UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN
BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE
POR RIEV
MALNUTRICION :
DESNUTRICION Y
OBESIDAD
DOCENTES RESPONSABLES DE LA ASIGNATURA
SEDE LIMA : ELIZABETH GARAY TORO
FILIAL ICA HOSP REGIONAL: ROBERTO CABRERA GHEZZI
FILIAL ICA HOSP ESSALUD: JESUS NEYRA DIAZ
MALNUTRICIÓN
DEFINICION :
Se refiere a carencias , excesos y/o desequilibrios de la
ingesta de alimentos y de nutrientes de una persona.
Se puede deber a comer muy poco , demasiado , o dieta
desequilibrada que no contiene todos los nutrientes necesarios
para un buen estado nutricional.
DESNUTRICION
• Es un determinante crítico de mortalidad y morbilidad en
los niños pequeños en el mundo:
• se asocia con aproximadamente la mitad de todas las
muertes en niños < 5 años.
• Desnutrición (emaciación, retraso en el crecimiento o
deficiencias de micronutrientes), puede abarcar la
sobrenutrición/obesidad.
• Muchos países de bajos y medianos ingresos tienen
problemas sustanciales con la desnutrición y el
sobrepeso/obesidad, a veces denominada "doble carga de
la desnutrición" .
• Las principales formas de desnutrición marasmo (consunción)
y kwashiorkor (desnutrición edematosa)
• La evaluación clínica del niño con desnutrición incluye
distinguir entre estos tipos, evaluar su gravedad e identificar las
complicaciones agudas, incluidas la sepsis y la deshidratación
aguda.
• Estos niños corren el riesgo de tener deficiencias de
micronutrientes.
• Desnutrición primaria que resulta del suministro inadecuado de
alimentos causado por factores socioeconómicos, políticos y
ambientales.
• Desnutrición secundaria debida a enfermedades crónicas.
EPIDEMIOLOGÍA
• Desnutrición aguda :
• En países del sur de Asia (Afganistán, India, Pakistán,
Bangladesh y Nepal) y África subsahariana
• 31,8 millones de niños (el 4,5 % de todos los niños < 5 años
tienen emaciación moderada .
• Otros 13,6 millones de niños en este grupo de edad tienen
emaciación severa .
• Desnutrición crónica : (149,2 millones; aprox. el 22 %) tienen
retraso del crecimiento (crecimiento lineal vacilante), lo que
refleja la desnutrición crónica .
• La prevalencia del retraso del crecimiento : afecta a más del 30
% de los niños .
• DESNUTRICIÓN CRÓNICA
• El retraso en el crecimiento es un marcador de desnutrición
crónica y, a menudo, está presente en niños con
desnutrición aguda.
• El retraso en el crecimiento suele ir acompañado de
características de desnutrición aguda: como un aumento de
peso deficiente y déficits en la masa corporal magra y el
tejido adiposo.
• Otras características incluyen actividad física reducida,
apatía mental y desarrollo mental y psicomotor retrasado .
• DESNUTRICIÓN AGUDA
• La desnutrición aguda severa (SAM) se asocia con uno de los
dos síndromes clásicos: marasmo (síndrome de desgaste) y
kwashiorkor (desnutrición edematosa), o una combinación de
los dos (kwashiorkor marásmico).
• Los niños con desnutrición aguda parecen emaciados (o
muestran una disminución en la circunferencia del brazo
medio superior, peso por longitud y/o índice de masa
corporal.
• Subtipos clínicos : la SAM se puede dividir en subtipos
clínicos según la presencia o ausencia de edema.
1. La desnutrición sin edema se conoce como marasmo o
emaciación,
2. y la desnutrición con edema se conoce como kwashiorkor (o
desnutrición edematosa).
• Marasmo : Peso bajo para la estatura y un MUAC
reducido , desgaste de la masa muscular y el agotamiento de
las reservas de grasa corporal.
• Es la forma más común de desnutrición proteico-energética y
es causada por una ingesta inadecuada de todos los
nutrientes, especialmente fuentes de energía dietética
(calorías totales).
• Cabeza que parece grande en relación con el cuerpo
• Apariencia demacrada y débil.
