UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTAFACULTAD
DE CIENCIAS DE LASALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADAPOR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR
RIEV
OBSTRUCCION INTESTINAL
ASIGNATURA: CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN CIRUGÍA I
DOCENTE: ALAN VLADIMIR GARCIA GRIMALDO
CICLO: IX
SEMESTRE ACADEMICO : 2023-I
OBSTRUCCION INTESTINAL
DEFINICION:
Síndrome clínico causado por la detención del contenido intestinal (heces y gases) en cualquier
tramo del intestino delgado y/o grueso, de causa mecánica que obstruye la luz intestinal , de causa
funcional (íleo adinámico o paralitico)
Rev Cubana Cir 2007; 46 (3)
Características clínicas- radiológicas del íleo paralitico que lo diferencia de una obstrucción intestinal mecánica:
• Se produce por motilidad intestinal deficiente más pérdida de la capacidad propulsora; secundario a peritonitis,
procesos inflamatorios peritoneales (p. ejm. Pancreatitis aguda, apendicitis), desequilibrio hidroelectrolítico
(hipopotasemia, hipocloremia) y metabólico (cetoacidosis diabética) , post cirugía abdominal
• Ausencia ruidos hidroaereos (silencio abdominal) en la auscultación abdominal
• La Radiografía abdomen simple en posición de pie revela distención del tracto gastrointestinal con aire en la
ampolla rectal, o la presencia del signo de asa de centinela (asa dilatada con aire)
Íleon adinámico Asa de centinela
Caso clínico:
Paciente mujer de 40 años de edad, que ingresa al servicio de emergencia por presentar: dolor
abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado en barra hacia el dorso, de inicio brusco,
progresivo, con una duración de 12 horas, por lo cual se auto medica con ketoloraco por vía oral no
calmándole, se asocia con hiporexia, nauseas y vómitos de contenido alimenticio en 4
oportunidades. Antecedente de importancia, refiere presentar litiasis vesicular diagnostica por
ecografía.
Al examen: PA: 100/80 mHg, FC: 110 lpm, FR: 25 . Tº 37.5 ºC. LOTEP, quejumbrosa, mucosas orales
seca. Aparato respiratorio, disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Aparato
cardiovascular, ruidos cardiacos rítmicos, taquicardico, no soplos. Abdomen: distendido, timpánico,
dolor a la presión y resistencia muscular dolora en hemiabdomen superior a predominio de
epigastrio, ausencia de ruidos hidroaereos.
Exámenes auxiliares: leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma , amilasa sérica 1200
UI/L, fosfatasa alcalina 200 UI/L, TGO 80 UI/L, TGP 80 UI/L, BT: 2 mg/dl, BD: 1.2 mg/dl, BI: 0.5
mg/dl. Ecografía abdominal: litiasis vesicular con vías biliares intrahepaticas y colédoco sin
dilatación. Rx tórax imagen derrame pleural izquierdo. Rx abdomen simple posición de pie imagen
de asa de centinela
OBSTRUCCION INTESTINAL MECANICA
Caso clínico:
Paciente varón de 35 años de edad, que ingresa al servicio de emergencia, por presentar dolor
abdominal intenso a nivel periumbilical no irradiado, de inicio brusco, progresivo, con una
duración de 20 minutos, después de la instalación del dolor refiere imposibilidad para eliminar
flatos, vómitos biliosos (como jugo de alfalfa) en dos oportunidades en regular cantidad, náuseas,
hiporexia. Antecedente de importancia: operado hace dos años de peritonitis por apendicitis
aguda complicada
Examen: PA: 90 / 60 mmHg, FC: 110 lpm, FR. 25 pm, Tº 37.5 º c. LOTEP, quejumbroso, con
mucosas orales y piel secas. Aparato respiratorio: buen pasaje del murmullo vesicular , no
estertores. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, no soplo. Abdomen:
distendido, timpánico; ruidos de lucha a la auscultación
Examen auxiliares: Hemograma leucocitosis con desviación izquierda. Creatinina 1.3 mg / dl. Urea:
40 mg /dl. Glicemia y pruebas de función hepática de valores normales. Rx abdomen simple:
