REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES RÓMULO GALLEGOS
HOSPITAL LICENCIADO JOSÉ MARÍA BENÍTEZ
FACULTAD DE MEDICINA ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD
LA VICTORIA ESTADO ARAGUA
FISTULAS
Dr. Roberto Noriega Bachiller:
Mayra pantoja
CI. 24175671
FISTULAS
Es una comunicación transmural anormal entre dos
superficies epitelizadas, las fistulas digestivas pueden
vincular sectores del tubo digestivo entre sí o con
órganos adyacentes o con la piel.
Interna Externa
Cirugía de urgencias 2ª edición, editorial Panamericana
ETIOLOGIA
Actualmente denominadas agudas o iatrogénicas.
Relacionada con la instrumentación o intervención quirúrgica.
Intervenciones quirúrgicas frecuentes exponen con alarmante frecuencia
a la aparición de fistulas, mas aun si se utilizan materiales protésicos no
reabsorbibles en el cierre parietal.
• Postoperatorio 51%
Factores • Patologías inflamatorias intestinales 28%: diverticulitis,
enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis aguda,
apendicitis, ulcera gastroduodenal.
• Traumatismos externos 7%
• CA 6%
• Radioterapia 6%
• Iatrogénicas 2%: intrumentacion transparietal o endoscópica,
mallas protésicas.
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CLASIFICACION
ANATOMICA FISIOLOGICA ETIOLOGICA
• Puede ser interna • Debito bajo: • Explica
o externa menos de enfermedad de
• De trayecto 200ml/dia base
anatómico • Debito • Pronostica
• Fistula epitelizada moderado: 200- evolución y
• Puede existir 500ml/dia mortalidad.
cierre espontaneo • Debito alto: Mas
o planificar de 500ml/dia
abordaje • Puede ser mortal
quirúrgico • Deficiencias
nutricionales e
hidroelectroliticas
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FISIOPATOLOGIA
Salida de contenido Orificio de drenaje Puede presentar:
entérico • Dehiscencia parcial
A traves de la • Infección
herida • Dermatitis Severa
• Necrosis
Orificio fistuloso Bloqueado por musculoaponeurótica
puede no ser visible epiplón o vísceras • evisceración y exposición
vecinas de vísceras
• Deshidratacion
• hiponatremia
Fistula de alto
Desequilibrio • hipopotasemia
debito
hidroelectrolitico • acidosis metabolica
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FISIOPATOLOGIA
Fistulas gástricas Fistulas • % jugo gastrico y saliva
puede ocurrir yeyunoileon • % secreciones
alcalosis Drenan 4lts/dia biliopancreaticas
metabólica e
hipopotasemia
se asocian los perdida de proteínas
abscesos e infecciones enzimáticas y electrolitos como
Sepsis de la herida las cuales consecuencia una severa
conducen a la necrosis alteración metabolica por
parietal debido a la depleción de volumen,
naturaleza caustica de
electrolitos y proteínas.
Deficit nutricional las secreciones
digestivas
Deterioro
inmunitario
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FISTULAS ESOFAGICAS
Pueden localizarse a nivel:
cervical: sucesivas a una anastomosis cervical posterior a una resección esofágica, a
un traumatismo esofágico no detectado o a una falla en su reparación.
Toracicas: suelen ser mas graves, pudiéndose complicar con: empiemas,
mediastinitis y sepsis grave que requieren de tratamientos inmediatos de drenaje.
Reparacion
Clinica
• cierre espontaneo es inusual.
• tos paroxística después
• Consiste en división de
de la ingestión de líquidos
trayecto fistuloso, resección
• infecciones pulmonares
del tejido pulmonar con daño
recurrentes o crónicas.
irreversible y cierre de la
anomalía esofágica.
Denominado
esofagogastrectomia.
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FISTULAS GASTRICAS
• Mayor incidencia en Posoperatorio
inmediato
• Procesos neoplasicos o ulcerosos
CLINICA
• Dolor abdominal
• Distensión Abdominal
• Fiebre
• Síndrome de Mala
Absorción
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FISTULAS DUODENALES
• 50-80% Son posoperatorias
• asociadas a complicaciones de intervenciones
resectivas gastricas, arbol biliar, duodeno, pancreas,
riñon o la aorta.
• Asociada a traumatismos, ulceras, CA.
CLINICA
• Distension abdominal Sepsis + alto debito +
• dolor desnutrición= agravan
• fiebre
la evolución
• evidencia de salida de material
incrementando la
enterico a traves de herida
• Paciente septico mortalidad a un 50%.
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FISTULAS DEL INTESTINO DELGADO
• Mas frecuentes posoperatorias en su mayoría asociadas a disrupción de una
anastomosis, de lesiones inadvertidas en operaciones por lisis de adherencias o de
incluir inadvertidamente a la pared intestinal en la sutura de la pared abdominal.
• Pueden ser internas o externas estrechamente asociado a enfermedad de Crohn
CLINICA
• distension abdominal
•Fiebre
• dolor abdominal
• irritacion peritoneal
• evidencia de salida de
material enterico
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FISTULAS COLONICAS
Asociadas a procesos diverticulares, CA, apendicitis o
procesos inflamatorios crónicos o secundarios a el
tratamiento quirurgico.
Sepsis es muy
probable debido a la
CLINICA bacteriología
• Leucocitosis colonica,
• fiebre o febricula paralelamente
• taquicardia necrosis de la pared
• distension abdominal que no
abdominal solo agrava la sepsis
• irritacion peritoneal sino que al dejar
• evidencia de salida expuestas las vísceras
de material intestinal. puede provocar la
aparición de fistulas
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del intestino delgado.
