Infecciones

intraabdominales
DRA. ANDREA WISNIOWSKI
Contenido
1. Objetivos
2. Introducción 9. Manejo
a. Control de foco
3. Definición
b. Esquemas antimicrobianos
4. Epidemiología i. Situaciones especiales
c. Duración del tratamiento
5. Fisiopatogenia
d. Procalcitonina
6. Microbiología
10. Algoritmo
7. Estratificación del riesgo
11. Conclusiones
8. Cuadro clínico
Objetivos
o Conocer la epidemiología en pacientes con sepsis abdominal y
extrapolar a nuestra población
o Estratificar a los pacientes de acuerdo al riesgo que tienen de fallar al
tratamiento y muerte
o Conocer los esquemas antimicrobianos recomendados
o Disminuir el tiempo de tratamiento en pacientes con sepsis abdominal
en los que sea posible
o Conocer la evidencia detrás de las recomendaciones
Introducción
Las infecciones intraabdominales persisten como un reto en la practica
médica
 Principal causa de morbilidad postquirúrgica en cirugía de abdomen
Amplio espectro de patologías y huéspedes
Desenlaces variables según morbilidad de los pacientes
Cambios en el patrón de resistencias a antibióticos en América Latina
No existe una “receta” para el tratamiento, se debe individualizar cada
caso
Definiciones
Infección intraabdominal
Inflamación peritoneal en respuesta a
microorganismos que da como resultado
presencia de pús en la cavidad peritoneal que
suele requerir intervención mecánica

Sepsis abdominal
Infección abdominal que resulta en sepsis o
choque séptico

Wittmann DH, Schein M, Condon RE: Management of secondary peritonitis. Ann Surg 1996, 224(1):10-18
Amplia gama de patologías…

Perforación
Apendicitis Colecistitis Post-quirúrgica
colónica

Perforación Perforación
gástro- Diverticulitis post Colangitis
duodenal traumática

Necrosis
pancreática PBE Otras
infectada
Clasificación según riesgo de complicaciones y muerte
2010

2017 No
Complicada
complicada
 No complicada

Apendicitis Colecistitis
aguda aguda

Diverticulitis
no complicada

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Complicada
Peritonitis
¿?
• “Peritonitis espontánea”

primaria • Infección con integridad del tracto GI

Peritonitis
¿?
•Infección secundaria a perforación, laceración o

secundaria
necrosis del tracto GI

Peritonitis • Recurrente posterior a 48 hrs de manejo adecuado

de un cuadro de peritonitis 1ª o 2ª

terciaria el control de foco

¿?
• Requiere más de un procedimiento quirúrgico para

Calandra T, Cohen J, International Sepsis Forum Defini-tion of Infection in the ICU Consensus Conference. The international sepsis forum
consensus conference on defi- nitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33:1538–1548.
 Estratificación de riesgo
Factores
Microorganismos
fenotípicos y Presentación Adecuado control
resistentes u
fisiológicos (edad, inicial de foco inicial
oportunistas
comorbilidades)

Riesgo de falla al tratamiento y muerte

Bajo riesgo Alto riesgo

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 ¿Cómo identificar a un
paciente con alto riesgo?
 Estratificación de riesgo
Alto riesgo

2 o más de los siguientes (2-B):

Edad avanzada >70

Gravedad a la APACHE II ≥ 10
presentación (choque) Malignidad
(1-B) puntos (1-B)
o
Compromiso cardiovascular
Enfermedad difusa Control de foco
(peritonitis) (2-B) inadecuado (2-B) Hepatopatía
Control de foco tardío Nefropatía
>24 hrs (2-B)

Hipoalbuminemia

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Clasificación
Adquirida en la comunidad

-Bajo riesgo

-Alto riesgo

Asociada a cuidados de la salud/

Intrahospitalaria

•Infección 48 hrs posterior al control de foco

•Hospitalizado por más de 48 hrs o en los 90 días previos
•Residente de asilo en los últimos 30 días
•Terapias IV, cuidado de heridas o dialisis en ultimos 30 días
•Uso de antimicrobianos de amplio espectro por 5 o más días en ultimos 90 días

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Estratificación de riesgo
Pacientes de alto riesgo para falla al tratamiento y muerte

Bajo Asociada a
Alto riesgo cuidados
riesgo IAC IAC de la salud
(<5%) (15-30%) (20-30%)