imagen de niveles hidroaereos y signos en pila de moneda
CLASIFICACION DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL MECANICA EN EL ADULTO
I. Según el segmento de intestino afecto
• Obstrucción de intestino delgado (80%)
• Obstrucción de intestino grueso (20%)
II. Según el nivel de la obstrucción (clasificación topografica)
• Obstrucción intestinal alta (OIA) : obstrucción por encima de la ampolla de váter
• Obstrucción intestinal media (OIM) : obstrucción desde la ampolla de váter hasta la válvula
ileocecal
• Obstrucción intestinal baja (OIB) : obstrucción del intestino grueso
III. Según su forma evolutiva
• Obstrucción intestinal aguda: se instala bruscamente
• Obstrucción intestinal crónica: se instala en forma progresiva
CLASIFICACION DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL MECANICA EN EL ADULTO
IV.- Según su naturaleza (estado de la circulación sanguínea)
• Obstrucción intestinal simple: cuando el intestino esta obstruido o parcialmente obstruido (suboclusiòn)
pero no hay compromiso de su irrigación
• Obstrucción intestinal estrangulada: cuando existe compromiso de la irrigación mesentérica lleva a
isquemia, necrosis y perforación intestinal ejemplos: hernias inguinales estranguladas, obstrucciones en
asa cerrada, trombosis arteria mesentérica
• Obstrucción intestinal en asa cerrada: cuando ambos cabos del intestino están obstruidos impidiendo la
progresión y regurgitación del contenido intestinal ejemplo: bridas y adherencias, vólvulo intestino
delgado, vólvulos del intestino grueso
Obstrucción de intestino delgado en asa ciega
SIGNOS CLINICOS Y EXAMENES AUXILIARES QUE HACEN SOSPECHAR ASA INTESTINAL ESTRANGULADA
• El dolor abdominal tipo còlico de presentación brusca severo y continuo, falta de eliminación
de flatos y deposiciones, distención abdominal, ruidos aumentados metálicos o ruidos de lucha
• Signos tóxicos: fiebre, hipotensión arterial, taquicardia, polipnea, presencia signos peritoneales
masa palpable dolorosa, blumberg positivo
• Leucocitos mayor 15,OOO con desviación izquierda, elevación urea/creatinina
• Rx abdomen simple: niveles hidroaereos en caso de obstrucción de intestino delgado; en grano de
café en caso de vólvulo de sigmoides
• Pobre respuesta al tratamiento mèdico
FISIOPATOLOGIA OBSTRUCCIONES INTESTINALES SIMPLES O PARCIALES
Gas deglutido
Distencion intestinal
Pérdida capacidad absorción + Translocación bacteriana 48 – 72 hrs
aumento capacidad secreción
Lleva secuestro líquido en 3er
espacio + vómitos Sepsis de origen abdominal
Deshidraciòn , pérdida de electrolitos que
ocasiona alcalosis o acidosis metabólica con
hipoproteinemia
Fuente: fisiopatología obstrucción intestinal modificado de Tuca et.al
¿ TIPO DE ALTERACIÒN HIDROELECTROLITICA PRODUCE LA OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA Y PORQUE?
ALCALOSIS METABOLICA CON HIPOPOTASEMIA e HIPOCLOREMICA
OIA Predominan los vómitos contenido gástrico
> Pérdida de potasio y cloro Pérdida de HCL, disminución del pH sanguíneo
Hipopotasemia e hipocloremia Alcalosis metabólica
¿TIPO DE ALTERACIÒN HIDROELECTROLITICA PRODUCE LAS OBSTRUCCIONES MEDIAS Y BAJAS Y PORQUE ?
ACIDOSIS METABOLICA CON HIPONATREMIA – HIPOPOTASEMIA Y HIPOCLOREMIA
OIM Y OIB predomina el secuestro de líquido y electrolitos (sodio, cloro, potasio y bicarbonato) en el tercer
espacio
Disminución de HCO3 en sangre ocasiona aumento
Hiponatremia – hipocloremia – hipopotasemia del PH sanguíneo ocasiona acidosis metabólica
Las obstrucciones intestinales encarceradas y aquellas producidas por asa cerrada (hernias
encarceradas, vólvulos de colon, en menos de 24 horas llevan a perforación intestinal , peritonitis y
sepsis abdominal
¿ COMO ABORDAMOS EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES ?
