Traumatismo facial
U.B.A.
Fracturas Faciales
Motivo frecuente de consulta en servicios
de urgencias:
- Vehículos de alta velocidad.
- Incremento de accidentalidad.
- Aumento violencia.
- Deportes.
Rara vez ponen en peligro la vida.
Importancia estética y funcional.
Mayor éxito cuando se tratan de manera
temprana (1° semana).
Valorar lesiones asociadas
Valoración clínica
Inspección y exploración: irregularidades en el contorno,
crepitación ósea o palparse.
Precozmente: para evitar que el edema nos enmascare
la fractura.
Seguir un orden (ej: cef –caud)
Palpar contorno mandibular, comprobar oclusión dental,
traccion bimanual mandibular “sacudir” el maxilar
inferior, palpar y sacudir huesos nasales, palpar reborde
infraorbitario, contorno orbitario lateral, arco cigomatico.
Solicitar imágenes (Rx, TC).
Fractura Nasal
Pueden verse afectados los huesos y cartílagos propios
de la nariz.
Lesiones con desplazamiento pueden afectar la
permeabilidad de la vía aérea.
En golpes laterales: el lado que recibió el golpe se
hunde, haciéndose cóncavo y el contralateral convexo.
Traumatismos de frente producen aplastamiento de la
nariz, ensanchamiento superior, mayor daño al tabique.
El aplastamiento de la nariz va acompañado de fracturas
de etmoides, de órbita o incluso de trauma de cráneo
abierto.
Senos paranasales ocasionalmente afectados.
Diagnostico: clínico, estudio por imágenes para confirmar
y como documento médico legal (rx de perfil, de waters –
MNP-, o TC). Endoscopía (hematoma, epistaxis).
Clínica: Dolor, epistaxis, laterorrinia, aplastamiento,
obstrucción nasal, espículas óseas.
Tratamiento Fracturas Nasales
Solo 50% requiere tratamiento.
Depende si es temprana o tardía
– Temprana: • reduccion externa y ferulizacion con
taponamiento nasal tras reducción (retirar en 48hrs).
• Hematoma: drenar y taponamiento nasal.
– Tardía: • Rinoplastia
Fractura del tabique se repara durante la reduccion de los
huesos propios.
La reduccion del tabique puede ser cerrada o mediante
septumplastia (cabalgamiento de fractura, gran alteración
anatomica, hematoma ademas de fractura).
Complicaciones Fracturas Nasales
Deformidad posterior a la reduccion.
Obstruccion de la via aerea.
Hematoma septal – Necrosis del tabique –
Necrosis de dorso de cuadrangular =
Nariz en silla de montar
FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDAL.
Complejo Naso-orbito-etmoidal (NOE):
compuesto por huesos nasales, rama
ascendente del maxilar superior y etmoides.
Una de las áreas mas difíciles de reconstruir.
Pueden alterar o lesionar el aparato lacrimal
y el conducto nasofrontal, con ruptura de
dura.
Es frecuente la lesión del canto medio.
Signo patognomónico: trauma del tendón cantal.
Aplanamiento y ensanchamiento del puente
nasal (telecanto).
Epífora.
Rinorrea.
Epistaxis.
Dolor ocular, de la frente o nasal.
Parestesias de la frente.
Diplopía.
Evaluación – Fractura NOE
Evaluar fosas nasales para ver presencia
de LCR.
Medir y registrar telecanto y enoftalmo.
Evaluar respuestas de pupilas y movilidad
ocular.
Evaluar fracturas de huesos propios y
hematoma septal.
Distancia intercantal normal: 30-35 mm (mitad
de la distancia interpupilar o igual al ancho de
la base alar).
Clasificación Markowitz:
I - Líneas de fractura que dejan un
segmento de hueso con el tendón medial
cantal adjunto.
II – Fractura conminuta del fragmento
central, pero el tendón medial cantal
continua adjunto.
III - Fracturas graves con la interrupción
del tendón medial cantal.