Utilidad de clasificar a los pacientes

Planear control de foco (2-C) Planear terapia empírica (2-C)

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Observacional- retrospectivo

100 pacientes

Peritonitis
APACHE generalizada o absceso
II >10 puntos en pacientes con sepsis abdominal se asocia a >30% de
abdominal mortalidad
Objetivo primario: correlacionar puntaje
de APACHE II con mortalidad

31 pacientes murieron Asociación entre APACHE II y porcentaje de

mortalidad

Bohnen, J. M., Mustard, R. A., Oxholm, S. E., & Schouten, B. D. (1988). APACHE II score and abdominal sepsis: a prospective study.  Archives of
Surgery, 123(2), 225-229.
 Estudio multicentrico, 68 centros, 1898 pacientes
Octubre 2012-Marzo 2013
Pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía o drenaje por
infecciones intraabdominales

Hospital
Regional del
Bajio, Leon

Sartelli et al.: Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World Journal of Emergency Surgery
2014 9:37.
 • Centros de segundo nivel

Sartelli et al.: Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World Journal of Emergency Surgery
2014 9:37.
 o Análisis multivariado, FR
asociados a muerte durante
hospitalización

Sartelli et al.: Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World Journal of Emergency Surgery
2014 9:37.
 Epidemiología
•Constituyen la segunda causa de choque séptico
•Segunda causa de mortalidad por foco infeccioso en la UTI
•Mortalidad variable de 25-33%
• Según la causa y el sitio anatómico
• Más frecuente en cirugía intestino delgado, menos frecuente en
apendicectomía

Chow, A. W., Evans, G. A., Nathens, A. B., Ball, C. G., Hansen, G., Harding, G. K., ... & Zhanel, G. G. (2010). Canadian practice guidelines for
surgical intra-abdominal infections. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology, 21(1), 11-37.
 Microbiología
Bacterias aerobias en CA-IAI y HA-IAI
Gram negativas 71% • 977 pacientes con CA-IAI
• 213 pacientes HA-IAI
E. Coli 41.2%
E. Coli BLEE 5.6%
K. pneumoniae 10.5%
K. pneumoniae BLEE 1.4% Gram positivos 29.1%
Enterobacter 4.8% E. faecalis 11.5%
Proteus 3.5%
E. faecium 4.4%
Pseudomonas 5.6%
Otros 5.6% S. aureus 2.8%
Strepto spp. 6.4%

Sartelli et al.: Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World Journal of Emergency Surgery
2014 9:37.
 Microbiología
Adquirida Asociada a
en la cuidados de la
comunidad salud

Aterrizando: cobertura debe incluir enterobacterias

gram -, cocos gram + y anaerobios

Sartelli et al.: Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. World Journal of Emergency Surgery
2014 9:37.
 “Study for Monitoring Antimicrobial Microorganismo No. casos

Resistance Trends (SMART)

•Vigilancia epidemiológica de apendicitis
desde 2002
2008-2010, 39 países

30,356 muestras

11 países de LATAM

1720 apendicitis

Lob, S. H., Badal, R. E., Bouchillon, S. K., Hawser, S. P., Hackel, M. A., & Hoban, D. J. (2013). Epidemiology and susceptibility of Gram-negative
appendicitis pathogens: SMART 2008–2010. Surgical infections, 14(2), 203-208.
 Proporción de
microorganismos
BLEE por región

America Latina riesgo elevado de BLEE al comparar con

otras regiones

Región IIA por apendicitis IIA no-apendicitis

Medio oriente 6.8% 21%

Proporción de
Asia/Pacífico 28.2% 31.6%
Enterobacterias
Europa 5.2% 12.7%
BLEE por región
LATAM 16.7% 28.7%
Norteamérica 11% 6.9%

Lob, S. H., Badal, R. E., Bouchillon, S. K., Hawser, S. P., Hackel, M. A., & Hoban, D. J. (2013). Epidemiology and susceptibility of Gram-negative
appendicitis pathogens: SMART 2008–2010. Surgical infections, 14(2), 203-208.
¿Y en el INNSZ?
En el INNSZ…
Enterobacterias en líquido peritoneal 2013-2016
Total BLEE Resistente a quinolonas
Total: 372 muestras
300

250 260
57% E. Coli
INNSZ mayor53%porcentaje
E. Coli de E. Coli
resistentes a BLEE y Klebsiella spp.
200
BLEE al comparar
BLEE con SMART LATAM 28% vs 53% y 32%
quinolonas

