FARMACOLOGÍA DEL DOLOR,
LA INFLAMACIÓN Y LA
INMUNOSUPRESIÓN
INTRODUCCIÓN
El control del dolor en la práctica médica, requiere administración de analgésicos
en dosis adecuadas y de acuerdo a la enfermedad que presenta el paciente
El uso de opioides en situaciones agudas difiere del control del dolor crónico, en
donde se considera la tolerancia y la dependencia física de estos compuestos
GENERALIDADES
El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable,
relacionada con un daño real o potencial
Es una experiencia individual compleja ya que incluye aspectos emocionales,
sensoriales, sociales y cognitivos
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR POR DURACIÓN
CRÓNICO: Con duración
AGUDO: Aparece durante un superior a los 6 meses,
tiempo definido durante la impactando en las actividades
duración de la lesión cotidianas del portdor,
disminuyendo su calidad de vida
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR POR SU ORIGEN
NOCICEPTIVO: NEUROPÁTICO:
Generado como respuesta Generado por lesión de las
SOMÁTICO: Si es bien VISCERAL: Si es sordo y
normal a una lesión, es terminaciones nerviosas,
localizado generalizado
transitorio, responde bien que producen dolor
a los analgésicos intenso y crónico
MECANISMO DEL DOLOR
La transmisión del impulso doloroso se origina al activarse los receptores conocidos como
nociceptores
Una vez estimulados, la información se transmite a través de las terminaciones nerviosas
Aδ y C penetrando hasta el asta dorsal de la médula espinal
La señal dolorosa viaja por vías específicas: espinotalámica, espinorreticular y
espinomesencefálica, hasta el tálamo o corteza
CÉLULAS Aδ Y C
C: Transmiten el dolor
crónico, respondiendo a
Aδ: Transmiten impulsos de
estímulos químicos, como
origen mecánico y térmico,
consecuencia de lesión
relacionados con dolor agudo
tisular, inflamación o
isquemia
PROSTAGLANDINAS
Son vasodilatadores del SNC responsables de la regulación de la memoria, sueño,
fiebre y dolor
Ante un daño de tejido, el nociceptor genera una respuesta de liberación de
prostaglandinas , que a su vez liberan sustancia P, cuya función es la dilatación vascular
SENSACIÓN DOLOROSA
EL DOLOR PUEDE
DISMINUIR O
DESAPARECER
Por activación de las vías
Por reducción de la
nerviosas descendentes,
transducción de los impulsos
inhibiendo la transmisión del
dolorosos en la médula
dolor
Por disminución de la
capacidad de los nociceptores
ANALGESIA
CENTRAL: La obtenida
con los opioides=
Disminuyendo la
sensibilidad de los PERIFÉRICA: Obtenida por
nociceptores analgésicos y antiinflamatorios
no esteroideos (AINES)
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
Sustancias controladas que requieren receta médica para su venta
Se agrupan en tres clasificaciones:
Grupo !: Potencialmente adictivas, requieren recetario especial con código de
barras
Grupo II: Menos adictivas, se venden con receta normal que se retira a la compra
Grupo III: Con poder adictivo mínimo y sólo es para surtimiento en tres
ocasiones
SITIO Y MECANISMO DE ACCIÓN