CUADRO CLÍNICO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
1. Dolor abdominal tipo cólico
2. Vómitos: en la OIA son blanquecinos conteniendo restos alimentarios; en la OIM los vómitos son verdoso como
jugo de alfalfa; en la OIB los vómitos son fecaloideos
3. Falta de eliminación de flatos y deposiciones
4. Distensión abdominal
5. Ruidos hidroareos aumentado de intensidad, de timbre metálico o ruidos de lucha
• La forma de presentación varía según el nivel de la obstrucción
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA O SINDROME PILORICO
Ocurre:
A nivel prepilorico y bulbo duodenal
Causas:
Benignas: tricobenzoares, estenosis bulbo duodenal por ulceras gástricas tipo 3 (prepiloricas
y piloricas)
Malignas: carcinoma gástrico antro pilórico; GIST gástrico
Cuadro clínico:
Predominan los vómitos alimenticios precoces , asociado con dolor abdominal epigástrico y pérdida de
peso
Gold Standart diagnóstico: lo constituye la endoscopia digestiva alta. Otros exámenes diagnostico:
radiografía de doble contraste de estomago; tomografía contrastada de abdomen para determinar
estadiaje preoperatorio en caso de neoplasia maligna
OBSTRUCCION INTESTINAL MEDIA
DOS FORMA CLINICAS DE PRESENTACIÒN
OBSTRUCCIÒN DUODENAL OBSTRUCCION YEYUNO – ILEON
Obstrucción ocurre entre la ampolla de váter y Obstrucción ocurre entre la 1era porción del yeyuno
1era porción yeyuno hasta la válvula ileocecal
OBSTRUCCIÒN MECANICA DEL DUODENO
Causas:
Benignas: divertículos duodenales, síndrome de Wilkie (síndrome arteria mesentérica superior o
pinzamiento aorto – mesentérico), bridas y adherencias postoperatorias
Tumores benignos: pólipos adenomatosos
Tumores malignos, tumores periampulares conformados por 4 tipos de neoplasias:
adenocarcinoma duodenal, colangiocarcinoma distal, carcinoma de cabeza de páncreas y el
ampuloma (carcinoma ampolla váter)
Cuadro clínico:
Predomina los vómitos precoces alimenticios, asociado a dolor epigástrico y pérdida de peso
Gold standart diagnostico:
Constituye la endoscopia digestiva alta. Otros exámenes diagnósticos: Rx abdomen simple
posición de pie, aprecia imagen doble burbuja; radiografía doble constraste de estomago y
duodeno; tomografía abdomen con contraste determina el estadiaje preoperatorio de lesiones
malignas
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ELECCIÓN por dos motivos: precisa si la lesión es una complicación gástrica o es
por cáncer gástrico , permite toma de muestra para precisar el tipo cáncer gástrico, el estadiaje del carcinoma
gástrico , diagnosticar infección por HP.
EDA: Aprecia estenosis pilórica con estomago lleno de
alimentos
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
Estrechez de la 3era porción del duodeno con
dilatación gastroduodenal secundario a síndrome
de Wilkie
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Pólipo duodenal
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
Tumor periampular
• Rx ABDOMEN SIMPLE POSICIÒN PIE:
Imagen doble burbuja (dilatación bulbo duodenal y estomago)
• RX DOBLE CONSTRASTE DE ESTOMAGO (bario + aire):
Retención del constraste en región pilórica y estomago
dilatado
TOMOGRAFIA ABDOMINAL CONTRASTADA, indicada para determinar el estadiaje preoperatorio del carcinoma
antral, GIST gástrico y presencia de metástasis a distancia criterio de irresacabilidad de las neoplasias gástricas
GIST GÀSTRICO METASTASIS HEPATICA
OBSTRUCCIÒN MECANICA DE INTESTINO DELGADO
En orden de frecuencia:
1. Bridas y adherencias postoperatorias
2. Hernias estranguladas , siendo la más frecuente las hernias crurales
3. Cuerpos extraños: parásitos (áscaris), bezoares (tricrobenzoares masas pelos o fitobenzoar materia vegetal)
4. Divertículos intestino delgado: divertículo yeyunal, divertículo de Meckel o ileal
5. Intususcepción o invaginación intestinal secundario a divertículo de Meckel o pólipo intestinal
6. Íleo biliar
7. Tumores intestino delgado: tumor carcinoide, en menor frecuencia GIST intestinal, tumores metástasicos
secundario a melanoma, cáncer de mama , renal
