Apendicitis

aguda Cirugia 1
Dr. Juan Mejia
Biky Aracely Montoya
080120003306
Apendice
El apéndice es un órgano derivado del intestino medio,
identificado a las 8 semanas de gestación como una
pequeña evaginación del ciego.

La mucosa apendicular es de tipo cólico, con epitelio

cilindrico y células neuroendocrinas y caliciformes
productoras de mucina que revisten su estructura tubular.

La irrigación del apéndice deriva de la arteria mesentérica

superior.

El apéndice varía en tamaño (de 3 a 33 cm de longitud),

aunque en adultos su promedio es de 9 cm.
 Historia
La primera apendicectomía fue notificada en 1735 por el cirujano
francés Claudius Amyand, que identificó y extirpó satisfactoriamente
el apéndice a un niño de 11 años que presentaba un saco herniario
inguinal, perforado por una aguja.

Entre los avances más notables de la cirugía de la apendicitis cabe

citar la descripción de McBurney de su incisión de división muscular
y su técnica de extirpación del apéndice clásicas, en 1894, y la de la
primera apendicectomía laparoscópica, a cargo de Kurt Semm, en
1982.
 Fisiopatología y
● bacteriología
La obstrucción de la luz proximal del apéndice
eleva la presión de su porción distal, por la Las infecciones asociadas a apendicitis
secreción de moco y la producción de gas por deben considerarse polimicrobianas, y
bacterias en su interior. su cobertura antibiótica incluye
fármacos contra bacterias
● Con la progresiva distensión del apéndice, el gramnegativas y anaerobias.
drenaje venoso se altera, lo que provoca
isquemia mucosa. Escherichia coli, Bacteroides fragilis,
enterococos, Pseudomonas aeruginosa
● Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia y otros.
en todo el espesor del apéndice, que, en última
instancia, produce perforación.
Las causas de la
obstrucción luminal
Las más habituales son:
❖ La estasis fecal
❖ Los fecalitos
❖ Hiperplasia linfoide
❖ Neoplasias
❖ Restos de fruta y material vegetal
❖ Bario ingerido
❖ Parásitos como los ascáridos.
 Diagnostico diferencial
En los ancianos se ha de
En los niños se valoran otras Quistes ováricos rotos,
prestar atención a la
posibilidades, no limitadas a la dolor pélvico
diverticulitis aguda y la intermenstrual,
adenitis mesentérica (frecuente
enfermedad maligna como coincidente con la
tras una enfermedad vírica
posibles causas de dolor
reciente), como gastroenteritis ovulación hacia la mitad
abdominal inferior.
aguda, invaginación intestinal, del ciclo menstrual,
En los pacientes
diverticulitis de Meckel, endometriosis, torsión
neutropénicos, la tiflitis (o ovárica, embarazo
enfermedad intestinal inflamatoria
enterocolitis neutropénica)
y, en los varones, torsión ectópico y enfermedad
debe incluirse en el
testicular. inflamatoria pélvica.
diagnóstico diferencial.
 Presentacion.
Anamnesis
Dolor abdominal difuso, habitualmente periumbilical en origen, que refleja
la estimulación de las vías aferentes durante la progresiva distensión del
apéndice.
Anorexia
Náuseas, con o sin vómitos.
Diarrea o estreñimiento.

Los pacientes con apéndice retroperitoneal exhiben en ocasiones un

cuadro subagudo, con dolor en la espalda o el costado, mientras que los
que tienen la punta apendicular en la pelvis experimentan a veces dolor
suprapúbico, indicativo de infección urinaria
 Exploración física.
La exploración abdominal suele
revelar un abdomen silencioso, con
➢ Se mantienen inmóviles, por sensibilidad dolorosa y defensa en
la presencia de peritonitis la palpación del cuadrante inferior
localizada, que hace que derecho.
cualquier movimiento sea
doloroso.
➢ Taquicardia El dolor y la sensibilidad en la
➢ Deshidratación leve, en palpación habitualmente van
grados variables. acompañados de peritonitis
➢ La fiebre < 38,5 °C localizada, evidenciada por dolor
de rebote.
 Signos que ayudan a establecer el
diagnóstico de apendicitis
Signo de Rovsing El signo del psoas

signo del obturador

Signo de Dunphy
 Pruebas analiticas

La leucocitosis, a menudo con «desviación a la

izquierda» (predominio de neutrófilos y, a veces,

02
aumento de cayados), está presente en el 90% de
los casos.