Los opioides agonistas o analgésicos narcóticos estimulan los receptores opioides
para producir efectos similares a la morfina
La estimulación de los receptores mu (µ) propician el efecto analgésico
Es probable que los receptores delta sean más importantes en la periferia
Los receptores Kappa contribuyen con la analgesia a nivel raquídeo y pueden
producir sedación y disforia
Los receptores sigma no son receptores opioides selectivos
APLICACIONES
Son considerados piedra angular del tratamiento del dolor moderado a intenso; agudo o
crónico
Morfina= Referencia para la supresión de de todos los tipos de dolor
CLASIFICACIÓN OMS
OPIOIDES MAYORES:
OPIODES MENORES: Para Para dolor intenso=
dolor moderado= Codeína, Buprenorfina, fentanilo,
Dextropropoxifeno y Meperidina, Metadona,
Tramadol Morfina, Oxicodona y
Pentazocina
EFECTOS ADVERSOS
1. Depresión respiratoria
2. Adicción
3. Náuseas
4. Vómito
5.Estreñimiento
6. Retención urinaria
7. Euforia
8. Disminución del nivel de conciencia
9. Prurito
10. Urticaria
11. hipotensión ortostática
12. En posición podálica, Bradicardia o taquicardia
OPIOIDES MENORES
Utilizados para dolor leve a moderado, muy asociados a los AINES
OPIOIDES MENORES
TRAMADOL: Dolor agudo
o crónico, de intensidad
moderada a grave y
DEXTROPROPOXIFENO: neuropático
Leve acción analgésica, para
dolor leve a moderado. De
CODEÍNA: De potencia primera línea en dolor
moderada, para dolor leve a crónico
moderado, también como
antitusígeno
OPIOIDES MAYORES
BUPRENORFINA: Menor a la
METADONA: Para dolor oncológico
MORFINA: Para dolor intenso, es el morfina, parcial y muy lento y
intenso o empeoramiento del dolor
mayor de los opiáceos. duración prolongada, para dolor
por morfina. No mas de 2 /día por
Postoperatorio y crónico terminal moderado a intenso y como
acumulación
complemento anestésico
PENTAZOCINA: 2-3 veces menor
que la morfina y de corta duración,
FENTANILO: 50-100 veces más
para dolor moderado a intenso y en
potente para inducir y mantener la
premedicación preanestésica.
anestesia y dolor postoperatorio
Contraindicado en cardiópatas (Ago.
ҡ y Ant. µ)
AGONISTAS
MEPERIDINA: Inferior a la morfina
OXICODONA: Inferior a la morfina
y de menor duración. Para dolor
pero de mayor duración. Para dolor
agudo de moderado a intenso (parto),
moderado a intenso c/12hrs. Efectos
biliar y pancreatitis. Toxico en
adversos mínimos
crónico
RECOMENDACIONES
Dosificación individualizada, incrementándose hasta aliviar el dolor
V.O, rectal, subcutánea, intravenosa, intratecal-epidural
I.V para dolor quirúrgico
Opioides rotatorios
Valorar la necesidad de fármacos antieméticos al iniciar el opioide
Control de funciones, renal y hepática, así como la T/A
Vigilar las interacciones ya que pueden ser mortales
Contraindicados en TCE, depresión respiratoria aguda y coma
El paciente no podrá conducir, ingerir albohol ni realizar tareas peligrosas
No suspender bruscamente (abstinencia)
Reducción de dosis gradual al50%
UTILIZACIÓN EN SITUACIONES
ESPECIALES
EMBARAZO: De riesgo
aceptable, en 3er.