• Afecto irritable e irritable
• Bradicardia, hipotensión e hipotermia
• Piel fina y seca
• Brazos, muslos y glúteos encogidos, con pliegues cutáneos
redundantes causados por la pérdida de grasa subcutánea ()
• Cabello fino y escaso que se arranca fácilmente
MARASMO
• Kwashiorkor (desnutrición edematosa) :
• Edema periférico simétrico con fóvea que comienza en las
regiones más dependientes y avanza cranealmente a menudo
involucrando el área presacra, los genitales y el área
periorbitaria, con o sin anasarca (edema generalizado severo).
• Afecto apático, apático
• Prominencia redondeada de las mejillas ("cara de luna")
• Aspecto fruncido de la boca
• Piel fina, seca y descamada con áreas confluentes de
hiperqueratosis e hiperpigmentación
• Cabello seco, opaco e hipopigmentado que se cae o se arranca
con facilidad
• Hepatomegalia (por infiltrados de hígado graso)
• Abdomen distendido con asas intestinales dilatadas
• Bradicardia, hipotensión e hipotermia
• A pesar del edema generalizado, la mayoría de los niños tienen
pliegues cutáneos inguinales internos sueltos.
• El edema se evalúa presionando firmemente el tercer o cuarto
hueso del tarso en el dorso del pie durante tres a cinco
segundos y luego evaluando el edema con fóvea durante dos o
tres segundos .
• El edema en la desnutrición se clasifica de la siguiente manera
• Leve (1+): el edema afecta solo a los pies
• Moderado (2+): el edema afecta los pies y las piernas y/o las
extremidades superiores
• Grave (3+): edema generalizado o moderado más edema facial
Fisiopatología
• Sistema cardiovascular :DISFUNCION CARDIACA
• El gasto cardíaco y el volumen sistólico se reducen en
proporción a la pérdida de masa corporal magra; por lo tanto,
el índice cardíaco (que relaciona el gasto cardíaco con el área
de superficie corporal) es normal.
• Otro estudio documentó que las mediciones de la función
cardíaca, incluida la masa miocárdica, vuelven a la
normalidad el día 7 de la hospitalización .
• Pulmones : Sorprendentemente, los niños tratados por SAM
no experimentan efectos negativos con respecto a la función
pulmonar posterior.
• Hígado : la hepatomegalia del hígado graso es común, especialmente
en kwashiorkor .
• La gluconeogénesis hepática se reduce en pacientes con
hipoalbuminemia, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia, y también
se altera la producción de energía a partir de sustratos como la
galactosa y la fructosa.
• Hay una reducción severa del metabolismo hepático y la excreción de
toxinas, así como una reducción de la síntesis hepática de proteínas,
incluida la albúmina, y la producción de metabolitos anormales de
aminoácidos.
• Sistema genitourinario : la tasa de filtración glomerular se reduce y la
capacidad del riñón para excretar sodio, exceso de ácido o una carga de
agua se reduce considerablemente.
• Las infecciones del tracto urinario son comunes .
• Tracto gastrointestinal
• Reduccion de la producción de ácido gástrico.
• La insuficiencia pancreática exocrina. Sin embargo, la terapia de
reemplazo de enzimas pancreáticas no mejora el aumento de
peso .
• La mucosa del intestino delgado se atrofia y se reduce la
producción de enzimas digestivas y transportadores de
nutrientes de membrana.
• La deficiencia de lactasa es común, lo que lleva a una
malabsorción de lactosa , y se reduce la absorción de todos los
nutrientes.
• La motilidad intestinal redUcida puede empeorar por las
deficiencias de K y MG, lo que puede provocar íleo.
• La disfunción entérica ambiental o enteropatía por
desnutrición: atrofia de las vellosidades, adelgazamiento de la
mucosa, aumento de la permeabilidad intestinal, pérdida de
proteínas de unión estrecha (que conduce a la pérdida de la
función de barrera intestinal), infiltración linfocítica y disbiosis
intestinal .
• El sobrecrecimiento bacteriano luminal es común, y la función
de barrera intestinal disminuida, que normalmente limita la
translocación de bacterias y sus toxinas, puede provocar
bacteriemia y sepsis.
• Sistema Inmunitario: Disfunción inmunitaria
• Los niños gravemente desnutridos tienen un riesgo extremadamente alto
de infecciones superpuestas .
• Alteraciones en la función de barrera intestinal, disbiosis intestinal e
inmunidad de la mucosa, producción reducida de citoquinas
proinflamatorias por el tejido adiposo ("adipoquinas") y deficiencias de
micronutrientes .