150
150
140

100 32%
Klebsiella
75 spp. BLEE
50

24
0 10
[Link] (69%) Klebsiella spp. (20%)

Residentes de Infectología INNSZ (2017), estudio en proceso

 Observacional. 5 años
prospectivo
Los MO aislados en pacientes críticos con sepsis abdominal
Pacientes ingresan a
varian según la localización de la perforación UTI con IIA

239 pacientes

De Ruiter, J., Weel, J., Manusama, E., Kingma, W. P., & Van Der Voort, P. H. J. (2009). The epidemiology of intra-abdominal flora in critically ill
patients with secondary and tertiary abdominal sepsis. Infection, 37(6), 522.
 Fisiopatogenia

Cavidad peritoneal

 50-100 ml de líquido en movimiento

 Estéril
 Mecanismos de defensa: linfáticos,
fagocitosis, secuestro mecánico
 Inóculo  respuesta inflamatoria 
epiplón  formación de un absceso (evita peritonitis generalizada)

Vincent, J., Abraham, E., Moore, F., Kochanek, P. and Fink, M. (n.d.). Textbook of critical care. 1st ed. pp.692-702.
 Presentación

Inmunosuprimido y
Sano Postoperado Dispositivos peritoneales
ancianos

Dolor abdominal Fiebre >72 hrs No fiebre Secreción purulenta

Varia según el sitio anatómico y gravedad de la infección

Elevación de marcadores
Síntomas de disfunción GI Sin datos de SIRS Disfunción del catéter
de inflamación

Deterioro del estado de

Signos de inflamación
alerta

Solomkin, J. S., et al. (2010). Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical
Infection Society and the IDSA. Surgical infections, 11(1), 79-109.
 Manejo inicial
Sí
Evaluación inicial
Reanimación con líquidos
-Reto de líquidos
Choque séptico
Antibióticos en primera hora
-Control de foco
No
TAM >65 mmHg

Control de foco
Antibióticos Algoritmo de choque séptico
Vigilancia

Solomkin, J. S., et al. (2010). Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the
Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surgical infections, 11(1), 79-109.
 Criterios sepsis
Infección documentada o sospechosa más:
1. Cambio agudo en SOFA ≥2 puntos o
2. qSOFA ≥2 puntos, basado en al menos dos de los siguientes causados
por infección:
FR ≥ 22/min
Estado mental alterado
TA sistólica ≤100 mmHg
Choque séptico

Sepsis con hipotensión persistente que requiere de vasopresores para mantener TAM
≥ 65 mmHg asociado a lactato sérico >2mmol/L a pesar de adecuada reanimación

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
2016;315:801–810.
Control de foco
 Realizar de forma rutinaria en todos los pacientes (1-A)
Realizarlo en las primeras 24 hrs del diagnostico de IIA (2-B), realizarlo
de forma urgente en pacientes con choque séptico (2-C)
Preferir el procedimiento menos invasivo para adecuado control de
foco, al menos de forma “temporal” (1-B)
Utilizar procedimientos alternativos en pacientes con inestabilidad
hemodinámica, infecciones difusas e isquemia intestinal; por alto riesgo
de falla al control de foco (2-B)
 154 pacientes con perforación GI Tiempo de Vivos a Muertes
ingreso a 60 días a 60 días
y choque séptico cirugía (horas)
Los pacientes con peritonitis secundaria a perforación gastrointestinal deben ser
operados inmediatamente,
Relación entre tiempo de especialmente en la presencia de choque séptico.
<2 horas 54 1
tratamiento quirúrgico (x2 hr) y
2-4 hrs 50 14
desenlaces a 60 días
4-6 hrs 16 13
0-12 horas 6-8 hrs 0 5
8-12 hrs 0 1

Azuhata, T., Kinoshita, K., Kawano, D., Komatsu, T., Sakurai, A., Chiba, Y., & Tanjho, K. (2014). Time from admission to initiation of surgery for source
control is a critical determinant of survival in patients with gastrointestinal perforation with associated septic shock. Critical care, 18(3), R87.
Control de foco
Procedimiento o serie de procedimientos para
eliminar el foco infeccioso, controlar la
infección y restaurar la función fisiológica

Reduce carga En caso que no sea posible

bacteriana el control, puede ser
Desbridamiento de “terapía puente”
tejido necrótico

Primordial en el manejo de sepsis abdominal

Hemodinamicamente estable Inestable

Primeras 24 hrs (2B) -Tan pronto como sea posible (2C)

Marshall JC. Intra-abdominal infections. Microbes Infect 2004;6:1015–1025.