LACTANCIA: Todos se
Trimestre puede haber
excretan en la leche
depresión respiratoria y
materna, sólo la morfina
prolongado puede causar
a dosis a dosis habituales
dependencia y Sx de
abstinencia neonatal
NIÑIOS: Para dolor
moderado a intenso en
ANCIANOS: Muy
pacientes postoperados y
sensibles por depresión
oncológicos. No en
respiratoria
neonatos por alto riesgo
sólo con estricto cálculo
TAMBIÉN
En pacientes con patología hepática o respiratoria (EPOC y Asma)
Riesgo de parada respiratoria por lo que deberán monitorearse y sólo en casos
estrictamente necesarios
En pacientes con Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarrenal y con Mixedema
ANALGÉSICOS-
ANTIINFLAMATORIOS
GENERALIDADES
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen un grupo de fármacos
responsables de disminuir los niveles tisulares de ciertos eicosanoides, quienes
son parte importante de situaciones dolorosas e inflamatorias
GENERALIDADES
Los AINES causan efecto al inhibir a las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2, son
enzimas que intervienen en la síntesis de las prostaglandinas y tromboxanos
COX-2 = Presente en situaciones patológicas y contribuye con los procesos
inflamatorios
AINES
Algunos actúan selectivamente con COX-1 o COX-2 pero generalmente no son
selectivos
Acción analgésica, antiinflamatoria, antipirética
Junto al Paracetamol constituyen la primera opción farmacológica para el dolor de
leve a moderado como monoterapia de igual manera en agudo como en crónico
EFECTOS ADVERSOS
Por afectar la mucosa gastrointestinal pueden provocar:
Náusea
Vómito
Dispepsia
Dolor gástrico
Diarrea
Ulcera gastroduodenal
Hemorragia digestiva
CONTRAINDICACIONES
Úlcera péptica activa o patologías digestivas
A nivel renal: Por efecto de las prostaglandinas reduce la capacidad renal
Insuficiencia cardiaca grave
En patología respiratoria como asma y EPOC, empeoran síntomas
Incremento de la
presión arterial,
Disminución de la diuresis Aparición de edemas
favorecida por la
vasoconstricción
ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO: *Indometacina,
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO: Su nivel de potente antiinflamatorio de rescate para enfermedad
eficacia/tolerancia los hace muy aceptables entre los reumática y articular
SALICILATOS: ASA es el más utilizado como
analgésico, antipirético y antiinflamatorio. También AINES para el dolor y la inflamación. *Ibuprofeno con *Diclofenaco, más eficaz como analgésico que ASA,
efecto antiagregante plaquetario por lo que no está la triple acción poca efectividad antiinflamatoria
indicado en pacientes tratados con anticoagulante *Naproxeno, antiinflamatorio agudo y crónico *Ketorolaco-trometamol, de uso hospitalario por riesgo
*Ketoprofeno, menos eficaz como antiinflamatorio hemorrágico digestivo
FENAMATOS: De acción analgésica importante pero
OXICAMS, De uso hospitalario por complicaciones
no como antiinflamatorio. Asociado frecuentemente a
gastrointestinales y reacciones cutáneas. Sólo para
diarreas. ACIDOMEFENÁMICO, es el antiinflamatorio
artrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante
más potente de este grupo
ANALGÉSICOS ANTITÉRMICOS
PARAMINOFENOLES: Paracetamol, a
pesar de ser el analgésico más utilizado no
es un AINE. Sin mecanismo de acción
exacto. Antipirético y analgésico. Dolores DERIVADOS DE LAS PIRAZOLONAS: De riesgo
leves a moderados sin inflamación. hematológico muy grave aunque escasa.
Puede causar lesión hepática METAMIZOL, es el antipirético más potente, usado
al fallar paracetamol, ASA o ibuprofeno. Unido a
Ketorolaco para dolor intenso. Acción espasmolítica
para cólicos. FENILBUTAZONA, sólo para uso
hospitalario y de último recurso
ANTIINFLAMATORIOS SELECTIVOS
