Decisiones Compartidas
y Vida Saludable
Camila Blanco
Dpto. Medicina General y de Familia – HNC/UNC
UN ESTILO DE
VIDA SALUDABLE
PROCESOS
Multidimensionalidad
Toma de decisiones en conjunto:
un imperativo ético
¿Cuál es el fin de nuestra atención?
¿Qué buscamos con nuestras
intervenciones en cada consulta?
Decisiones compartidas: cuidado centrado en
la persona
Las decisiones más eficaces (para la persona, los equipos y para el
sistema de salud), son aquellas que se toman teniendo en cuenta:
• Los valores y preferencias de los y las pacientes
• La evidencia científica
• La realidad y el contexto.
Nuestra tarea es generar un diálogo abierto para que las
personas se involucren en la toma de decisiones acerca de
los cuidados de su salud.
VALORES Y CONTEXTO
PREFERENCIAS DE LA Social, familiar, económico,
PERSONA cultural y científico-
asistencial
¿QUIERE?
¿PUEDE?
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Riesgos y beneficios
¿NECESITA?
Modelo Clínico Centrado en la Persona
1) Exploración tanto de la enfermedad como de la experiencia de estar
enfermo (dolencia).
Las enfermedades nunca se repiten de manera igual en todas las personas, por lo que este
modelo incorpora la noción de dolencia: lo que cada persona experimenta al enfermar o sentirse
mal (emociones, significados, impacto cotidiano, expectativas, etc.).
Esta información es de suma relevancia para pensar estrategias individuales en función de esta
experiencia individual y del estadio en el que se encuentre la persona (No dolencia –
Ambivalencia – Desorganización – Reorganización)
Modelo Clínico Centrado en la Persona
2) Conocimiento integral de la persona
Conocer y registrar aspectos relevantes de la vida de la persona que nos consulta es un
recurso muy valioso para la resolución de problemas. Muchos problemas de salud no se
pueden comprender si no los consideramos en su contexto, evaluando diferentes aspectos:
familiares, sociales, laborales, culturales, económicos, educativos, religiosos y del
sistema de salud.
Modelo Clínico Centrado en la Persona
3) Establecimiento de un campo común con relación al manejo de los
problemas
4) Prevención y promoción de la salud
5) Enriquecimiento de la relación profesional-paciente
6) Trabajo realista (recursos, tiempo, medios)
Potencial para:
• Reducir el uso excesivo de opciones no asociadas con beneficios
• Mejorar el uso de opciones claramente beneficiosas
• Aumentar la satisfacción tanto del médico/a como de la persona y mejora la
recuperación de problemas recurrentes. Disminuir litigiosidad
• Reducir las variaciones injustificadas en la práctica asistencial
• Contribuir a la racionalidad del sistema sanitario
• En el mismo tiempo que una consulta habitual
Toma de Decisiones Compartidas
01 02 03 04 05
Dar opciones Entablar un diálogo Compartir la Plan de acción y de
Riesgos y beneficios
abierto (creencias, decisión y la seguimiento
de cada una
necesidades, temores, responsabilidad
expectativas)
- Un alto porcentaje de ENT, puede prevenirse actuando sobre las principales
condiciones de riesgo “modificables”: el tabaquismo, el sedentarismo, el uso
nocivo del alcohol y la dieta.
- El estudio de Carga de Enfermedad, realizado en nuestro país, demostró que las
enfermedades CV son la principal causa de muerte prematura y/o
discapacidad, debido principalmente a enfermedad coronaria y ACV.
Cuarta Encuesta Nacional de Factores deRiesgo
para Enfermedades no Transmisibles (ENT) - 2018
73,9% 64,9% 25,4% 22,2%
Uso de cinturón Actividad física Obesidad. En Tabaquismo.
siempre al viajar en baja 2013 era 20,8% y Descenso respecto a 2013
auto (54,7% en 2013) había registrado (25,1%). La exposición
un aumento de pasiva en lugares públicos
42,5% respecto a descendió del 47,2% al
2005 21,5% desde 2009
Cuarta Encuesta Nacional de Factores deRiesgo
para Enfermedades no Transmisibles (ENT) - 2018
34,6% 12,7% 6%
Prevalencia de Prevalencia de GA/ Consume al
HTA, estable en las Diabetes aumentó menos 5
últimas encuestas respecto a 2013 porciones de
(9,8%). frutas o verduras
al día
Tercera Encuesta Nacional de Factores deRiesgo
para Enfermedades no Transmisibles (ENT) - 2013
70% 70% 25%
7 de cada 10 mujeres 7 de cada 10 mujeres Un cuarto de las
encuestadas, entre 25 entre 25 y 65 años se personas de entre
y 70 años se realizaron realizaron un PAP en 50 y 75 años se
una mamografía en los los últimos dos años realizó alguna
últimos dos años prueba de rastreo
de cáncer de
colon
Actividad física Alimentación
Aeróbica, de fuerza Variada, nutritiva, acorde
muscular, equilibrio y a costumbres (y
flexibilidad placentera)
Procesos
Protectores
Controles de Salud Redes y recursos
Según edad y
recomendaciones Sociales, institucionales,
vigentes religiosas, educacionales,
etc.
