CONVENIOS DE GESTIÓN

2023 COMPROMISO DE
MEJORA FICHA N°30

“Fortalecimiento de la Autoevaluación de los

establecimientos de salud para el
cumplimiento de estándares de Calidad
en la atención de salud”
Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud
Despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
MINSA
 Antecedentes HOSPITALES
MATRIZ CONSOLIDADO FASE AUTOEVALUACIÓN 2022 - PAES
DIRESA/GERESA/DIRIS/RED : ANCASH/RED DE SALUD HUAYLAS SUR

FECHA DE INICIO Y
Nº TOTAL DENOMINACIÓN DE LA PUNTAJE DOCUMENTOS SUSTENTO (indicar fecha de entrega)
N° ORDEN CATEGORIA RED MICRORRED TERMINO DE
EESS EESS OBTENIDO
AUTOEVALUACIÓN
Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3 Criterio 4

Equipo de Acreditacion
RD N°00858-2022-REGION-A-DIRES-A-R-S-
Resolucion de Aprobacion del Plan de Informe Tecnico Final de
HS/OA/UP (Oficio
Autoevaluacion RD N°00900-2022- Oficio de Inicio de Autoevaluacion Autoevaluacion, según esquema
N°745-2022/REGION-A/DIRES-A-RED-S-HS-
1 HA RECUAY II-1 HUAYLAS SUR S/MICRORED 30-12-22 / 09-01-23 52% REGION-A-DIRES-A-R-S-HS/OA/UP (Oficio Oficio N°776-2022/REGION-A/DIRES-A- establecido Oficio N°038-
HAR/D/RESP.G.C). Equipo de
N°749-2022/REGION-A/DIRES-A-RED-S-HS- RED-S-HS-HAR/D/RESP.G.C 2023/REGION-A/DIRES-A-RED-S-HS-
Evaluadores Internos RD N°00859-
HAR/D/RESP.G.C.) HAR/D Exp 01392772
2022-REGION-A-DIRES-A-R-S-HS/OA/UP
(Oficio N°745-2022/REGION-A/DIRES-A-
RED-S-HS-HAR/D/RESP.G.C.)
https://redhuaylassur.gob.pe/resolucion-
2022/
2

