuscular*
*Tratamiento de agitación en pacientes con esquizofrenia o
manía que no admitan la vía oral

PK Tmax: 15 min/Vm 30-50 h

• Inicio acción: (depende de población y dosis)
PD
esquizofrenia : 15 minutos
bipolar: 30 minutos
• Duración: 24 horas
Dosis Dosis inicio: 10 mg. Máx 20 mg. Máx nº dosis: 3/24h

Seguridad Bien tolerado: sedación 20%, ↓EP

No está recomendado su administración conjunta con BZD o intoxicación

por alcohol porque se han reportado casos fatales
El comprimido orodispersable no indicación específica para agitación y no bien estudiado. Su inicio
de efectos se sitúa alrededor de 60 min. Sin embargo, se usa como alternativa en agitación.

Ficha Técnica
 Agitación - tratamiento: Fármacos
antipsicóticos
• Aripiprazol
Presentaciones: oral (comprimidos, comprimidos bucodispersables,
solución), Intramuscular*
*Tratamiento de agitación en pacientes con esquizofrenia o
manía que no admitan la vía oral

PK Tmax: 1-3 h/Vm 70 h

• Inicio acción: (depende de población y dosis)
PD
esquizofrenia : 45 minutos
bipolar: 90 minutos
• Duración: 24 horas
Dosis Dosis inicio: 9,75 mg. Máx 30 mg. Máx nº dosis: 3/24h

Seguridad Bien tolerado: sedación ↓, ↓EP

Ficha Técnica
 Agitación - tratamiento:
• Benzodiazepinas
• Modulación positiva del receptor del GABA
Mecanismo de (ácido γ-aminobutírico)
acción • Potencia la acción inhibidora de éste

+ • Eficaz sedando al paciente

• Se pueden combinar con otros tratamientos

- •
•
•
No trata disfunción basal (permanecen síntomas psicóticos)
Pueden llevar a adicción
Importante efecto depresor respiratorio, sobretodo si se dan
parenteralmente

 No son tratamiento de primera línea en la agitación psicótica

 Suelen asociarse a AP, para reforzar su efecto y disminuir sus RA
 Se prefieren cuando se está ante agitación asociada a
intoxicación por estimulantes, deprivación alcohol o en
agitación no psicótica

Marco y Vaughan, Am J Emerg Med 2005; 23(6):767-76.

Zeller y Rhoades, Clin Ther 2010; 32:403-25.
 Agitación - tratamiento:

Greenblatt et al., J Clin Psychiatry 1987;48 (suppl 10):4–11.

Lorazepam
El más usado, tanto en forma oral/SL/IM/IV (en España, no hay IM):
• Rápida y completa absorción IM (pico a 60-90 min)
• Vida media 12-15 horas: duración efecto 8-10 horas/Dosis 1-2 mg
• Primera línea tratamiento de agitación
Mendoza et al., J Clin Psychiatry 1987; 48:291–292.
Midazolam
-
Ha demostrado superioridad a Haloperidol, y puede darse IM/IV/Nasal
• Rápida absorción IM (pico a 15 min)
• Vida media muy corta/Dosis 2,5-15 mg
• Excesiva sedación
Clonazepam, Diazepam, Clordiazepóxido Battaglia, Drugs 2005; 65:1207-22.

Aunque ampliamente usados en la clínica, las formas IM tienen una absorción

errática y tiene una larga vida media, por lo que no son los más adecuados para
las crisis de agitación psicótica

Marco y Vaughan, Am J Emerg Med 2005; 23(6):767-76.

Zeller y Rhoades, Clin Ther 2010; 32:403-25.
 Agitación - percepciones
• Los pacientes agitados saben lo que les está pasando, y lo describen
como una progresión de intensidad creciente durante días

Jaffe (comunicación personal)

 Agitación - tratamiento ideal
No invasivo y fácil de administrar
Rápido inicio de efectos

Sedación sin somnolencia

Acción en la patología de base

Tener un buen perfil de seguridad

Objetivo: conseguir la rápida tranquilización del paciente, calmándolo, pero

permitiendo su colaboración y compromiso con su tratamiento.