Consumo problemático
de sustancias Tabaquismo
Procesos
Deteriorantes
Violencia Lesiones no
intencionales
(accidentes)
Prácticas preventivas recomendadas
● Examen dental una vez por año, asesorar sobre cepillado con
pastas fluoradas (rec. A)
● Examen de la piel (por lo menos una vez)
● Peso (por lo menos cada 4 años)
● Agudeza visual
Prácticas preventivas recomendadas
● HTA: a partir de los 18 años (rec. A)
● Alimentación variada y actividad física regular
● Prevención de lesiones no intencionales
● Inmunizaciones
● Asesoría en salud sexual y reproductiva
● Consumo de sustancias: reducción de riesgo y daño
Fortalecimiento de
Procesos Protectores
Actividad Física y Recreativa
● El ejercicio regular fue protector para todo tipo de ACV, reduciendo un 30%
el riesgo de presentar esta patología.
● A nivel mundial, se estima que las personas con poca actividad física
presentan un riesgo entre un 20% y un 30% mayor de morir por cualquier
causa. La actividad física regular reduce el riesgo de padecer depresión,
enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes.
Beneficios
● Reduce el riesgo de muerte prematura, prolonga la vida y mejora la calidad de
los años por vivir.
● Reduce el estrés y mejora el estado de ánimo. Facilita la socialización.
● Preserva las funciones mentales como la comprensión, la memoria y la
concentración.
● Mejora el equilibrio, la coordinación y la flexibilidad articular, así como la salud
ósea.
● Mejora la función cardio-respiratoria, contribuye al adecuado control de TA y
glucemia. Disminuye el riesgo cardiovascular.
Prescripción
1 2 3
Evaluar estado de
salud y condición Indicar programa de ¡Características por
actividad física escrito!
física actual
Según condición de la Tipo, frecuencia, duración,
Anamnesis, examen físico persona, posibilidades y intensidad, progresión y
y EC según corresponda
metas acordadas precauciones
¿Cómo programar la actividad física en adultos/as?
● Regularidad: 30’ de actividad física aeróbica moderada diaria (150’ moderada o 75’
intensa por semana) más dos estímulos semanales de fortalecimiento muscular.
● Tipo: aeróbico, fortalecimiento muscular, flexibilidad o estiramiento.
● Frecuencia: 3 o 4 veces/semana. Progresar (primero en minutos/día, luego en
días/semanas y por último la intensidad).
Duración: precalentamiento: 10’ - ejercicio aeróbico + fortalecimiento muscular: 20-40’ -
elongación: 15-20’
Mayores de 65 años
- Mejoría salud CV y osteoarticular, prevención demencia,
depresión y caídas.
- 150’/ sem. actividad moderada o 75’ intensa.
- Actividades de equilibrio y flexibilidad tres días /sem.
- Actividades que fortalezcan los principales grupos de
músculos dos o más días a la semana.
- Cuando no puedan realizar la actividad física
recomendada debido a su estado de salud, se
mantendrán físicamente activos en la medida en que se
lo permita su estado.
Alimentación Saludable
● Está demostrado que el consumo de fruta y verdura en cantidades
suficientes reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.
● El consumo elevado de sal aumenta el riesgo de padecer hipertensión y
enfermedades CV, como así también el consumo elevado de grasas
saturadas y ácidos grasos trans.
● La composición exacta de una alimentación saludable, equilibrada y variada
depende de las necesidades de cada persona: edad, gustos, hábitos de
vida, ejercicio físico, embarazo, enfermedades, cultura, disponibilidad, etc.
● Debemos individualizar las indicaciones
Controles de Salud
El “chequeo anual” debería evolucionar de una completa recolección de
datos en el interrogatorio, un examen físico “completo” de pies a cabeza
y una batería de pruebas “por las dudas” hacia una evaluación racional
e integral centrada en la persona y que deje tiempo para el intercambio
sobre cómo propiciar una vida saludable, potenciando los procesos
protectores y reduciendo el impacto de aquellos que resulten
deteriorantes
Controles de Salud
Criterios de Frame y Carlson: determinar la conveniencia de una prueba de detección.