Equipo de Acreditacion
RD N°00858-2022-REGION-A-DIRES-A-R-S- Resolucion de Aprobacion del Plan de Informe Tecnico Final de
HS/OA/UP (Oficio Autoevaluacion Oficio de Inicio de Autoevaluacion
RD N°00899-2022- Autoevaluacion, según esquema
N°0906-2022-H.A.” N.S.M.” CHZ/D.Oficio REGION-A-DIRES-A-R-S-HS/OA/UPRD N°00899- Oficio N°0993-2022-H.A.” N.S.M.” establecido Oficio N°0034-2023-
2 HA CARHUAZ II-1 HUAYLAS SUR S/MICRORED 50%
N°0906-2022-H.A.” N.S.M.” CHZ/D.). 2022-REGION-A-DIRES-A-R-S-HS/OA/UP (Oficio CHZ/D.Oficio N°0993-2022-H.A.” H.A.” N.S.M.” CHZ/D.
Equipo de Evaluadores Internos N.S.M.” CHZ/D.
N°0908-2022-H.A.” N.S.M.” CHZ/D.) Exp 01395326
RD N°00859-2022-REGION-A-DIRES-A-R-S-
HS/OA/UP (Oficio
N°0907-2022-H.A.” N.S.M.” CHZ/D.)
https://redhuaylassur.gob.pe/resolucion-
2022/
ANTECEDENTES EESS PRIMER NIVEL DE ATENCION
23 PS I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 29/11/2022 8% Equipo de Resolucion de Oficio de Inicio de Informe Tecnico
HUAMARIN SUR Acreditacion y Aprobacion del Autoevaluacion Final de
24 PS HUALLCOR I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 23/12/2022 42% Evaluacion interna Plan de OFICIO Autoevaluacion,
SUR RD N°001008- Autoevaluacion 000248REGI ON- según esquema
25 PS MASHUAN I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 16/12/2022 17% 2022-REGION-A- RD N°00927- A/DI RES-A/DRED-S- establecido
SUR DI RES-A-R-S- 2022-REGION-A- HUAYLAS- OFICIO 000382-
HS/OA/UP DIRES-A-R-S- SUR/MRSN REGION-A/DIRES-
26 PS JAUNA I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 20/12/2022 17%
(Me mo N° 0024- HS/OA/UP 01295198 A/DRED-S-
SUR
2022/REGIÓN- (Me mo N°0026- HUAYLAS-
27 PS I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 15/11/2022 22%
A/DI RES-A/RED-S- 2022/REGI ÓN- SUR/MRSN/J
YANACOSHCA SUR
HS/DE/ODI). A/DIRES-A/RED- 01386337
28 CS SAN I-3 HUAYLAS SAN NICOLAS 27/12/2022 a 30/12/2022 34% Equipo de S-HS/DE/ODI )
NI COLAS SUR Evaluadores
29 PS SANTA I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 13/12/2022 40% Internos
CATALINA SUR RD N°000928-
30 PS MACASHCA I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 9/12/2022 56% 2022-REGION-A-
SUR DI RES-A-R-S-
31 PS OLLEROS I-2 HUAYLAS SAN NICOLAS 18/11/2022 48% HS/OA/UP
SUR (Me mo N° 0025-
32 PS I-2 HUAYLAS SAN NICOLAS 22/11/2022 66% 2022/REGIÓN-
HUARIPAMPA SUR A/DI RES-A/RED-S-
33 PS LLOCLLA I-1 HUAYLAS SAN NICOLAS 25/11/2022 69% HS/DE/ODI)
SUR https ://re dhua yl
a s s ur.gob.pe /re s
34 CS I-3 HUAYLAS NICRUPAMPA 24/09/2022 a 30/09/2022 48% Equipo de Resolucion de Oficio de Inicio de Informe Tecnico
NICRUPAMPA SUR Acreditacion y Aprobacion del Autoevaluacion Final de
35 PS UNCHUS I-1 HUAYLAS NICRUPAMPA 8/09/2022 54% Evaluacion interna Plan de OFICIO Autoevaluacion,
SUR RD N°001008- Autoevaluacion 000685REGI ON- según esquema
36 PS ICHOCA I-1 HUAYLAS NICRUPAMPA 12/09/2022 38% 2022-REGION-A- RD N°00927- A/DI RES-A/RED-S- establecido
SUR DI RES-A-R-S- 2022-REGION-A- HS/MRN/J OFICIO 000760-
PS COYLLUR NICRUPAMPA 13/09/2022 HS/OA/UP DIRES-A-R-S- 01352916 2022/REGION-
37 I-1 HUAYLAS 56%
(Me mo N° 0024- HS/OA/UP A/DI RES-A/RED-S-
SUR
2022/REGIÓN- (Me mo N°0026- HS/MRN/CSN/J
38 PS LLUPA I-2 HUAYLAS NICRUPAMPA 15/09/2022 45%
A/DIRES-A/RED-S- 2022/REGI ÓN- 01378079
SUR
HS/DE/ODI). A/DIRES-A/RED-
39 PS HUANCHAC I-2 HUAYLAS NICRUPAMPA 19/09/2022 46% Equipo de S-HS/DE/ODI )
SUR Evaluadores
40 PS MARIAN I-2 HUAYLAS NICRUPAMPA 21/09/2022 68% Internos
SUR RD N°000928-
2022-REGION-A-
MARCO
NORMATIVO
MARCO
NORMATIVO
MARCO
NORMATIVO
FICHAS TÉCNICAS DE
DECRETO SUPREMO INDICADORES DE
N° 021-2022-SA DESEMPEÑO Y
COMPROMISOS DE
MEJORA

SCRIPT DE LOS CRITERIOS TÉCNICOS:

INDICADORES DE NIVEL DE MEDICIÓN,
DESEMPEÑO PARA LA AMBITO DE APLICACIÓN Y
EVALUACIÓN DEL AÑO RANGOS DE PESOS
2023 PONDERADOS DE
INDICADORES Y
COMPROMISOS
 NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02
ACREDITACION DE EESS Y SMA
R. M. 456-2007/ MINSA
FICHA TÉCNICA DE COMPROMISO DE
MEJORA
Ficha N° 30: Fortalecimiento de la Autoevaluación del desempeño de los establecimientos
de salud ara el cumplimiento de los estándares de Calidad en la atención de salud

JUSTIFICACION La Ley N°26842 Ley General de la Salud, establece que toda persona tiene derecho a exigir que los
servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares de calidad.
En ese sentido ES IMPORTANTE la implementación del proceso de Acreditación de EESS en su primera
fase que es la AUTOEVALUACIÓN en la cual un equipo institucional de evaluadores internos
oficializados aplica periódicamente el listado de estándares de acreditación correspondiente a su
categoría lo que permite determinar el nivel de cumplimiento de estándares e identificar fortalezas y
áreas susceptibles de mejora en el EESS.
La evaluación periódica del cumplimiento de estándares de Acreditación, tiene por objetivo desarrollar
una cultura de calidad en el personal de la salud y promover acciones de mejora continua de la calidad
de atención, así como el desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios del EESS, con la
finalidad de contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que el EESS cuenta con
capacidades según su nivel de categoría para brindar prestaciones de calidad.
Base Legal:
RM N' 456-2007/NANSA. NTS para la Acreditación de establecimientos de Salud y SMA; incluye:
Anexo 3: Listado de Estándares de Acreditación para EESS con categoría 1-1 a 111-1).
RM N°270-2009/MINSA Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de EESS y SMA.
RM N°491-2012/MINSA Listado de estándares de Acreditación para EESS con categoría 111-2.
FICHA TÉCNICA DE COMPROMISO DE MEJORA
N°30
Logro esperado y HOSPITALES E INSTITUTOS
porcentaje de 1,- Los establecimientos de salud, cuentan con Equipo
cumplimiento de Acreditación y Equipo de Evaluadores Internos,
designados formalmente, con Acto Resolutivo o
documento Oficial vigente y son publicados en la Web
institucional.
Plazo: Hasta 30 de Junio 2023

2.- Los establecimientos de salud, cuentan con Plan de

Autoevaluación 2023, según pautas y esquema Cumple con las acciones = 1 y 2
establecido en la Guía Técnica del Evaluador, aprobado
con Acto Resolutivo o documento Oficial, publicado en
la Web institucional.
40%
Plazo: Hasta 30 de Setiembre 2023
Fuente auditable: Informe de conformidad de la
UFGCS (publicado en web MINSA).
FICHA TÉCNICA DE COMPROMISO DE MEJORA
N°30
Logro
esperado
HOSPITALES E INSTITUTOS
y 3.- Los establecimientos de salud, formalmente comunican el Inicio de Autoevaluación
porcentaje de 2023, a su instancia superior correspondiente DIRESNGERESNDIRIS, quien a su vez lo
cumplimiento reportará a la UFGCS-DVMPAS.
Plazo: Hasta 30 de Noviembre 2023
Fuente auditable: Informe de conformidad de la UFGCS de haber recibido la comunicación
oficial de inicio de Autoevaluación (fecha de inicio) de los hospitales
4.- Los establecimientos de salud, cuentan con Informe Técnico de Autoevaluación 2023,
según pautas y esquema establecido en la Guía Técnica del Evaluador, que incluye reporte
de resultados semaforizado emitido por el Aplicativo para la Acreditación, remitido a
instancia superior correspondiente RED DE SALUD/DIRESAIGERESAJDIRIS y a través de ellas Cumple con las
a la UFGCS-DVMPAS en plazo acciones = 3 y 4
previsto.
Plazo: Hasta 31 de Enero 2024
El resultado de Autoevaluación 2023 debe ser:
-EESS de II nivel con menos de 50 camas: Mayor del 50% del cumplimiento de estándares y
60%
haber incrementado como mínimo el 5% más del resultado obtenido el año anterior.
Fuente auditable: Informe de conformidad de la UFGCS de haber recibido Informes
técnicos de Autoevaluación 2023 de los hospitales e Institutos (publicado en web M1NSA).
FICHA TÉCNICA DE COMPROMISO DE MEJORA
N°30
Logro esperado y REDES DE SALUD
porcentaje de Las Redes DE Salud conducen el proceso de
cumplimiento Autoevaluación en su jurisdicción y remiten el
Informe formalmente a la DIRESA/GERESA en el plazo
previsto el informe consolidado de EESS de primer
nivel de atención seleccionados que realizaron
autoevaluación 2023 en su ámbito, incluyendo como
anexos la MATRIZ DE CONSOLIDADO preestablecida
por la UFGCS/MINSA que registra los EESS que
cumplen con acciones 1, 2, 3 y 4 y los reportes de Cumple con las acciones = 1,2,3 y 4
Resultados de Autoevaluación Semaforizados emitidos
por el aplicativo para la acreditación. 100%
Plazo: Hasta 15 de Enero del 2024.
FICHA TÉCNICA DE COMPROMISO DE MEJORA
N°30
FICHA TÉCNICA DE COMPROMISO DE MEJORA
N°30
 INFORME CONSOLIDADO DE
AUTOEVALUACIÓN
Informe consolidado Regional/Red/DIRIS, sobre los establecimientos de salud de I nivel seleccionados de su jurisdicción, que realizaron
Autoevaluación 2022 y cumplieron los criterios 1,2,3 y 4.
Esquema del Informe:
• Antecedentes.-
Resultados de la autoevaluación del año anterior (N° EESS de 1er nivel con Autoevaluación2021), número de EESS de I nivel de
atención seleccionados 2022 (mínimo 20% más de EESS que en el 2021).