• Los ganglios linfáticos, las amígdalas y el timo se atrofian.
• El tamaño del timo es inversamente proporcional a la duración de la
desnutrición y mejora con el tratamiento de la desnutrición .
• La inmunidad mediada por células (células T), los niveles de
inmunoglobulina A (IgA) en las secreciones, los niveles de complemento y
la fagocitosis están todos disminuidos.
• Aunque la respuesta inmunitaria de la fase
aguda está intacta, los signos típicos de
infección, como la leucocitosis y la fiebre,
suelen estar ausentes .
• El shock séptico a menudo se asocia con
hipoglucemia e hipotermia).
• Otros mediadores inflamatorios (incluida la
interleucina-6 y la proteína C reactiva)
aumentan, particularmente en el
kwashiorkor (desnutrición edematosa)
• Sistema endocrino :
• Los niveles de insulina se reducen y el niño puede ser intolerante a la
glucosa.
• Los niveles de la hormona del crecimiento aumentan, pero los niveles de
su efector aguas abajo, el factor de crecimiento similar a la insulina 1
(IGF-1), se reducen.
• Los niveles de cortisol suelen estar aumentados.
• Sistema nervioso central :
• El 20 % de los niños tienen hallazgos anormales en la resonancia
magnética (RM) cerebral, como atrofia cerebral, ventrículos dilatados y
cambios en la sustancia blanca periventricular .
• En la mayoría de los pacientes, estos grandes cambios se resuelven con
tratamiento.
• Metabolismo y circulación :
• La tasa metabólica basal se reduce en aproximadamente un
30, pero aumenta notablemente durante el período de
recuperación .
• Tanto la generación como la pérdida de calor se ven afectadas,
por lo que el niño se vuelve hipotérmico en un ambiente frío e
hipertérmico en un ambiente caluroso .
• Función celular : la actividad de bomba de NA se reduce y las
membranas celulares son más permeables, resulta un aumento
del sodio intracelular y disminución del potasio y el magnesio
intracelulares. Se reduce la síntesis de proteínas.
• Piel y glándulas :
• La piel y la grasa subcutánea se atrofian, lo que provoca
pliegues cutáneos sueltos.
• Muchos signos de deshidratación no son fiables.
• Como ejemplos, los ojos pueden parecer hundidos debido a la
pérdida de grasa subcutánea en la órbita y el niño puede tener
sequedad en la boca y los ojos, así como una producción
reducida de sudor debido a la atrofia de las glándulas
sudoríparas, lagrimales y salivales.
Patogenia
• Deficiencia de proteínas/hipoalbuminemia :
• La desnutrición edematosa tiene características similares al síndrome
nefrótico congénito, en el que la patología primaria es la pérdida renal
de albúmina .
• Sin embargo, múltiples líneas de evidencia han demostrado que la
ingesta inadecuada de proteínas en la dieta no es el desencadenante
principal de la desnutrición edematosa.
• Como ejemplos, algunos pacientes tienen desnutrición edematosa sin
hipoalbuminemia, otros desarrollan desnutrición edematosa a pesar de
una proporción adecuada de proteínas en la dieta (p. ej., en lactantes
amamantados exclusivamente) y otros se recuperan de la desnutrición
edematosa con atención de apoyo, incluso sin mejorar el contenido
proteico de la dieta.
• Por lo tanto, ni la deficiencia de proteínas ni la
hipoalbuminemia parecen ser la causa principal del edema
en el kwashiorkor.
• En cambio, la hipoalbuminemia parece ser una
complicación común y puede contribuir al edema en
muchos pacientes al permitir el movimiento de líquido
desde el espacio vascular hacia el intersticio; esto se ve
agravado por la retención de sodio y agua por parte de los
riñones.
• El componente de carbohidratos de la dieta aumenta los
niveles de insulina, lo que mejora aún más la reabsorción
renal de sodio y agua.
• Estrés oxidante:
• Se ha propuesto que el estrés oxidante excesivo es una
causa de desnutrición edematosa. Sin embargo, un ensayo
para prevenir esta forma de desnutrición con suplementos
de antioxidantes no tuvo éxito .
• Lo que llevó a la conclusión de que el agotamiento de los
antioxidantes puede ser una consecuencia más que una
causa del kwashiorkor.
EVALUACION CLINICA
• Antropometría :
• Se evalúa clínicamente mediante diversas medidas antropométricas.