1. Que la enfermedad buscada sea una causa común de morbimortalidad (enfermedad
prevalente).
2. Que sea detectable en etapa presintomática.
3. Las pruebas diagnósticas deben ser efectivas y eficaces (sensibilidad y especificidad
aceptables).
4. El tratamiento temprano debe ser mejor que en la etapa sintomática.
5. El daño potencial de la intervención debe ser menor que en el tratamiento no precoz.
Controles de Salud
Si bien sabemos que el examen físico y la solicitud de estudios
genera sensación de cuidado y puede ser una herramienta que
fortalezca la relación profesional-paciente, debemos conocer que
realizar un “chequeo completo” en una persona sana puede
enfrentarnos a hallazgos que resulten falsos positivos y otros que
generen angustia, sin prevenir enfermedades.
Existen claras recomendaciones por edad sobre las maniobras y
estudios que deberían realizarse y solicitarse para prevenir
enfermedades en el período pre-sintomático
Rastreos en la adultez
● Serologías para infecciones de transmisión sexual
● Diabetes: rastro anual con GA a partir de los 45 años o en menores con
IMC>=30 y dx de HTA u otro frcv, mujeres que hayan tenido DG,
personas con enfermedad cardiovascular/HTA/dislipemia.
● Dislipemia: CT/HDL/LDL/TG entre 40 y 79 años c/1-2 años según rcv.
En ptes con AHF de enfermedad coronaria temprana o
hipercolesterolemia, a partir 18 años.
● Valoración rcv global
Rastreos en la adultez
● Cáncer de mama: examen físico cada 1-3 años en 20-40 años y anual
40-70 años; mamografía cada 2-3 años en 50-70 años
● Cáncer de cuello de útero: PAP a partir de los 25 años (c/3a luego de 2
anuales consecutivos negativos).
● Cáncer de colon: rastreo 50-75 años (SOMF anual, rectosig. c/5
combinada+SOMF c/3 o colono c/10).
Rastreos en la adultez
● DMO: para prevenir fx en mujeres postomeno>65 años o >60 con 1 o
más FR (tbq, bajo peso, menopausia precoz, APP fx patológica, uso
prolongado CE). Valorar riesgo/beneficio de cada situación particular.
Calculadora FRAX.
● Alteraciones en el peso: se recomienda pesar cada 1-2 años
● Tabaquismo: preguntar consumo a todas las personas que consultan
Rastreos en en la adultez
● Enfermedad renal crónica: rastro en todas las personas mayores de 50
años. En menores, en DBT/HTA/DOB. Creatinina, índica A/C en MAO.
● EPOC: con espirometría con prueba BD ante carga tabáquica mayor a
40 paquetes/año
● Aneurisma aórtico abdominal: mediante una ecografía abdominal en
hombres entre 65-75 años que alguna vez fumaron
● Depresión: rastreo en adultos mayores
Razonamiento y uso
racional de recursos
Redes y Recursos
● La red social es el conjunto de personas (familiares, amigos/as, vecinos/as,
vínculos) que se relacionan con la persona y su familia, aportándole ayuda y
apoyo real y duradero.
● Es importante conocer con qué recursos cuenta la persona a nivel individual,
familiar, grupal y general: emocionales, familiares/sociales, recreativos,
institucionales, educacionales, etc.
Disminución del
impacto de Procesos
Deteriorantes
Tabaquismo
● A nivel mundial, se estima que el tabaquismo causa aproximadamente el 71% de los
casos de cáncer de pulmón, el 42% de las enfermedades respiratorias crónicas y
alrededor del 10% de las enfermedades cardiovasculares. Es considerado por la OMS
como la principal causa prevenible de muerte.
● La prevalencia de tabaquismo en nuestro país, según le ENT de 2018 es del 22,2% (en
descenso) y presenta un bajo índice de éxito en su tratamiento a mediano y largo plazo
(menos del 20%). La prevalencia de consumo de cigarrillo electrónico es del 1,1%.
Información mínima a recabar en la consulta
1. Cantidad de tabaco consumido Índice de paquetes/año:
Cig/d x años de tbq
20
¿Quiere dejar de fumar?
2. Fase de abandono / Motivación
¿Quiere hacerlo en el próximo mes?