Estudios Diagnosticos
Rx simple (poca utilidad)
TC cortes axiales y coronales.
Sospecha LCR en rinorrea:
-- B 2 transferrina (también en humor vítreo)
-- Glucotest
-- Prueba del halo en papel de filtro.
Objetivos Terapéuticos
Protección del contenido de órbita e
intracraneales.
Prevención de complicaciones temprana y
tardías (ceguera, epífora, etc).
Restauración de estructuras estéticas
faciales.
Tratamientos
Abordajes quirúrgicos: Incisión coronal, transconjuntival, sublabial,
cantal y abordaje de Degloving.
Tto tipo I: No desplazada, no requiere cirugia. Las desplazadas
generalmente abordajes coronales, transconjuntival y sublabial. Y se
colocan dos microplacas desde el hueso frontal y maxilar al fragmento
central.
Tto tipo II: Fracturas conminutas requieren mayor exposición,
reducción con microplacas, alambrado transnasal. Abordajes
coronales, transconjuntival y sublabial. Agujeros perforados deben ser
anterior a la fosa lagrimal y superior e inferior al tendón cantal medial.
Tto Tipo III: Asociadas a traumas mas graves y pueden requerir
injerto óseo. Puede haber lesión de la vía lagrimal, y podría ser
necesario recanalizarla y colocar stent. Abordajes coronales,
transconjuntival y sublabial. Se utilizan tambien microplacas, alambres
y si no se puede identificar o reconstituir el fragmento central se utiliza
injerto óseo de la calota externa.
Fracturas de órbita
La compresión del ojo produce aumento
de la presión intraorbitaria dañando zonas
más débiles:
– Piso
– Pared medial
Fracturas de orbita (piso y pared).
Edema y equimosis periorbitaria.
Parestesia o anestesia infraorbitaria y lesión
ocular.
Enoftalmos.
Alteración de los movimientos oculares.
Buscar reflejos pupilares.
Diferencias de tonalidad del rojo
(compresión del nervio óptico).
Evitar que los pacientes se suenen la
nariz o realicen valsalva para disminuir
enfisema subcutáneo.
Puede indicarse ATB ya que son
consideradas fracturas abiertas (piso y
pared medial).
Corticoides 1 mg/kg/día para reducir
edema de tejidos blandos.
Analgésicos - antieméticos.
Tratamientos Fracturas Orbitarias
Analizar movimientos oculares preqx.
Abordaje:
- Transcutáneo (transconjuntival).
- Endoscópico (para piso de orbita).
- Abordaje de Degloving.
Material de Injertos para reconstrucción de órbitas:
- Autógenos: Hueso (gold standard), cartílago, fascia.
- Sintéticos: titanio, silicio, teflón, polidioxanona
RAFI: Reducción Abierta y Fijación Interna
Complicaciones Fracturas Orbitaria
-Retraccion del parpado superior
-Enoftalmos
-Diplopia
-Disminucion de la vision.
Fracturas de Maxilar Superior
Clasificacion LeFort
– I: Fractura entre borde infraorbitario y la raiz de los dientes, que se
extiende hasta las apofisis pterigoides. Separa la totalidad del
maxilar superior del resto de la cara.
– II: Es una fractura piramidal que empieza en las fosas nasales y se
extiende hacia abajo a través de la sutura cigomático maxilar.
– III: Fractura que empieza en el puente nasal y se extiende a través de
la órbitas, separando los huesos faciales del cráneo.
Rara vez se ven de forma pura, por lo general hay mezclas.
Rx Fracturas de maxilar superior: AP de craneo, Waters,TC
Tratamiento Fracturas de maxilar superior: RAFI.
FRACTURAS LE FORT I
FRACTURAS LE FORT I
Tercio medio de la Cara alargada.
Mal oclusión de dientes.
Maxilar móvil.
Edema .
Equimosis facial.