Allen et al., J Psychiatr 2005 Suppl 1: 5-108.

Evaluación y manejo de la agitación en psiquiatría:
Consenso de expertos
World J Biol Psychiatry. 2016;17(2):86-128. doi: 10.3109/15622975.2015.1132007.
Garriga M1,2, Pacchiarotti I1, Kasper S3, Zeller SL4, Allen MH5, Vázquez G6, Baldaçara L7, San L8, McAllister-Williams RH9, Fountoulakis KN10, CourtetP11, Naber D12, Chan EW13, Fagiolini
A14, Möller HJ15, Grunze H16, Llorca PM17, Jaffe RL18, Yatham LN19, Hidalgo-Mazzei D1, Passamar M20, Messer T21, Bernardo M2, Vieta E1.
Author information

Abstract
BACKGROUND:
Psychomotor agitation is associated with different psychiatric conditions and represents an important issue in psychiatry. Current
recommendations on agitation in psychiatry are not univocal. Actually, an improper assessment and management may result in
unnecessary coercive or sedative treatments. A thorough and balanced review plus an expert consensus can guide assessment and
treatment decisions.
METHODS:
An expert task force iteratively developed consensus using the Delphi method. Initial survey items were based on systematic review of
the literature. Subsequent surveys included new, re-worded or re-rated items.
RESULTS:
Out of 2175 papers assessing psychomotor agitation, 124 were included in the review. Each component was assigned a level of evidence.
Integrating the evidence and the experience of the task force members, a consensus was reached on 22 statements on this topic.
CONCLUSIONS:
Recommendations on the assessment of agitation emphasise the importance of identifying any
possible medical cause. For its management, experts agreed in considering verbal de-escalation and
environmental modification techniques as first choice, considering physical restraint as a last resort
strategy. Regarding pharmacological treatment, the "ideal" medication should calm without over-
sedate. Generally, oral or inhaled formulations should be preferred over i.m. routes in mildly agitated
patients. Intravenous treatments should be avoided.
KEYWORDS:
Agitation; assessment; psychiatric emergency; restraint; verbal de-escalation
 Protocolo para el manejo de pacientes
psiquiátricos con agitación psicomotora

BMC Psychiatry. 2017; 17: 328.

Published online 2017 Sep 8. doi: 10.1186/s12888-017-1490-0
PMCID: PMC5591519
PMID: 28886752

Eduard Vieta, 1,2,3,4 Marina Garriga,1,4 Laura Cardete,1 Miquel Bernardo,1,2,3,4 María Lombraña,1

Jordi Blanch,1,2,4,5 Rosa Catalán,1,2,3,4 Mireia Vázquez,1 Victòria Soler,1 Noélia Ortuño,1 andAnabel
Martínez-Arán1,2,3,4
Primera Reunión Internacional de Expertos en
agitación: Conclusiones con Respecto al
Paradigma de Manejo Actual e Ideal de la
Agitación
José Martínez-Raga,1,* Mario Amore,2 Guido Di Sciascio,3 Radu Ioan Florea,4 
Marina Garriga,5 Gabriel Gonzalez,6Kai G. Kahl,7 Per-Axel Karlsson,8 Jens Kuhn,9 
Maria Margariti,10 Bruno Pacciardi,11 Konstantinos Papageorgiou,12Maurizio Pompili,13 
Fabrice Rivollier,14 Ángel Royuela,15 Gemma Safont,16 Joachim Scharfetter,17 Bo Skagen
,18Kazuhiro Tajima-Pozo,19 and Pierre Vidailhet2
0
Front Psychiatry. 2018; 9: 54.
Published online 2018 Feb 27. doi:  10.3389/fpsyt.2018.00054
 Open in a separate window
Figure 2
Spidermap of different antipsychotic (AP) formulations based on the average score for each one
of the different characteristics, as resulted from the session.
ANEXOS
loxapina
 Loxapina - Indicación
• Para el rápido control de la agitación leve a moderada en pacientes
adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar
• Los pacientes deben recibir tratamiento regular inmediatamente
después de controlar los síntomas de la agitación aguda