Neutrófilos: Valor normal entre

La PCR y la neutrofilia son
2.000 y 7.500/mL. Son los más
marcadores inflamatorios con una
numerosos.
gran sensibilidad para el
Linfocitos: Valor mayor o igual a
diagnóstico de apendicitis aguda.
10,000
 Pruebas de imagen
Radiografías Ecografia
simples

Tomografía Resonancia
computarizada La sonda ecográfica se Magnetica
La presencia de un aplica a la zona de dolor en
fecalito calcificado en el el cuadrante inferior
cuadrante inferior derecho, utilizando
derecho que, sin compresión gradual para
embargo, ha de comprimir el intestino
Observación de un circundante normal y
encuadrarse en un Los criterios para el
apéndice inflamado y disminuir la interferencia en
contexto clínico diagnóstico por RM
engrosado con TC, con el gas intestinal
adecuado y que solo comprenden aumento
trabeculación circundante, suprayacente.
suele presentarse en del diámetro
indicativa de inflamación. El apéndice inflamado
un 5% apendicular (> 7 mm),
El líquido o el gas suele estar hipertrofiado e engrosamiento (> 2
periapendiculares son inmóvil, y no es
mm) y presencia de
altamente indicativos de comprimible
inflamación.
apendicitis y perforación.
Tratamiento de la apendicitis
El tratamiento apropiado para la apendicitis aguda no
complicada es la apendicectomía urgente.

El paciente debe someterse a reanimación con líquidos

según las necesidades, y debe iniciarse de inmediato la
administración intravenosa de antibióticos de amplio
espectro dirigidos contra microorganismos
gramnegativos y anaerobios.
 Apendicectomía abierta y
laparoscópica
La elección de la incisión Se penetra el abdomen a
depende de la preferencia del nivel del ombligo, y se
cirujano; puede ser una confirma el diagnóstico
incisión oblicua con separación mediante inserción del
muscular (McArthur-McBurney, laparoscopio.
una incisión transversal Se dispone de dos
(Rockey-Davis) o una incisión puertos de trabajo
de la línea media adicionales,
conservadora. habitualmente en el
El ciego es agarrado por las cuadrante inferior
tenias y liberado en la herida, izquierdo y en el área
lo que permite la visualización suprapúbica o la línea
de la base del apéndice y la media supraumbilical,
liberación de la punta según la preferencia del
apendicular. cirujano.
 Apendicitis
perforada
El absceso complica la
apendicitis perforada en
el 10-20% de los casos y
es la principal causa de
morbilidad relacionada
con la perforación.
Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son aceptables
para tratar la apendicitis perforada.

La estrategia operatoria para la apendicitis perforada es similar a la de

la no complicada, con ciertas notables excepciones. En primer lugar, el
paciente puede requerir una reanimación más agresiva antes de entrar
en quirófano. Como en la apendicitis no complicada, el tratamiento
antibiótico ha de instaurarse de inmediato tras el diagnóstico

Tras la intervención, se continúan administrando antibióticos de

amplio espectro durante entre 4 y 7 días, según las directrices de
la IDSA.
 Apendicectomía laparoscópica y
apendicectomía abierta
La apendicectomía laparoscópica se
asociaba a menor riesgo de
complicaciones de la herida y de
infección profunda del sitio quirúrgico en
la apendicitis no complicada

La laparoscopia permite el examen de todo el espacio peritoneal,

lo que la hace excepcionalmente útil para descartar otras
enfermedades intraabdominales similares, como la diverticulitis o
el absceso tuboovárico, mientras que la visualización de estas
estructuras no sería posible con una incisión en el cuadrante
inferior derecho
 Presentación retardada de la
apendicitis
En cambio, la presentación con dolor localizado en el cuadrante inferior derecho y fiebre,
con antecedentes compatibles con apendicitis. En niños o pacientes delgados es a veces
palpable una masa.

En estos pacientes, la exploración y el intento de apendicectomía inmediatos pueden

generar una sustancial morbilidad, con imposibilidad de localización del apéndice, absceso
o fístula postoperatorios y extensión innecesaria de operación llegando a la
ileocequectomía, todos ellos debidos a la induración y friabilidad de los tejidos implicados.
 Aspecto normal del apéndice en la
operación
En los 60 cm terminales del íleon debe detectarse un posible
divertículo de Meckel, mientras que en la serosa del intestino
delgado es preciso investigar la presencia de signos de
enfermedad de Crohn, como inflamación, formación de
estenosis o el característico aspecto de «proliferación grasa» en
el mesenterio

La apendicectomía es también aconsejable en la enfermedad

de Crohn, cuando los hallazgos quirúrgicos así lo indican, salvo
que se vean implicados la base del apéndice y el ciego.