 Cirugía para control de foco
Indicaciones:
Colecciones complejas, poco localizables,
loculadas o muy densas
Localizaciones no accesibles por
intervención
Peritonitis difusa (aunque en imagen haya
colecciones drenables)
En caso de sospecha de peritonitis aún sin
sitio de infección probado

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Predictores de falla para
control de foco
Mal estado nutricional

Retraso >24 hrs en control de foco

Hipoalbuminemia

Fuga anastomótica

Peritonitis difusa

Comorbilidades preexistentes

APACHE II >15 puntos

Mayores de 70 años Mantener un bajo umbral en estos pacientes

Marshall, J. C., Maier, R. V., Jimenez, M., & Dellinger, E. P. (2004). Source control in the management of severe sepsis and septic shock: an
evidence-based review. Critical care medicine, 32(11), S513-S526.
¿Cómo saber cuando
tenemos control de
foco?
Revisión 8 estudios aleatorizados , multicéntricos
Adecuado control de foco
• Resolución de fiebre (Temp <37.5º)
• Resolución
Vigilar datos de leucocitosis
de adecuado control de foco en todos los pacientes (Drenaje
• Leucocitos <12, 000 y ausencia de bandas
percutaneo abdominales
• Resolución de alteraciones o cirugía) y adecuada función
GI

Elementos adicionales en pacientes tratados con drenaje

percutáneo
• Mejoría en las características del drenaje
• <20 ml en 24 hrs no purulento
• Imagen con resolución del absceso o fistula
• TAC 72 hrs previo a retiro de catéter con colecciones <5
ml alrededor del mismo

Solomkin, Joseph S., et al. "Source control review in clinical trials of anti-infective agents in complicated intra-abdominal infections."  Clinical
infectious diseases 56.12 (2013): 1765-1773.
 Hemocultivos
IIA adquirida en la Críticamente enfermos o
comunidad inmunocomprometidos

No se recomiendan (3-B) Recomendados

Bacteremia en pacientes Mayor falla a tratamiento

con apendicitis 0-5%

Solomkin, J. S., et al. (2010). Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the
Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surgical infections, 11(1), 79-109.
 Cultivos de líquido peritoneal
Solicitarlos en todos los pacientes por riesgo elevado de resistencia
 Infecciones adquiridas en la comunidad bajo riesgo 2-C
 Infecciones adquiridas en la comunidad de alto riesgo 1-C
 Infecciones asociadas a cuidados de la salud 1-C
Solicitar cultivo intraoperatorio en TODOS los pacientes con
Información epidemiológicasepsis abdominal
Medios para anaerobios y aerobios
1 ml de lìquido peritoneal, no se
Guiar falla al tratamiento
recomiendan cultivos con hisopo

Inocularlo directamente en la
botella

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Tratamiento
Cobertura inicial

Enterobacterias

Cocos gram
Anaerobios
positivos

Baré, M., Castells, X., Garcia, A., Riu, M., Comas, M., & Egea, M. J. G. (2006). Importance of appropriateness of empiric antibiotic therapy on
clinical outcomes in intra-abdominal infections. International journal of technology assessment in health care, 22(02), 242-248.
 Se recomienda la cobertura de anaerobios con
metronidazol en caso caso de regímenes combinados
(1-B)

Boyanova, L., Kolarov, R., & Mitov, I. (2015). Recent evolution of antibiotic resistance in the anaerobes as compared to previous
decades. Anaerobe, 31, 4-10.
 Pacientes con CA-IAI bajo riesgo
No deberán cumplir:
Individualizar a cada caso
Alto riesgo
APACHE II >15 ptos
Choque a la presentación Bajo riesgo
Peritonitis NO se recomienda
Control inadecuado de foco Ertapenem (1-A) cubrir MO resistentes
Control de foco tardìo (>24 hrs)
2 o más de los siguientes Ceftriaxona/Cefotaxima (1-A) Metronidazol

Edad avanzada >70 años

Malignidad Moxifloxacino
No recomendadas por alta
tasa de resistencia a No se
Compromiso cardiovascular
Ciprofloxacino
quinolonasMetronidazol recomienda
Hepatopatía
Nefropatía
cubrir hongos
Hipoalbuminemia