FISTULAS ANALES
Esta aparece en la cripta infectada siguiendo hacia la abertura
externa, es multifactorial puede estar debido a traumatismos,
enfermedad de crohn, neoplasias o debido a infecciones.
CLASIFICACION
Fistula interesfinteriana: avanza a través del esfínter interno
distal y el espacio interesfinterico hasta una abertura externa cerca
del borde anal.
Fistula transesfinteriana: consecuencia de un absceso
isquiorrectal y se extiende a través de los esfínteres interno y
externo
Fistula supraesfinteriana: se origina en el plano
interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el
esfínter externo.
.Fistula extraesfinteriana: aparece en la pared rectal y sigue
alrededor de ambos esfínteres para salir hacia los lados,
generalmente en la fosa isquiorrectal.
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FISTULAS ANALES
CLINICA
• drenaje persistente por la
abertura
• al examen físico se palpa un
trayecto indurado.
• fiebre (Sepsis)
• Deshidratación debido al alto
debito.
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FISTULAS ANALES
REPARACION
objetivo: erradicar la infección sin sacrificar la continencia.
Dependerá de la localización de las aberturas y el trayecto.
• Fistula interesfinteriana simple: fistulotomia, legrado y cicatrización
por segunda intención.
• Transesfinteriana que abarca 30% del esfínter se realiza esfinterotomia.
Colocacion de sedal: es un dren que se coloca a través de una fistula para
conservar el drenaje, inducir fibrosis o ambas cosas.
. Sedal de corte: consiste en una sutura que se instala a través de la fistula
y se aprieta, este apretamiento o torsión causa fibrosis y corte gradual del
esfínter, lo cual elimina la fistula
Sedal no cortante: se coloca en la fistula para conservar el drenaje.
FISTULAS RECTOVAGINALES
Es una conexión entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la línea
dentada.
Bajas: abertura rectal
cerca de la línea dentada y Altas: abertura vaginal
abertura vaginal en cerca del cuello uterino, se
horquilla, se deben a Medias: abertura vaginal deben lesión quirúrgica
lesiones obstétricas o entre la horquilla y el cuello traumática o radiación.
traumatismo por cuerpo uterino, se deben a lesión
extraño obstétrica mas grave, sin
embargo puede deberse a
resección quirúrgica de una
neoplasia en el recto medio,
una lesión por radiación o un
absceso no drenado
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FISTULAS RECTOVAGINALES
CLINICA DIAGNOSTICO
sintomatología variada: • examen anoscopico o visualización
• vaginitis con especulo (fistulas grandes)
• fiebre •fistulas mas pequeñas: puede ser útil
• incontinencia fecal un enema de bario o un vaginograma,
• paso de heces solidad a ecografía endorrectal.
través de la vagina • Otro: instilación de azul de metileno
en el recto con un tampón en la vagina
confirma la presencia de una fistula de
pequeño tamaño.
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FISTULAS RECTOVAGINALES
Tratamiento
Depende del tamaño, localización, causa y estado de los
tejidos circundantes.
• El 50% por lesión obstétrica cicatriza de forma espontanea,
se recomienda esperar de 3 a 6 meses antes de llevar a cabo
reparación quirúrgica.
• En caso de q sea causada por abscesos, el drenaje del
mismo permite un cierre espontaneo.
Fistulas rectovaginales bajas y medias: colgajo endorrectal por
deslizamiento: consiste en el deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo
circular sanos sobre la abertura rectal para promover la cicatrización, si esta
lesionado el esfínter se realiza esfinteroplastia.
Fistula rectovaginal o colovaginal alta: via transabdominal se reseca el tejido
enfermo que causa la fistula y se cierra el orificio en la vagina.
Fistulas por radiación: se debe realizar biopsia para descartar CA.
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• Lo que se busca en el tratamiento de las fistulas es el cierre de estas con
restablecimiento del transito intestinal
• Requiere un estricto seguimiento clínico quirúrgico de la sepsis y la
desnutrición.
• Objetivo de estabilizar al paciente y permitir según la evolución el cierre
espontaneo o el momento ideal para realizar el tratamiento quirúrgico.
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Protocolo de tratamiento
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ESTABILIZACION
Incluye:
Corrección hidroeletrolitica y de la anemia, restauración de la presión
oncotica y paralelo a esto el control de la sepsis.
Correcto drenaje de la herida quirúrgica para facilitar la salida de
contenido entérico -- Objetivo disminuir la celulitis y poder cuantificar el
debito.
Sistema de vacio y compactación (SIVACO) para reducir el debito de la
fistula y permitir la alimentación por vía oral y la deambulacion.
Soporte nutricional: restituir el equilibrio hidroelectrolitico, solo si el
aporte oral de agua, electrolitos y calorías esta comprometido.
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
INVESTIGACION
Investigación radiológica mediante
fistulografía, es un estudio ideal
Tomografía computarizada y ecografía
DECISION
Si luego de todas las medidas antes
mencionadas no condicionan la posibilidad de
un cierre espontaneo se deberá plantear la
terapéutica quirúrgica.
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
REPARACION
Lavado de cavidad abdominal y posterior drene del abdomen.
Resección y enteroenteroanastomosis.
Bypass por estadios para evitar procedimientos quirúrgicos extensos.
Creación de una via de alimentación (gastrostomía o yeyunostomia) puede
ser útil para el mejor manejo nutricional postoperatorio.
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MUCHAS GRACIAS