• Sólo se administrará en un contexto hospitalario y bajo la

supervisión de un profesional sanitario
• No se administrarán más de dos dosis
• El paciente debe estar en observación durante la primera hora tras
la administración

Ficha Técnica vigente (AEMPS/EMA)

Loxapina - Experiencia clínica y caracterización
farmacológica
• Introducida hace más de 35 años en Europa y EUA para el tratamiento de la esquizofrenia
y la exacerbación de síntomas psicóticos
• Perfil de eficacia y seguridad bien establecido, buena experiencia clínica
• Efectos antipsicóticos semejantes a los antipsicóticos de primera generación (p. ej.,
haloperidol)
• Bloqueo del receptor D2 de dopamina de potencia moderada
• Algunos efectos clínicos concuerdan con los antipsicóticos atípicos (p. ej., clozapina,
olanzapina)
• Bloqueo del receptor 5HT-2A de alta potencia

5HT-
Receptor D1 D2 2A a1 a2 H1
Loxapina Ki
18 9,8 2 28 250 15
(nM)
Davis et al., Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress 2002; 56:775-799.
Horacek et al., CNS Drugs 2006; 20 (5): 389-409.
Natesan et al. Schizophrenia Research 2005; 77:189–199.
Richelson et al., J Pharmacol Exp Ther 1984: 230.
 Loxapina - Perfil farmacocinético
• Ensayo clínico de dosis única en voluntarios sanos

tmax: 2 minutos (Mediana)

Spyker et al., J Clin Pharmacol 2010; 50:169-179
 Conclusiones de eficacia
• Se demostró la eficacia de Loxapina Staccato en 2 poblaciones
distintas de pacientes (esquizofrenia y trastorno bipolar de larga
evolución)
• Las dosis de Loxapina Staccato 5 y 10 mg cumplieron con las
variables principales primarias y secundarias
• El inicio del efecto de Loxapina Staccato fue evidente en la escala
de PEC a los 10 minutos tras la administración y en ambos grupos
de pacientes
• Este rápido inicio de acción se evidenció, así mismo, en los análisis
de pacientes respondedores y en el de los valores individuales de
las dimensiones PEC
• En todas las variables analizadas el efecto de Loxapina Staccato fue
mayor en el grupo tratado con 10 mg que en el de 5 mg
 Conclusiones de seguridad
• En pacientes con agitación, Loxapina Staccato fue seguro y bien
tolerado en general
• La mayoría de las RA en pacientes con agitación son efectos
conocidos de la loxapina
• En pacientes sin enfermedad activa de vías respiratorias se observó
un bajo riesgo de broncoespasmo
• En pacientes con enfermedad activa de vías respiratorias (asma y
EPOC), el broncoespasmo se ha identificado como un problema de
seguridad (contraindicación)
• Los acontecimientos adversos respiratorios se controlaron de
manera eficaz con un broncodilatador inhalado (salbutamol)
 Loxapina: actualización de su uso en el
tratamiento de las psicosis

• Loxapina se introdujo en EUA (1977), Francia (1978), y otros países europeos, y sigue
comercializándose en Francia y Canadá, tanto para el tratamiento crónico de las psicosis
como para la agitación
• Loxapina tiene una farmacología especial: siendo un antipsicótico de primera generación,
tiene características similares a los AP atípicos
• Loxapina presenta un buen perfil de seguridad y eficacia, con una extensa experiencia
clínica de uso
• Loxapina tiene sólidas pruebas científicas que avalan su eficacia y seguridad: más de 60
estudios publicados, de los que unos 40 son ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
• Una Revisión Cochrane (2008) estableció que la loxapina presenta una eficacia similar a AP
típicos así como otros atípicos (risperidona), pero la incidencia de EP puede ser mayor que
los de segunda generación

Vanelle et al., Acta Psychiatrica Scandinavica 1994; 380 (Suppl):59-63.