Fracturas LE FORT II (Fractura
Piramidal)
Fracturas LE FORT II (Fractura
Piramidal)
Mal oclusión dental.
La nariz y el arco dental se mueven juntos.
Epistaxis.
Edema facial y peri orbital.
Equimosis.
Hemorragia subconjuntival.
Parestesia infraorbitaria.
Rinorrea del liquido cefalorraquídeo.
FRACTURAS LE FORT III
(Disyunción Craneofacial)
FRACTURAS LE FORT III
(Disyunción Craneofacial)
Mal oclusión de los dientes.
Apariencia facial elongada y aplanada.
Sangrado masivo.
Perdida de la conciencia.
Rinorrea del liquido cefalorraquídeo.
Epistaxis.
Edema periorbital y facial.
Hemorragia subjuntival.
Parestesia suborbitaria.
Movilidad dentaria.
Fracturas Maxilocigomaticas
Resultan de trauma directo sobre región
malar.
Usualmente comprometen el agujero
infraorbitario y el piso de la orbita.
Eminencia malar deprimida y dolorosa a la
palpación.
Escalón infraorbitario y hemorragia
subconjuntival.
Parestesia del labio superior y de la región nasal
lateral por atrapamiento del nervio infraorbitario.
Diplopía: por atrapamiento del músculo recto
inferior.
Tratamiento de Fractura
Cigomática
Fracturas no desplazadas pueden tratarse
con dieta blanda.
Indicación de RAFI:
-- Fractura con desplazamiento.
-- Atrapamiento del recto inferior.
-- Enoftalmos.
Complicaciones de Fracturas
Cigomáticos
Enoftalmos.
Retracción del malar.
Sinusitis.
Entumecimiento de la región inervada por
el Nervio Infraorbitario.
Fracturas Frontales
5 -15% De las fracturas maxilofaciales.
Indicativo de lesión de alta fuerza (Hueso
mas fuerte de la cara).
Clasificación: según compromiso de pared
posterior o anterior.
Paredes del seno frontal :
Pared anterior: es el responsable de la
estética contornos de la frente y los
bordes superiores de la orbita.
Pared posterior: forma la pared anterior de
la fosa craneal, y sirve para separar el
contenido de los senos de la bóveda
craneal.
Crepitación del reborde supraorbitario.
Enfisema subcutáneo.
Parestesia de los nervios supratrocleares
y supraorbitarios.
Fracturas Seno frontal
Lugar de fractura:
– Tabla anterior
– Canal nasofrontal
– Tabla posterior
Tratamiento Fracturas Seno frontal:
- Tabla anterior: Reduccion abierta y fijacion interna.
- Canal nasofrontal: Obliteracion del seno.
- Tabla posterior: Cranealizacion del seno.
Complicaciones Fracturas Seno
Frontal
Sinusitis.
Deformidad.
Meningitis.
Mucocele.
Neumoencefalo.
Fractura Mandíbula
36 % Fr. De Cóndilo
21 % Fr. Del Cuerpo
20 % Fr. Del Ángulo
14% Fr. De la Sinfisis
3 % Fr. Del Proceso Alveolar
3 % Fr. De la Rama
2 % Fr. Coronoidea
Diagnostico:
Impotencia funcional articular (imposibilidad de
abrir o cerrar completamente la boca).
Deformidad del arco mandibular (oclusión
inapropiada).
Desplazamiento anormal.
Movilidad, Inflamación dolorosa a la palpación,
asimetría facial (por fractura o luxación ósea).
Desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias
o anestesia de los labios por lesión del nervio
alveolar inferior.
Tratamiento:
En fracturas no desplazadas, estables
(favorables) o incompletas en las que no se
observan cambios en la oclusión, pueden ser
tratadas con dieta blanda y reposo absoluto
articular.
Habitualmente se prefieren los tratamientos
conservadores y funcionales. El objetivo del
tratamiento conservador es permitir una buena
función sin reducción completamente fija para
una pronta movilización.