Inhibidores selectivos de la COX-2
Tienen menores efectos adversos de tipo digestivo comparado con otros AINES
De elevado riesgo aterotrombótico, por lo que se retiraron algunos
Contraindicado en pacientes cardiovasculares
COLECOXIB, ETORICOXIB Y PARECOXIB
Dolor agudo traumatológico y postoperatorio de corta duración
A dosis bajas y en el menor tiempo posible
INMUNOSUPRESORES
CONCEPTOS DE RESPUESTA INMUNE
MISIÓN= Reconocer a los elementos extraños al organismo para posteriormente
eliminarlos
INMUNIDAD INNATA= Por fagocitosis a partir del traspaso de la barrera mucocutánea
INMUNIDAD ADQUIRIDA= Produce receptores antigénicos distiontos y muy variables
FUNCIONAN DE MANERA SINÉRGICA Y COORDINADA
GENERALIDADES
Responsables de modular la respuesta inmunitaria deprimiendo su acción
En condiciones autoinmunes en donde falla el mecanismo de autorregulación
Trasplantes
EFECTOS
TERAPÉUTICO= Supresión al rechazo
TÓXICO INMUNE= Cáncer e infecciones
TÓXICO NO INMUNE= Agente específico
CLASIFICACION DE LOS
INMUNOREGULADORES
INMUNOSUPRESORES:
Deprimen al sistema inmune. INMUNOESTIMULADORES
Enfermedades autoinmunes y : Activan el sistema inmune
trasplantes
RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA
Responde a una amplia gama de antígenos de forma específica
Discrimina entre moléculas propias y ajenas
Conserva memoria inmunológica de los antígenos que ha recomnocido
ELEMENTOS CELULARES DE LA
RESPUESTA INMUNE
Linfocitos T y B, como mediadores de la inmunidad celular y humoral respectivamente
Células no específicas del antígeno como: Células NK (citotóxica naturales), Sistema
monocito-macrófago, Células dendríticas (Langerhans T CD4) y Leucocitos
polimorfonucleares ( Eosinófilos, Basófilos Neutrófilos)
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Artritis reumatoides
LES
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Enfermedades hematológicas autoinmunes
Psoriasis
FÁRMACOS
INHIBIDORES DE
LA INHIBIDORES DEL
INMUNOFILINAS CALCINEURINA: Mtor; Sirolimo y
Ciclosporina y Everolimo
Tracolimus
INMUNOSUPRESORES
CICLOSPORINA: Para prevenir EICH, Psoriasis, Síndrome nefrótico, Artritis reumatoide, Dermatitis
atópica
TACROLIMUS: Trasplantes renales o cardiacos y EICH, inmunosupresor muy potente
AZATIOPRINA: Asociado a esteroides como inmunosupresor en trasplantes renal, cardiaco y hepático,
enfermedad intestinal de moderada a grave, esclerosis múltiple, artritis reumatoide, LES, hepatitis
crónica, púrpura trombocitopénica
MICOFENOLATO: Trasplante renal y prevención del rechazo
CICLOFOSFAMIDA: Linfoma de Hodgkin y No Hodgkin, mieloma múltiple, LLA, LM, carcinoma
mamario, carcinoma ovárico, carcinoma pulmonar y TMO
METOTREXATE: Coriocarcinoma, Leucemia, Linfoma de Burkitt. Ca mama, ca cabeza y cuello, Ca
vejiga. Psoriasis, Artritis reumatoide, IR
INMUNOMODULADORES
Son un grupo de medicamentos que tienen principalmente como blanco a las
vías que tratan el mieloma múltiple y algunos otros tipos de cáncer.
Actúan de muchas maneras, incluyendo su acción directa en el sistema
inmunitario al disminuir algunas proteínas y aumentar otras.
FÁRMACOS
LENALIDOMIDA: Sx mielodisplásico
TALIDOMIDA:
IMIQUIMOD:
Lesiones
Ca piel
y Ca piel
FARME
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
Reducen la inflamación, alivian síntomas como el dolor y pueden ayudar a
retrasar la evolución de algunas enfermedades.
En algunos casos como la artritis reumatoide, pueden ayudar a prevenir el
daño a las articulaciones y la discapacidad cuando se empieza a tomarlos
temprano.
UTILIZADOS EN:
• Artritis reumatoide.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (IBD, por sus siglas en inglés).
• Espondilitis anquilosante.
• Artritis idiopática juvenil (JIA, por sus siglas en inglés).