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Ertapenem

Ertapenem aceptable como tratamiento empírico

monoterápia en pacientes con sepsis abdominal (1-A)
de bajo riesgo

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 CA-IAI alto riesgo Además…

Si críticamente enfermos:
Alto riesgo
APACHE II >15 ptos Alto riesgo
Choque a la presentación Cobertura Enterococo
Peritonitis Imipenem^
Control inadecuado de foco
Ampicilina/Vancomicina**
Control de foco tardìo (>24 hrs) Meropenem
2 o más de los siguientes
Si críticamente enfermos +
Edad avanzada >70 años
perforación GI alta
Malignidad
Pip/tazo^
No recomendados por
Compromiso cardiovascular
alta tasa de BLEE
Hepatopatía Cefepime Metronidazol
Fluconazol/ caspofungina
Nefropatía
Hipoalbuminemia
Bajo umbral para falla al control de foco

Siempre recordar desescalar según cultivos

^ Cubren E. faecalis

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
Consideraciones especiales en IIA
asociadas a cuidados de la salud
A tomar en cuenta…
Individualizar cada caso

Evaluar a los pacientes con riesgo separado para Enterococcus spp.,

MRSA, bacilos GN resistentes y Candida spp (2-B)

Agregar antimicrobianos según el riesgo de cada paciente (2-B)

 Anti-Enterococo
• Considerar en:

Uso previo de AB Instrumentación

Post-operados Pacientes críticos
amplio espectro hepato-biliar

Receptores de
Material protésico trasplante sólido Ya colonizados Inmunocompromiso
(hígado)
Estancia prolongada en UTI
Procedimientos qx previos
Trasplante de órgano sólido
(consultar con infecto)
Vancomicina
No recomendada por
Si riesgo de VRE Linezolid o mala Daptomicina
distribución a tejidos

Harbarth, S., & Uckay, I. (2004). Are there patients with peritonitis who require empiric therapy for enterococcus?. European Journal of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases, 23(2), 73-77.
 Anti-Enterococo
E. faecalis E. faecium

Gran mayoría sensibles a ampicilina Infecciones asociadas a

Pacientes con HA-IAI con antecedente de exposición a la salud
cuidados de
AB de amplio espectro + choque séptico o ya
Gran mayoría resistentes a
colonizados cubrir con vancomicina empírica o sí VRE
ampicilina
daptomicina
Eficacia de vancomicina
empírica no evaluada

Billington, E. O., Phang, S. H., Gregson, D. B., Pitout, J. D. D., Ross, T., Church, D. L., ... & Parkins, M. D. (2014). Incidence, risk factors, and
outcomes for Enterococcus spp. blood stream infections: a population-based study. International Journal of Infectious Diseases, 26, 76-82.
 MRSA
•Poco frecuente
•No hay estudios específicos de sepsis abdominal
por MRSA
•En caso de aislamiento se recomienda
MRSA poco vancomicina
frecuente, sólo cubrir en terapía dirigida
•Evidencia actual es limitada

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Anti-fúngicos
Tratamiento empírico:
Perforaciones gastrointestinales altas
Perforaciones intestinales recurrentes
Fuga anastomótica
Pancreatitis tratada quirúrgicamente
Pacientes colonizados por Candida

Azoles (fluconazol)
Anfotericina
En caso de resistencia (C.
Equinocandinas
glabrata, C. parapsilosis**) No recomendada
Pacientes críticos

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised
guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Asociada a cuidados de
la salud Individualizar para cada caso Factores de riesgo para
Enterococo o colonizados
por MRSA
Asociada a cuidados de la salud

•Infección 48 hrs posterior al

control de foco Vancomicina ó Linezolid
•Hospitalizado por más de 48 hrs o
HA-IAI
en los 90 días previos
•Residente de asilo en los últimos
30 días Imipenem Factores de riesgo para Candida
•Terapias IV, cuidado de heridas o
dialisis en ultimos 30 días
•Uso de antimicrobianos de amplio
Meropenem
espectro por 5 o más días en
ultimos 90 días Paciente Si sospechamos
Fluconazol
C. glabrata
estable
Pip/tazo equinocandinas
No recomendado por
alta tasa de BLEE Paciente
Cefepime Metronidazol Equinocandinas
inestable