¿Cuánto tiempo pasa entre que
3. Análisis de la dependencia
se levanta y fuma su primer
cigarrillo?
¿Cuál es el cigarrillo que más
4. Intentos previos de abandono y características de las recaídas. necesita consumir?
Test de Fagerström
¿Intentó alguna vez dejar de fumar?
¿Cómo fue su experiencia?
Consejo breve
El aviso debe ser dado amable y amigablemente pero con firmeza,
transmitiendo la idea de que el abandono del tabaco será la
decisión más saludable que tome en su vida.
Es el recurso más costo-efectivo para ayudar a los fumadores a dejar.
El consejo debe ser: breve, serio, sencillo, masivo y
OBLIGATORIO.
Es importante reconocer en la anamnesis en qué etapa está el fumador,
para decidir la mejor forma de intervenir.
Precontemplación Contemplación Preparación
El consejo debe ser más Tender a fortalecer la Consejo encaminado a
informativo que auto-confianza. que la persona elija un
impositivo. Estimular a Identificación y resolución día para dejar de ser
cambiar de fase. de las causas que tabaquista y pautar un
ocasionaron recaídas. seguimiento.
Es importante realizar un diagnóstico precoz de las causas de recaída. Las tres causas más
frecuentes son:
− Ganancia de peso
− Ansiedad (10-15%)
− Síndrome de abstinencia (70-80%)
Existen otros tipos de intervenciones más especializadas (apoyo psicológico, fármacos,
tratamientos con suplemento de nicotina, seguimiento) a los que se denomina “intervención
avanzada”, que rinden tasas de abstinencias más elevadas y que los estudiantes y médicos
deben conocer, ya sea para indicarlos o para decidir la derivación a especialistas o centros
dedicados a este fin.
Intervención mínima
✔ Preguntar si fuma.
✔ Recomendar el abandono del hábito (o si el paciente es un niño o un
adolescente, que no empiece)
✔ Ayudar a los pacientes que quieren dejar de fumar (proveer material impreso o
audiovisual, derivar a especialistas en el tema u otro personal entrenado, etc.)
✔ Si es posible, fijar una fecha de abandono del hábito.
✔ Acordar la frecuencia del seguimiento.
Intervención avanzada
● Anamnesis
● Examen Físico (Frecuencia cardíaca, T.A., Peso corporal)
● Diagnóstico:
Grado de dependencia nicotínica
Motivación para dejar de fumar
Diagnóstico precoz de causas de recaída
● Tratamiento:
Tratamiento combinado: Apoyo psicológico + Tratamiento farmacológico
Elección de día para dejar de fumar (día D)
Tratamiento de las recaídas
Plan de acción sencillo en 4 pasos
1) Fijar el "día D"
2) Confeccionar un "diario de fumador"
3) Buscar comportamientos alternativos
4) Establecer un plan de contención y seguimiento
Consumo Problemático de Sustancias
● Marco nacional: “las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las
políticas de salud mental”. Y reconoce a “las personas con uso problemático de
drogas, legales e ilegales” como sujetos de derecho “en su relación con los servicios
de salud”.
● La problemática reside en las características de la persona, su vinculación con la
sustancia y el contexto en que se produce. Debemos analizarlo desde una
perspectiva integral que contemple componentes personales, vinculares, sociales,
culturales, económicos y políticos. Desafío de trabajo interdisciplinario e
intersectorial.
PERSONA SUSTANCIA
CONTEXTO
● Este enfoque de prevención integral prioriza el desarrollo de capacidades individuales y grupales
con el fin de promover hábitos saludables y modificar el impacto de las condiciones de riesgo.
● Según el Informe de Egresos Hospitalarios por Trastornos Mentales y del Comportamiento (2011), el
32,9% de las internaciones totales por motivos de salud mental son debidas al consumo de
sustancias psicotrópicas (grupo etario de mayor proporción de internaciones: 15 a 24 años). Las
consultas en emergencias vincularon con el consumo de alcohol los intentos de suicidio (92%),
las situaciones de violencia (81%) y los accidentes de tránsito (77%).
● Entre el 2001 y el 2011 se observó un incremento del 29,7% al 63,4% del abuso de alcohol en
estudiantes secundarios.
Consumo de alcohol
● Es una de las principales causas de carga de enfermedad a nivel nacional e internacional;
según la OMS explica el 5% de la MM mundial (enf. CV, accidentes, cáncer, cirrosis).
● En Argentina, el consumo de alcohol regular de riesgo en 2013 fue del 9,7%, mientras que el
episódico excesivo fue del 10,4%
● Un consumo responsable es máximo dos medidas en el hombre y una en la mujer por día.