• Análisis/Actividades realizadas.-
Resumen descriptivo de los EESS de I nivel de atención seleccionados. Mencionar el cumplimiento de cada uno de los criterios 1
(conformación de equipos),2 (planes de autoevaluación),3 (EESS que comunicaron inicio de Autoevaluación),4 (EESS que realizaron
Autoevaluación 2022 y presentaron informe).

• Conclusiones.-
Ejm. En el ámbito de la DIRESA/GERESA/RED/DIRIS, XX establecimientos de salud del I nivel de atención, realizaron la
Autoevaluación
del PAES 2022, según normativa vigente. Entre otros relacionados a los resultados.

• Recomendaciones.-
En base a las conclusiones que indican necesidad de cambios.
 Anexos.-
Anexo 1: Matriz consolidado fase Autoevaluación 2022
Anexo 2: Reportes semaforizados del aplicativo de Acreditación de cada uno de los EESS registrados en la matriz.
TABLA DE RESULTADOS DE AUTOEVALUACIÓN
ANEXO N°1
TABLA DE RESULTADOS DE AUTOEVALUACIÓN
ANEXO N°1 (ejemplo)
REPORTE DE RESULTADOS (SEMAFORIZADO)
ANEXO N°2 (ejemplo)
REPORTE DE RESULTADOS (SEMAFORIZADO)
ANEXO N°2 (ejemplo de envío)
KIT PAES
RECOMENDACIONES
 Implementar las acciones de la Ficha 30 de manera oportuna incluyéndolo en su Plan operativo
Anual 2023
 Presentacion formal de ejecución de acciones en fecha y plazos oportunos .
 Implementar acciones de levantamiento de observaciones y recomendaciones de la
Autoevaluación año 2022.
 Realizar la socialización del Listado de Estándares con todos los trabajadores de su
establecimiento de salud afín de implementar adecuadamente los macroprocesos inherentes a
la atención de calidad en el mes de febrero del 2023
 El coordinador de Gestión de la Calidad preferentemente debe ser un Profesional Nombrado o
con vinculo laboral garantizado.
 Implementar componentes de gestión de la calidad en todos los EESS según nivel de categoría.
Gracia
s
Lic. Enf. Rosario Zavaleta Álvarez M.C. Fanny González García
[email protected] [email protected]