FÁRMACOS
• adalimumab (Humira)
• azatioprina (Zasan, Imuran)
• etanercept (Enbrel)
• infliximab (Remicade)
• leflunomida (Arava)
• metotrexato (Rheumatrex, Trexall)
ANESTÉSICOS LOCALES Y
GENERALES
ANESTESIA LOCAL
Utilizados para inhibir las sensaciones dolorosas, bloqueando de forma reversible la
conducción nerviosa
Sin pérdida de conocimiento ni deterioro de las funciones vitales
GRUPOS
AMIDA:
ÉSTER:
Lidocaína
Procaína Mepivacaína
Tetracaína Bupivacaína
Levobupivacaaína
Ropivacaína
NUNCA PRODUCEN
EN REACCIÓN
DESUSO
FÁRMACOS
LEVOBUPIVACAÍNA: De
BUPIVACAÍNA: El de
la misma potencia de la
mayor uso y el mayor
bupivacaína pero menos
cardiotóxico de los locales
neurotóxico y cardiotóxico
LIDOCÍNA: Único utilizado
ROPIVACAÍNA: De larga en técnicas regionales
duración y menos intravenosas, de rápida
cardiotóxico acción pero duración corta,
también antiarrítmico
ANESTESIA GENERAL
Constituye la pérdida del conocimiento, ausencia de respuesta a los estímulos , analgesia
profunda, protección neurovegetativa, con o sin relajación muscular
Deben usarse en combinación para cubrir las necesidades
ETAPAS DE ANESTESIA GENERAL
PREMEDICACIÓN INDUCCIÓN MANTENIMIENTO REVERSIÓN
PREMEDICACIÓN
Protege de efectos adversos de anestésicos como del acto quirúrgico
Reduce la posibilidad de aspiración
Evita la náusea y el vómito postoperatorios
Alivia la ansiedad
MIDAZOLAM, DIAZEPAM, LORAZEPAM Y ATROPINA
INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS:
De inducción rápida, son los más
ANESTÉSICOS INHALADOS:
frecuentes, de acción hipnótica
Depresión de la acción excitadora en
rápida y breve, se asocian con otros
el encéfalo y médula espinal
fármacos para potencializar o
complementar su acción
INHALADOS
PROTÓXIDO DE ISOFLURANO: De
NITRÓGENO U ÓXIDO acción y recuperación
NITROSO: De inicio y rápida, relajante muscular
recuperación inmediato, y analgésico potente.
también analgésico, se Utilizado en inducción y
combina con O2 mantenimiento anestésico
DESFLURANO: De
SEVOFLURANO: De comienzo y recuperación
perfil semejante al rápidos, para Cx de corta
Isoflurano estancia, de poca
experiencia
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
TIOPENTAL: Barbitúrico de inicio hipnótico rápido, efecto ultracorto, inductor anestésico,
sin propiedades analgésicas y miorrelajantes
MIDAZOLAM: Hipnótico, ansiolítico, miorrelajante y anticonvulsivante, para
mantenimiento, de acción corta
PROPOFOL: Anestésico de acción y recuperación ultrarrápida para mantenimiento
anestésico y sedación en paciente intubados
KETAMINA: Anestésico de inducción en intervenciones cortas, efecto de 40 min., también
como analgésico, más tolerado por los niños
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
ETOMIDATO: Hipnótico no analgésico, es inductor anestésico, de elección en pacientes
con riesgo cardiovascular elevado
DROPERIDOL: Neuroléptico, conduce a la quietud, se combina con Fentanilo, para
cirugías cortas
MORFINA: En dosis elevadas para anestesia general en casos especiales, de inducción
lenta, con progresiva depresión respiratoria e hipertonía muscular
FENTANILO: 100 veces más potente que la morfina, como inductor y mantenimiento de
la anestesia, de duración de 30 min.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Para relajación muscular
Succinilcolina (polarizante)
Vercuronio, Rocuronio, Atrracurio y Pancuronio (no polarizantes)
RECUPERACIÓN ANESTÉSICA
ANTAGONISTAS
Naloxona: Revierte sedación y depresión respiratoria; acción corta (30-45 min.)
Neostigmina y Edrofinio: contrarrestar la relajación muscular
