CASO CLÍNICO
VALVULOPATÍA MITRAL
SEDE: Hospital Nacional Dos de Mayo
Dra. Alejandra Parhuana Bando Medicina I
aparhuanab@[Link] 2023-I
INTRODUCCIÓN
Debido a la predominancia de las valvulopatías degenerativas, las dos
enfermedades valvulares más frecuentes en la actualidad son la estenosis
aórtica calcificada y la insuficiencia mitral.
La evaluación minuciosa de la historia clínica del paciente ,los síntomas,
así como la exploración física con especial atención a la auscultación y la
búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca, son cruciales para el
diagnóstico y el tratamiento de las valvulopatías.
La valvulopatía reumática todavía es un problema de salud pública en los
países en desarrollo, donde afecta predominantemente a los adultos
jóvenes. No así en los países industrializados.
La prueba diagnóstica principal es la ecocardiografía, que es la prueba
estándar para evaluar la estructura y la función valvular.
OBJETIVOS :
El objetivo principal del desarrollo de casos clínicos es permitir al
estudiante aprender y reconocer a partir de la historia clínica del paciente,
la enfermedad actual, realizar planteamientos coherentes, reconocer a
través de los signos y síntomas las posibles enfermedades que aquejan al
paciente
Permite realizar correlación fisiopatológica. Reconocer la importancia de
información desde los hallazgos de filiación hasta el examen clínico.
A través del estudio del caso clínico se promueve al alumno a que realice
un planteamiento sistemático y metódico del proceso diagnóstico, elaborar
un plan de trabajo y esquema terapéutico.
ANAMNESIS
FILIACIÓN : Paciente varón:
• Edad : 75 años
• Ocupación : Comerciante
• Lugar de nacimiento: Huancavelica, donde vivió hasta los 17 a.
• Procedencia : Lima
• Estado Civil : Casado
• º de instrucción : Secundaria completa.
• Religión : católica.
• Idioma : castellano-quechua.
• Persona responsable: Esposa.
• Forma de ingreso : por Emergencia.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: vivienda: material noble, no cría animales.
Vestimenta: adecuada para la estación,
Hábitos nocivos: alcohol: niega. Café: poco. Drogas: niega. Tabaco: niega
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS: nacimiento fue en su domicilio, no
complicaciones. Infancia: en su pueblo natal, Desarrollo psicomotor: aparente
normal. Situación económica social: recibe una pensión de sus hijos
Residencias anteriores: sólo su ciudad natal. Luego viene a Lima.
Niega alergias. Inmunizaciones: no precisa. Niega transfusión de sangre.
Inicia relaciones sexuales a los 15 años
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Precisa enfermedad de las amígdalas a
repetición en la infancia hasta la adolescencia. Muchos episodios sin tratamiento, por la
precariedad de su familia. No alergias. Operación hace 10 años: prostatectomía. Dg. de
DIABETES MELLITUS 2 a los 50 años. Por +- 10 años ha llevado tratamiento irregular. Toma
Metformina 850mg/d, REGULAR.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: Papá diabético, fallecido por complicación con
esta enfermedad. La madre de 88 años con gonartrosis.
4 hermanos: 1 aparentemente sana, otra hermana tiene HTA; 2 con diabetes mellitus 2, uno de
ellos hace 4 años tuvo un infarto de miocardio “que pasó desapercibido”, llevan control regular.
No antecedentes de cáncer, Niegan TBC, Niegan Hepatitis, Niegan otras enfermedades
infecciosas.
ENFERMEDAD ACTUAL- CRONOLOGIA EN EL TIEMPO
20 días antes
5 días antes: disnea continúa igual.
de ingreso:
Aumenta edema hasta 1/3 medio
astenia,
ambas piernas.
disnea
progresiva de 2 días antes: sensación de
grandes a palpitación en zona tórax anterior, no
medianos constante. No dolor precordial. Por
esfuerzos persistir síntomas es traído a
Emergencia. Niega fiebre, Niega
vómitos
10 días antes: disnea
aumenta. Duerme con
almohadas. Empieza a
notar aumento de volumen
en pies. Pesadez. Niega
tos, niega fiebre, niega
hemoptisis
• ECTOSCOPIA: Paciente GERONTE, con
leve disnea, no cianosis central ni periférica
puede conversar. Raza mestiza, edema en
miembros inferiores. Palidez en piel.
• FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: disminuido. Sed:
disminuida. Orina: normal. Deposiciones: normal, diaria.
Sueño: interrumpido desde +-5 días. Cambios ponderales: se
siente pesado, por el aumento de volumen en miembros
inferiores. Estado de ánimo: muy decaído
EXAMEN CLINICO FUNCIONES VITALES: PA de 140/90mmHg, FC: 115 x´, Pulso: 98 x´,
FR: 30 x´. SatO2: 90%, Tº: 36.8ºC. Glasgow: 15. Glucosa capilar:
110 mg/dl. (Glucómetro)
Tórax: INSPECCION:
Corazón: INSPECCIÓN: Tórax anterior Frecuencia respiratoria
simétrico. No alteración en la zona de incrementada. Tórax simétrico.
precordio en tórax anterior. En cuello: Leve tiraje subcostal. No
incremento de onda de pulso bilateral, cianosis. No aleteo nasal.
mayor en el lado izquierdo. Llenado PALPACIÓN : vibraciones
capilar > 2”. NYHA: II-III . vocales disminuidas en dos
PALPACION: no thrill en el precordio. tercios inferiores bilateral.
Latido cardíaco del ápex en el 6To EIIzq. PERCUSIÓN : submatidez en
AUSCULTACION: SOPLO holosistolico IV/VI bases. AUSCULTACIÓN:
en Foco mitral, con irradiación hacia sibilantes escasos en la
región axilar. Presencia de 3er Ruido. inspiración. Crepitantes más
roncus bilateral en 2/3
inferiores de ambos
hemitórax.
EXAMEN CLINICO FUNCIONES VITALES: PA de 140/90mmHg, FC: 115x min Pulso: 98 xmin
FR: 30x min. SatO2: 90%, Tº: 36.8ºC. Glasgow: 15. Glucosa capilar:110
mg/dl. (Glucómetro)
Cabeza: Cabello cano bien
implantado. No lesiones
Ojos: Pupilas isocóricas Abdomen: INSPECCION : abdomen
fotoreactivas, c/ arco senil. Leve simétrico, con cicatriz mediana
ptrigium nasal bilateral. Fosas infraumbilical. No masas. PALPACIÓN :
nasales: normales no dolor, no masas palpables. Hígado en
reborde costal derecho. Bazo no se palpa.
Reflujo hepatoyugular difícil de evaluar
Boca: Mucosa normal. Dientes:
por la posición del paciente. PERCUSIÓN:
MECH. Edentulismo parcial
.
sonoridad normal en lo diferentes
Cuello: No adenopatías. No se
cuadrantes. AUSCULTACIÓN: ruidos
palpa tiroides. Leve ingurgitación
yugular bilateral. hidroaéreos normales 5/minuto.
Piel: Tibia. Palidez. Llenado capilar
> 2 seg .No cianosis Miembros: Superiores: sin alteración.
Inferiores: edema con fóvea ++ hasta 1/3
Neurológico: Glasgow: 15. ROT: N. Fuerza medio de piernas. Movilidad: Algo
Muscular: Conservada. Sensibilidad: limitada. Pulsos: Simétricos.
Normal.