Bajo umbral para falla al control de foco

Siempre recordar desescalar según cultivos

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 Duración del tratamiento
Adquirida en la comunidad de 24 hrs- 4 días posterior a
bajo riesgo control de foco

Adquirida en la comunidad de
alto riesgo y asociada a 4-7 días posterior
cuidados de la salud a control de foco

Pacientes inmunosuprimidos, información no es suficiente

Si control de foco es sub-óptimo, la decisión de duración deberá individualizarse

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
 SIN DIFERENCIA EN OBJETIVO
PRIMARIO

Análisis de subgrupo sin

diferencia en control de foco
percutáneo vs. quirúrgico

Sawyer, R. G., Claridge, J. A., Nathens, A. B., Rotstein, O. D., Duane, T. M., Evans, H. L., ... & Wilson, M. A. (2015). Trial of short-course
antimicrobial therapy for intraabdominal infection. New England Journal of Medicine, 372(21), 1996-2005.
 Para llevar a casa:

IIA son muy heterogéneas

Duración del tratamiento

4-7 días comose basa en complejidad
se recomienda por de
laslaguías posterior al
patología, haciendo difícil de
control unafoco;
“receta
aúnde cocina” para
información todas las para
insuficiente
IIA recomendar 4 días en todos los pacientes

No se especifica método de control de foco

No aplicable a pacientes con inadecuado control de foco

Sawyer, R. G., Claridge, J. A., Nathens, A. B., Rotstein, O. D., Duane, T. M., Evans, H. L., ... & Wilson, M. A. (2015). Trial of short-course
antimicrobial therapy for intraabdominal infection. New England Journal of Medicine, 372(21), 1996-2005.
 Procalcitonina
 Hasta ahora la evidencia de estudios aleatorizados ha sido extrapolada de
otras situaciones, no pacientes con IIA

 Se requieren estudios aleatorizados enfocados a pacientes con IIA

Por ahora la información es insuficiente para recomendarla rutinariamente en

IIA

Seguridad para suspender en pacientes con foco controlado y sin SRIS

 Falla al tratamiento
Pacientes con control de Bajo umbral con evaluación
foco dudoso contínua

Signos y síntomas de infección como fiebre,

HoTn, nausea, dolor abdominal, leucocitosis

Inadecuado control de foco?

Revalorar AB y aislamientos
Imagen
Confirma falla al tto Nuevo control de foco

¿Otras causas?: C. difficile, neumonía, IVU, infección de catéter

Mazuski, J. E., Tessier, J. M., May, A. K., Sawyer, R. G., Nadler, E. P., Rosengart, M. R., ... & Diaz Jr, J. J. (2017). The Surgical Infection Society revised guidelines on
the management of intra-abdominal infection. Surgical infections, 18(1), 1-76.
Algoritmo final Infección intraabdominal

Alto riesgo
APACHE II >15 ptos
Choque a la presentación
Asociada a cuidados de la salud
Control de foco Peritonitis
•Infección 48 hrs posterior al control de foco
Control inadecuado de foco
•Hospitalizado por más de 48 hrs o en los 90 días previos
Control de foco tardìo (>24 hrs)
•Residente de asilo en los últimos 30 días
2 o más de los siguientes
•Terapias IV, cuidado de heridas o dialisis en ultimos 30 días
Edad avanzada >70 años
•Uso de antimicrobianos de amplio espectro por 5 o más días en ultimos 90 días Estable: menos invasivo Inestable: cirugía
Malignidad
Compromiso cardiovascular
Hepatopatía
Nefropatía
Asociada a cuidados de la Infección adquirida en la
salud / IH comunidad Hipoalbuminemia

Carbapenemicos (excepto
Riesgo de levaduras Riesgo de enterococo Alto riesgo Bajo riesgo
ertapenem)

Fluconazol/ Carbapenémicos (excepto

Vancomicina/linezolid Criticamente enfermos Ertapenem
equinocandinas ertapenem)

Perforación alta: Ampicilina/

Ceftriaxona/metronidazol
caspofunginas Vancomicina**
Conclusiones
 Amplia gama de patologías con desenlaces variables

Mayor incidencia de BLEE en Latinoamérica y en el INNSZ

Adecuada cobertura inicial modifica drásticamente el pronóstico

Individualizar tratamiento a cada caso, no existe un “receta de cocina”

El control de foco es de vital importancia en todos los pacientes con IIA