En este contexto, la apendicectomía se pospone para evitar la

rotura del muñón inflamado y la ulterior formación de fístula.
 Tratamiento no quirúrgico de la
apendicitis no complicada
Dos metaanálisis que analizaron los resultados de
ensayos controlados aleatorizados a este respecto
concluyeron que el tratamiento no quirúrgico se
asociaba a menor riesgo de complicaciones (12%
en el grupo no quirúrgico frente a 18% en el de
apendicectomía; P = 0,001)

Los autores concluyeron que el tratamiento

antibiótico era seguro para la apendicitis no
complicada, pero que, comparado con la
apendicectomía, se asociaba a una tasa de
fracaso significativa, cuando no inasumible.
Apendicitis «crónica» como causa de
dolor abdominal En pacientes con dolor recurrente en el
cuadrante inferior derecho, se ha de solicitar una
opinión quirúrgica sobre el beneficio de la
apendicectomía programada para esta
alteración.

La apendicitis crónica es una entidad poco frecuente que se caracteriza por

dolor en fosa iliaca derecha durante 2 años de evolución. Algunos cirujanos y
patólogos niegan la existencia de ésta enfermedad, contrariamente, existen
estudios de diversos autores que reportan hallazgos de apendicitis crónica.
Paciente varón de 71 años de edad, con dolor en fosa iliaca derecha de 2
semanas de evolución que remitía parcialmente a lo largo de su presentación,
no asociado a náuseas, vómitos ni anorexia. El examen físico reveló rebote en
fosa iliaca derecha y hemograma sin leucocitosis y las formas segmentadas
dentro de parámetros normales. Antecedente de 2 años de cuadros similares
con resolución espontánea.
Apendicectomía
profiláctica
Apendicectomía profiláctica, incidental o complementaria, es el
término aplicado cuando un apéndice macroscópicamente
normal es extirpado al realizar una intervención no relacionada,
por ejemplo, histerectomía, colecistectomía o colectomía
sigmoidea.

Por último, el reciente hallazgo de

que el apéndice puede estar
implicado en el mantenimiento de
la flora cólica sana hace que esta
práctica sea incluso más discutida.
APENDICITIS EN
POBLACIONES
ESPECIALES
 Apendicitis en pacientes
embarazadas

Los síntomas habituales El dolor en el cuadrante Una leve leucocitosis

de apendicitis inicial, como inferior durante el segundo fisiológica es normal en el
náuseas y vómitos, son trimestre, por tracción embarazo, en el que es
inespecíficos y se asocian sobre los ligamentos posible también una
también al embarazo suspensorios del útero, elevación fisiológica de las
normal. La respuesta febril fenómeno conocido como concentraciones de
normal a la enfermedad dolor del ligamento proteína C reactiva.
puede atenuarse en redondo, es frecuente y
embarazadas. complica el cuadro clínico.
Apendicitis en pacientes
de edad avanzada
Lo principal es considerar el diagnóstico diferencial ampliado
propio de estos pacientes. Otros posibles diagnósticos
comprenden, entre otros, diverticulitis aguda (complicada o no),
neoplasia maligna, isquemia intestinal, colitis isquémica,
infección urinaria complicada y úlcera perforada

Ante un paciente de edad avanzada con peritonitis difusa, se ha

de proceder sin demoras innecesarias a laparotomía inmediata.
Con dolor localizado y en ausencia de peritonitis, se debe
realizar una TC abdominal para confirmar el diagnóstico y
evaluar otros cambios patológicos.
La apendicectomía laparoscópica en ancianos es segura y
constituye la técnica de elección
 Apendicitis en pacientes
inmunodeprimidos
La clave en la evaluación de esta
población es el mantenimiento de un
alto índice de sospecha, ya que la
incapacidad para generar respuesta
inmunitaria provoca ausencia de
fiebre, leucocitosis y peritonitis.

Por ello se aconseja el uso

temprano de la TC, que favorece la
confirmación del diagnóstico y la
exclusión de otros, como la
enterocolitis neutropénica (tiflitis),
abordables con tratamiento no
quirúrgico.
 NEOPLASIAS DEL
APÉNDICE
Los carcinoides son los tumores primarios apendiculares más
comunes.
Se originan en células neuroendocrinas del interior del apéndice y
se detectan en el 0,3-0,9% de las piezas de apendicectomía.
Suelen ser lesiones pequeñas, bien circunscritas, localizadas en la
cara más distal del apéndice.

El tamaño parece el mejor factor predictivo de comportamiento

maligno y potencial metastásico, más que las características
histológicas y de invasión linfovascular. Se cree que los
carcinoides de menos de 1 cm tienden a ser benignos y se curan
con apendicectomía. En cambio, los de más de 2 cm se tratan
más agresivamente.
GRAC
IAS.