8. Enfermedad inflamatorias intestinales : enfermedad de Crohn (+ frecuente), tuberculosis intestinal ; enteritis
por radiación
Recordar: la principal causa de obstrucción intestinal, lo constituye las bridas y adherencias postoperatorias
OBSTRUCCION MECANICA DE INTESTINO DELGADO
Cuadro clínico:
Lo que predomina es el dolor abdominal periumbilical tipo cólico , intermitente si la obstrucción es incompleta ,
intenso y continuo si la obstrucción es en asa cerrada o sea una obstrucción estrangulada, asociado con vómitos
biliosos como “jugo de alfalfa”
Gold standart diagnostico:
Lo constituye la radiografía de abdomen simple en posición de pie por 15 minutos o de cúbito lateral izquierdo con
los rayos horizontales
Signos radiológicos que confirma obstrucción mecánica de intestino delgado:
• Presencia de 3 niveles hidroaereos
• Signos radiológicos en pila de moneda o en collar de perla (por engrosamiento pliegues conniventes)
Rx abdomen simple posición de pie x 15 minutos. A. mas de 3 niveles hidroaereos. B. signos
en collar de perla o cuenta moneda (flechas)
En caso de duda diagnostica:
Tomografía abdomen contrastado, indicado para precisar ileo biliar y tumor intestino delgado (carcinoide o
GIST intestino delgado)
Triada diagnostica de ileo biliar por tomografía (o triada de Ringler): calculo ectópico, asas intestinales
dilatadas + aerobilia o neumobilia Vias biliares
OBSTRUCCIÒN MECANICA DE INTESTINO GRUESO
Causa de obstrucción mecánica de colon derecho:
Benigna: vólvulo de ciego, síndrome de Ogilvie (ileo adinámico del colon o megacolon adulto sin obstrucción)
Maligna: cáncer de colon derecho
Causa de obstrucción mecánica de colon izquierdo:
Benigna: vólvulo de sigmoides , diverticulitis del sigma
Maligna: cáncer de colon izquierdo
Recordar: En nuestro medio la principal causa de obstrucción intestinal baja es el vólvulo de sigmoides
Vólvulo de sigmoides no complicado Vólvulo de sigmoides complicado
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE INTESTINO GRUESO
Cuadro clínico:
Lo que predomina es la gran distención abdominal , asociado con vómitos fecaloideos tardío
Gold standart diagnostico obstrucción mecánica benigna del colon:
• Constituye la radiografía de abdomen simple en posición de pie por 15 minutos:
Imagen en grano de café signo radiológico de vólvulo de sigmoides
Imagen gran burbuja en hipocondrio derecho, signo radiológico de vólvulo de ciego
Imagen de gran distención del colon derecho o de todo el colon sin causa en la tomografía contrastada de
abdomen , signo radiológico de síndrome de Olgilvie o ileo adinámico del colon
• En caso de duda diagnóstica tomografía abdominal contrastada
Gold standart diagnóstico obstrucción mecánica maligna de colon.
• Constituye la colonoscopia
Signo de “grano de café” o signo de la llanta desinflada” imagen ovalada con un surco medio
OPCIONAL EN VOLVULO DE SIGMOIDES:
• Enema colon con doble contraste (aire y bario)
• Contraindicado en el vólvulo de
sigmoides complicado
Vólvulo de ciego
• Imagen gran burbuja de aire en hipocondrio derecho
Síndrome de Olgilvie: Gran distención en el colon derecho y transverso y/o de todo el colon
TRATAMIENTO DE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES
DEPENDE:
Si la obstrucción intestinal es simple (o suboclusiòn) • Si la obstrucción intestinal presenta signos
de
estrangulamiento, o ser en asa cerrada
• Tratamiento elección: conservador • Tratamiento elección : es operar 1 a 2 horas de
mèdico durante las primeras 24 – diagnosticado, previa hidratación y reposición
48 horas hidroeléctrica enérgica
• Si fracasa: tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL
1. Reposición hidroelectrolítica, según AGA y electrolitos , manteniendo una
diuresis horaria > 0.5ml por hora
2. Administración antibióticos para gram negativos y anaerobios por vía EV
a horario
3. Colocación de sonda nasogástrica , aspirado y drenaje de secreción
gastrointestinal
4. Colocación de sonda vesical para control y manejo de diuresis
horaria
5. Analgesia endovenosa por vía EV a horario
6. Si con manejo mèdico se controla la obstrucción alta y cirugía
programada