AUSCULTACIÓN DEL PACIENTE: SOPLO CARDIACO + 3er R
EXAMENES DE LABORATORIO
Exámenes de laboratorio: AGA (Análisis de gases arteriales): pH:7.36 (7.35-
7.45) PCO2: 34 mmHg (35-45), HCO3 :24 mEq (22-26), pO2(a)/FiO2:
250mmHg (N: >300), Lactato:1.0 mmol/L(N:<2) Dímero D: 0.1 ng/ml
(VN:0-0.5ng/ml) Sodio:138mEq/Lt (135-145),
Potasio: 4mEq/Lt.(3.5-5.5) Creatinina: 1.1 mg/dl
(0.7-1.4) Urea: 30mg/dl(<40). Troponina: 0.09ng/ml
(<0.1ng/ml). CPKmb: 3 ngr/ml (<5ng/ml)
Péptido natriurético (BNP): 800 mcgr/dl (< 400 mcgr/dl)
Hemograma: Hb:11.2 gr/dl (13-17) Leucocitos:8,600 (5,000-10000 cel x
mm3.) Neutrófilos: 2,200 (1700-7500) Linfocitos: 1,800 (1000-4800),
Eosinófilos: 190(0-450), Monocitos: 52 (0-800), Basófilos: 2 (0-200).
GLUCOSA: 115mg/dl.(venosa)
Electrocardiograma (EKG)
taquicardia sinusal, signos compatibles con hipertrofia del ventrículo izquierdo
(V5, V6). Presencia de Onda q: presentes en DII y AVF.
Rayos X de Tórax
• Signos de congestión leve difusa parahiliar bilateral, no signos de consolidación.
Índice cardiotorácico poco aumentado. Senos costodiafragmáticos y
cardiofrénicos libres. Silueta cardíaca: aumento de ventrículo y aurícula izquierda
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁXICO (E.T.T.)
Flujo anormal durante la sístole ventricular que se introducía en la cavidad
auricular izquierda al Doppler continuo. Aurícula izquierda aumentada de
volumen. Ventrículo izquierdo con moderada dilatación. Valvulopatía mitral
reumática, sin calcificación.
La turbulencia generada por la regurgitación se inicia con el cierre de la
válvula mitral, se extiende por todo el período de contracción ventricular, y
termina con la apertura de la válvula mitral. Acortamiento de un músculo
papilar con motilidad parietal segmentaria ventricular disminuida. Otras
válvulas no lesiones.
No signos de HTP. No signos de derrame pericárdico.
[Link]
[Link].
E.T.T. : El flujo que se aleja de [Link].(flujo de regurgitación), en azul y se introduce tipo jet en
la [Link]. El video muestra una insuficiencia mitral moderada a severa en el paciente.
SINDROMES
1. SINDROME DISNÉICO. NYHA II-III
2. SINDROME VALVULAR CARDIACO (INSUFICIENCIA MITRAL
MODERADA
3. SINDROME INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
DESCOMPENSADO
4. SINDROME ANÉMICO
5. SINDROME ISQUEMICO CRÓNICO
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
1. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DESCOMPENSADA
POR VALVULOPATIA
2. VALVULOPATIA MITRAL ORGANICA-FUNCIONAL:
REUMATICA-ISQUEMICA, CON INSUFICIENCIA MITRAL
MODERADA .
3. INFARTO ANTIGUO SILENTE X 4
4. DIABETES MELLITUS 2 POR H. CLINICA
INFORME QUE DEBEN PRESENTAR LOS ALUMNOS:
• Alumnos participantes • Síndrome principal
• Docente Tutor: • Síndromes secundarios
• Historia Clínica contiene: • Correlato fisiopatológico
• Datos que caracterizan al • Diagnostico presuntivo
paciente • Plan de trabajo
• Síntomas principales según • Discusión y comentario
presentación cronológica • Bibliografía usada
• Principales hallazgos del
examen clínico
UBICACIÓN PARA PUNTOS
REFERENCIALES PARA LA ASCULTACIÓN
VIDEO RELACIONADO: SOPLOS CARDÍACOS
BIBLIOGRAFIA
• Argente- Á[Link] medica. Editorial Medica Panamericana .
• [Link]
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• Swash Michael. Hutchison’s. Métodos clínicos. Marban Libros,S.L 20°
Edición.
• Jinich Horacio. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades.6ta
Edición. Editorial Manual Moderno.
Kratman Maurice, MD. Diagnostico atreves de la Historia clínica. Ed.
EDEPSA. Noviembre 2019