¿A qué llamamos CONSUMO Sin Riesgo?
● Al consumo de sustancia aleatorio que no ha generado riesgos para sí mismo, para su
entorno ni para la comunidad. Si la persona no consume o tiene un consumo sin riesgo, se
recomienda continuar dentro de esos límites. A las mujeres embarazadas y en período de
lactancia, a los menores de 18 años de edad, y a toda persona en situación de conducir un
vehículo se debe sugerir no consumir en ninguna ocasión.
¿A qué denominamos Consumo Episódico Excesivo DE ALCOHOL?
● Se define como la ingesta de alcohol de más de 5 unidades en hombres, y de más de 3
unidades en las mujeres, en una sola ocasión o en un período de pocas horas.
CONSUMO DE RIESGO
● Ingesta de más de una unidad en la mujer y dos en el varón
● Pautas orientadoras de la intervención para evaluar el riesgo:
○ Motivación para el consumo (con quién, cuándo, dónde, si es habitual, si lo hace sólo o
con amigos, si ocurre en salidas, etc.).
○ Patrón de consumo múltiple de alcohol y otras sustancias psicoactivas.
○ Ausencia o no de cuidados previos durante la ingesta de alcohol
○ Conductas de riesgo asociadas: conducción de vehículos; caídas, lesiones, peleas;
relaciones sexuales no protegidas.
En todos los casos detectar y registrar:
● Black-outs: episodios de amnesia parcial (transitoria o permanente) que
ocurren post-estado de intoxicación.
● Ingresos reiterados al sistema de salud relacionados a ingesta de alcohol.
● Riesgo de suicidio (antecedentes, ideación e intención suicida, etc.).
● Embarazo.
¿Cómo realizar el rastreo?
● CReA: preguntar si en los últimos 3 meses:
¿Cuántos tragos de alcohol suele 0: 1 en mujer o 2 en varón
tomar en un día típico? 1: más
¿Con qué frecuencia toma más de 5 0: menos de 1 vez por semana
en varón/´más de 3 en mujer en un 1: más
mismo día?
¿Alguna vez no pudo cumplir con 0: No
alguna de sus responsabilidades a 1: Si
causa de la bebida?
● Otros cuestionarios en función de la valoración inicial
Prevención de la violencia
● Existen orientaciones basadas en revisiones rigurosas de la bibliografía disponible sobre
la eficacia de las intervenciones dirigidas a prevenir la violencia interpersonal y la
autoinflingida. Estas estrategias de prevención son:
1. Desarrollar relaciones sanas, estables y estimulantes entre los niños/as y sus
padres o cuidadores
2. Desarrollar habilidades para la vida en NNyA
3. Reducir la disponibilidad y el consumo nocivo de alcohol
4. Restringir el acceso a las armas de fuego, las armas blancas y los plaguicidas
5. Fomentar la igualdad en materia de género
6. Transformar la matriz social y cultural que propicia la violencia
7. Establecer programas de identificación, atención y apoyo a las víctimas.
Pensar desde estrategias integrales es una necesidad y una obligación
en tiempos en los que los gastos en salud crecen desmesuradamente sin
mejorar de manera sustancial la salud de la población, la disconformidad
de los/las profesionales y de las personas aumenta y la salud en muchos
casos pierde su lugar preponderante en los sistemas sanitarios
¡Muchas Gracias!
Bibliografía
● “Toma de decisiones compartidas: centrando los cuidados médicos realmente en nuestros pacientes” -
Mariela Barani y Karin Kopitowski, Servicio de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires.
● “Medicina Centrada en el Paciente” – Dra. Trigub, Dr. Cantale, Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad del Sur de California.
● “Modelo Clínico Centrado en el Paciente” – Mirta Sáez
● “Factores de Riesgo Cardiovascular: Enfermedades Crónicas No Transmisibles” – Ministerio de Salud,
Presidencia de la Nación (2018)
● “Pautas y Herramientas para la Atención Integral (PHAI) - Frente al Consumo Excesivo de Sustancias,
en particular el Alcohol” – Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación (2015)
● “Cuadernos de Medicina Familiar” – Ciuffolini, Didoni, Jure.
● “Abordaje integral del proceso salud-enfermedad-atención” – Ciuffolini, Maria B.; Jure, Humberto.
● “4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo” – Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Presidencia de
la Nación (2018).
● “Prevención de la violencia: la evidencia” – OPS/OMS (2012)