Thomas y Lewis, Br J Psychiatry 1998; 172:106-9.
Chakrabarti et al., Biblioteca Cochrane Plus, 2008; 4.
 Eficacia y seguridad
de Ziprazidona IM
en el manejo de la
agitación psicomotora
Dr. Eugenio Olea

Universidad De Chile
Instituto Psiquiátrico
 Instituciones

• Clínica Psiquiátrica Universitaria. Universidad De Chile

• Instituto Psiquiátrico
• Hospital Naval de Viña Del Mar
• Hospital Barros Luco Trudeau
 Eficacia Ziprazidona IM

• Daniel D, Potkin P, Reeves K.:Acute agitation

associated with psychosis “schizophrenia, schizoaffective
disorder, bipolar disorder, other psychotic disorder”

Psychopharmacology (2001) 155:128-134

 Estudio Multicéntrico para
evaluar Eficacia y Seguridad de
Ziprazidona IM en el manejo de
Agitación Psicomotora
 Objetivo General

Evaluar la respuesta clínica de Ziprazidona

IM en pacientes con agitación psicomotora
 Instrumentos de evaluación:
de agitación psicomotora

Las escalas más utilizadas son:

• Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) 18 ítems, 20 a 25 minutos
• Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS): 30 Items, 30 a 45
minutos
PANSS-EC (Componente de excitación)
5 Items, 3 a 5 minutos
• Overt Agitation Severity Scale (OASS)
 Metodología

Paciente con cuadro de

Agitación Psicomotora, sin PANSS-EC  14
criterios de exclusión

Inclusión
 Diseño

Medir : CGI, Administrar Ziprazidona

Inclusion PANSS-ECC, PA, Fc 20 mg via IM
Control 30 y 60
minutos

Respuesta clínicamente insuficiente, repetir dosis de

Buena respuesta
Ziprazidona 20 mg via IM, control de evolución en 30 y
Evaluación 180 minutos
60 minutos

Respuesta satisfactoria continuar con el NO-Respuesta , retirar del protocolo, administrar

protocolo tratamiento convencional
Tamaño muestral
32 pacientes
CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

N 32 100 %
hombres 19 59.4 %
Mujeres 13 40.6 %

Edad
válidos 28
perdidos 4
rango 20 - 52
media 33.89
DIAGNOSTICO PSIQUIÁTRICO PRINCIPAL

N 32 100 %

Esquizofrenia 14 43.8 %
Trastorno Bipolar 9 28.0 %

Trastorno Delirante 2 6.3 %

Trastorno Esquiozoafectivo 4 12.5 %

Otras Psicosis 3 9.4 %

 EVOLUCION DE LA ESCALA PANSS TOTAL

30
25.15
25

20
16.43
15
13.71 11.97
10

0
basal 30 min 60 min 180 min
tiempo
P<0.001
 EVOLUCION DE LA ESCALA PANSS

Ziprazidona 20 mg via IM.

4
excitación
3 hostilidad
tensión
2 falta de c
descontrol de I.
1

30 60 180
 EVOLUCION DE LA ESCALA CGI

Ziprazidona 20 mg via IM.

30 60 180
 CONCLUSIONES

• Alta tasa de respuesta en cuadros de agitación

psicomotora independiente de su génesis

• Tasa de respuesta global N = 25 ( 78.0 % )

• Bajo perfil de efectos colaterales

• Bajo perfil de síntomas extrapiramidales

• Posible traspaso a tratamiento oral