• Los métodos de evaluación se basan en la suposición de que durante los
períodos de privación nutricional, inicialmente se producen déficits de
peso, seguidos de vacilaciones en longitud o altura y, retraso en el
crecimiento del perímetro cefálico.
• Puntajes Z :
• El retraso del crecimiento se define comparando las medidas de peso y
altura de un niño con las de un estándar de referencia de la población.
• Los estándares de crecimiento de la población fueron desarrollados por la
(OMS) en 2006; estos describen el crecimiento normal del niño desde el
nacimiento hasta los cinco años de una variedad de poblaciones, en
condiciones ambientales óptimas.
• El peso para la talla y la talla para la edad del individuo en relación con la
media de la población se expresan como puntuaciones Z.
• Circunferencia del brazo medio
superior :
• La circunferencia del brazo medio superior (MUAC,
por sus siglas en inglés) es una forma precisa y
eficiente de detectar desnutrición .
• Es especialmente valioso en entornos en los que el
tiempo, el equipo o el personal capacitado son
limitados, como las hambrunas y las crisis de
refugiados.
• Un MUAC de <115 mm generalmente se usa para la
detección de desnutrición en niños de 6 a 59 meses
de edad. Se puede utilizar un punto de corte único
porque es razonablemente independiente de la edad
y el sexo en los niños pequeños. Este límite es
bastante sensible para detectar emaciación grave
• Este estudio sugirió los siguientes puntos de corte
para MUAC:
• De 6 a 24 meses de edad: emaciación grave <120
mm, emaciación moderada <125 mm
• 25 a 36 meses de edad: emaciación grave <125 mm,
emaciación moderada <135 mm
• De 37 a 60 meses de edad: emaciación grave <135
mm, emaciación moderada <140 mm
• Niños de 6 a 59 meses : para este grupo de edad, los criterios
de diagnóstico son:
• Desnutrición aguda severa (SAM) :
• MUAC <115 mm, o
• Puntuación Z de peso por longitud <-3, o
• Edema con fóvea bilateral
• Desnutrición aguda moderada (MAM) :
• MUAC 115 a 124 mm, o
• Peso por longitud Z-score -2 a -3
• Retraso en el crecimiento (indica desnutrición crónica):
• Retraso en el crecimiento moderado – Altura o longitud Z-score
-2 a -3
• Retraso en el crecimiento severo – Altura o longitud Z-score <-3
• Retraso en el crecimiento
(indica desnutrición crónica):
• Retraso en el crecimiento moderado – Altura o longitud Z-score
-2 a -3
• Retraso en el crecimiento severo – Altura o longitud Z-score <-3
• La OMS recomienda estas definiciones de SAM como criterios
para identificar a los pacientes que requieren tratamiento
urgente .
• El tipo de programa de tratamiento (ambulatorio o hospitalario)
depende del estado clínico general, el apetito y la enfermedad
comórbida del paciente. (Ve
• Lactantes <6 meses : para los bebés menores de seis meses,
no existe un estándar de oro para evaluar la gravedad de la
desnutrición .
• Tanto el puntaje Z de peso por talla como el MUAC tienen
ventajas y desventajas en esta población .
• El enfoque más común en este grupo de edad es definir la
desnutrición grave utilizando los mismos criterios de peso y
altura que se utilizan para los lactantes y niños mayores
(puntuación Z de peso para la talla <-3 o la presencia de edema
con fóvea bilateral) .
• Tres estudios ahora confirman que MUAC <110 mm está
altamente asociado con la mortalidad en este grupo de
edad . Uno de estos estudios mostró que el MUAC y el puntaje Z
de peso para la edad <-3 son mejores predictores de mortalidad
que el puntaje Z de peso para la talla .
• Niños mayores de 5 años Y adolescentes :
• La OMS recomienda el uso de puntajes Z del índice de masa
corporal para la edad para detectar desnutrición.
• Alternativamente, se han desarrollado gráficos de
puntuación Z de MUAC para la edad para niños entre 5 y 19
años. En estos gráficos, cuando se utilizan puntos de corte
de -2 para desnutrición moderada y -3 para desnutrición
grave, se ha demostrado que se correlacionan con la
mortalidad en África .
• Por lo tanto, las puntuaciones Z de MUAC para la edad
pueden ser un método alternativo para detectar la
desnutrición en niños de 5 a 19 años de edad.
CASO CLINICO
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