PROGRAMA DE CONTINUIDAD
DE CUIDADOS
EQUIPO PCC CENTRO DE SALUD MENTAL
COMUNITARIO MOQUEGUA
Es la atención a las necesidades de
Para garantizar la atención
los pacientes con TMG, lo que
integral de estas necesidades, se
incluye prestaciones de
propone la articulación de una
tratamiento, rehabilitación,
serié de actuaciones, para lograr
cuidados y apoyo, que son
un Plan de Atención
dispensadas por diferentes
Individualizada para cada
profesionales y desde distintos
paciente.
dispositivos.
Estos planes garantizan la
continuidad de las actividades
llevadas a cabo en los distintos
¿Qué es un PCC? dispositivos, incluidas las
actividades de rehabilitación.
OBJETIVOS:
Apoyar el mantenimiento del usuario en el propio domicilio y en el entorno
socio-comunitario y familiar;
Promover el desarrollo de capacidades de autonomía personal, social y
manejo comunitario;
Evitar la marginación y el abandono; apoyar la utilización de recursos;
mejorar la convivencia familiar y aliviar situaciones de sobrecarga de las
familias;
Colaborar en el acompañamiento y vinculación a la red de salud mental y
servicios sociales.
FUNCIONES DEL TUTOR (1)
Elaboración del Plan de Cuidados en coordinación con el
equipo de trabajo de manera articulada.
Velar por el cumplimiento del Plan de Cuidados.
Velar por la coordinación de las actuaciones de los
profesionales que intervienen en el tratamiento de cada
paciente.
Favorecer la adherencia al tratamiento por el paciente y
sus familiares (asistencia a consultas, a las actividades de
rehabilitación...).
Funciones del tutor (2)
Relacionar al paciente con los servicios e instituciones según
necesidad (laboral, académico, etc).
Establecimiento de los mecanismos que permita detectar
situaciones de crisis y posibles recaídas y el rápido abordaje de las
mismas.
Información y apoyo a las familias y personas relacionadas.
Actuaciones
Para conseguir los objetivos acordados, en este programa se realizan cuatro tipos
de actuaciones:
Actividades centradas en el paciente.
Actividades centradas en el entorno. asesoramiento,
Evaluación y diseño del Plan de Intervención;
apoyo y psicoeducación a la familia; asesoramiento y
Acompañamiento, asesoramiento y apoyo;
apoyo a otras personas relacionadas con el paciente;
control de adherencia al tratamiento;
mantenimiento y desarrollo de soportes comunitarios
psicoeducación; grupos de apoyo; visitas a
individualizados; asesoría y defensa del paciente
domicilio.
Actividades de coordinación y seguimiento con
Actividades centradas simultáneamente en el dispositivos sanitarios y sociales. con atención
caso y en el entorno. intervención en crisis; primaria; atención especializada de salud; con el
evaluación y control de resultados. Hospital de Día; Unidades de Hospitalización Breve;
Recursos Específicos de Rehabilitación; Asuntos
Sociales; recursos comunitarios (educativos,
culturales, formativo-laborales, de ocio, etc.
CRITERIOS INCLUSIÓN:
MAYOR DE 18 AÑOS.
QUE TENGA UN TMG.
POCA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
POCO O AUSENTE SOPORTE FAMILIAR.
PACIENTES CON UN MÍNIMO DE UNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES VITALES ALTERADAS:
1. MANTENIMIENTO ENTORNO SEGURO( donde vive)
2. COMUNICACIÓN (habla, te mira)
3. TRABAJO Y/O RECREACIÓN ( como es su trabajo)
4. HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL
¿CÓMO CLASIFICAMOS AL USUARIO EN EL PCC?
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
NIVEL I – ROJO:
Usuarios de alto riesgo, quienes ameritan vistas domiciliarias semanales, llamada
telefónica inter diaria; para monitoreo, orientación y consejería; con la finalidad de
lograr adherencia al tratamiento, soporte familiar y control de posibles efectodversos.n
Usuarios
aquellos de
usuarios en alto
su primer riesgo,
trimestre quienes
desde su ingreso ameritan vistas
o según evolución.
domiciliarias interdiarias, llamada telefónica inter diaria;
para monitoreo, orientación y consejería; con la finalidad
de lograr adherencia al tratamiento, soporte familiar y
control de posibles efectos adversos.
Son aquellos usuarios en su primer trimestre desde su
ingreso o según evolución.
NIVEL II – AMARILLO:
Usuario de mediano riesgo, quienes ya lograron los
objetivos del primer nivel y ameritan visitas domiciliarias
cada quince días, llamadas telefónica semanal; para
monitoreo y detección temprana de posibles recaídas. Son
aquellos usuarios en su segundo trimestre desde su ingreso
o según evolución.
NIVEL III – VERDE:
Usuarios de bajo riesgo, quienes ameritan
visitas domiciliarias mensuales y llamadas
telefónica quincenal.
Si hay una situación de
crisis o desestabilización
se intensifican las
actuaciones.
Organización interna:
Presentación nuevas derivaciones
Reuniones del equipo
Asignación de un TUTOR
Presentación evaluación y Plan
Revisión Plan
Discusión casos
Información coordinaciones
Presentación nuevos recursos
Evaluación y mejora programa
FASES DEL PCC - ENFERMERÍA
- El paciente es derivado a enfermería por
su psiquiatra de referencia y éste enfermera/o
será su tutor o gestor de su caso.
- Tiene 5 FASES.
FASES FASE 1: FASE DE ENGANCHE Y CONFIANZA
FASE 2: FASE DE CONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA Y
ENTORNO SOCIAL
FASE 3: FASE DE INTERVENCIÓN INTENSIVA
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FASE 4: FASE INTERMEDIA
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FASE 5: FASE DE SEGUIMIENTO
Áreas a intervenir
REUNIONES de coordinación con otros
profesionales del CSMC
Reuniones de
coordinación
Elaboración de actas
Nuestro semáforo
Nuestra agenda y programación de visitas
Plan de
seguimiento
y cuidados
Nuestras actas
