BIOÉTICA AL

FINAL DE LA
VIDA
MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

MARJORIE ELIANA MOREJON ROSERO

ESPECIALISTA EN MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

 El cuidado crítico en un concepto,

frecuentemente inicia en la Sala de Emergencia,
y culmina con la admisión en Terapia Intensiva

Espacio físico, a la concentración de recursos

materiales y a la presencia de personal capacitado
específicamente en la atención del paciente en
situación de gravedad que pone en peligro su vida.
 HISTORIA
 Separar a los enfermos graves de manera temprana y oportuna ya se evidenciaba
en la guerra de Napoleón Bonaparte en Egipto (1799).

 Nace en la década de 1850 ante la necesidad de tener salas especiales para la

atención médica en situaciones de guerra.

 Emerge en la década de 1940, cuando se aplican dispositivos y procedimientos

específicos en pacientes con disfunción única como ventilación mecánica,
hemodiálisis y desfibriladores eléctricos.

Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
  En 1850, durante la Guerra de
Crimea, Florence Nightingale, quien
es admirada y es un símbolo para la
enfermería profesional.

La guerra de Crimea (1854-1856)

«la dama de la lámpara»
Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
 Lesionados durante la Primera Guerra Mundial
(1914-1918), cuando se establecieron claramente
las bondades de la reanimación con cristaloides y
coloides.

Durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945),

tuvieron avances significativos las técnicas de
transfusión
sanguínea y reanimación.

Salas de shock

Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
  En 1922 Walter Dandy inició su carrera
como médico cirujano del Hospital
Johns Hopkins en Estados Unidos, y
en el año 1923 abrió una UCI con tres
camas.

 Cuidado postoperatorio de sus

pacientes neuroquirúrgicos.

1940

Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
  La epidemia mundial de poliomielitis (1948- 1952),
cuando se da cuenta de la utilización de ventilación
mecánica mediante el para tratar la insuficiencia
respiratoria aguda de los pacientes con polio.

«pulmón de acero»

Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
 Björn Ibsen fue un anestesiólogo danés, considerado «el padre
de la terapia intensiva», y su UCI se ubicaba en el Hospital
Comunitario de Copenhague.

Durante las décadas 1960 y 1970, la mayoría de hospitales grandes

disponían de UCI polivalentes;

A Max Harry Weil se le considera el padre de la medicina intensiva

moderna; él fue quien estableció una «sala de choque» con 4 camas
en el Centro Médico de la Universidad de California del Sur, en Los
Ángeles, a inicios de los años 1960

Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
 Cuidados intensivos en América Latina
1970

Las primeras UCI en Latinoamérica aparecieron a

finales de los años sesenta e inicio de los setenta en
México, Colombia, Venezuela, Brasil, Argentina y
Perú, acordes con el avance de la tecnología y el
desarrollo científico.

Guayaquil, el 10 de octubre del mismo año.

El 30 de mayo de 1970
Ochoa Parra M. Historia y evolución de la medicina crítica: de los cuidados intensivos a la terapia intensiva y cuidados críticos. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017
Hospital General IESS Quito Sur
 CARACTERÍSTICAS DE U.C.I
 Asistencia continua 24h/24h los 365 días

 El 4%-5% de las camas del hospital

 Mucho personal según los niveles de atención

 Estancia media de los pacientes: 4 días

 Índice de ocupación 70%

 Índice de mortalidad:10% 15%

 Criterios de ingreso: supervivencia/donantes  El Costo dia:2.000$

AREA FÍSICA y EQUIPAMIENTO
 QUIEN INGRESA A UCI ???
PRIORIDADES

ESCALAS DE GRAVEDAD

APACHE II/III

SOFA: disfunción orgánica

MORTALIDAD PREVISTA

SAPS II
 242 UCI de 22 países

Entre mayo de 2018 y mayo de 2019

Resultados:

• Total 3920 pacientes con una mediana de edad de 84 años

242 UCI de 22 países
recibió al menos soporte de un órgano.

• La mediana de estancia en UCI fue de 3,88 días

LOS SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA EDAD, COMO FRAGILIDAD,

DETERIORO COGNITIVO Y DISCAPACIDAD, SE ASOCIARON
FUERTEMENTE CON LA MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS Y FUERON MÁS
IMPORTANTES QUE LA EDAD POR SÍ SOLA.
Fueron clasificados como países de ingresos bajos o medios (Brasil, China, Indonesia, Malasia,
Nigeria, Rumania, SurÁfrica y Uganda)

19 países fueron clasificados como de ingresos altos los países (Australia, Austria, Bélgica,
Canadá, Dinamarca,Francia, Alemania, Grecia, Hong Kong, Italia, Países Bajos,Nueva Zelanda,
Portugal, Rusia, España, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos)

En total, 44.814 pacientes / incluyeron 474 hospitales

No hubo diferencia en la mortalidad, no se demostró beneficio

Los datos de varios países con un número
relativamente limitado de camas de UCI sugieren que
la disponibilidad de camas de UCI puede afectar
mortalidad del paciente.x

Tasa de mortalidad significativamente más alta

en aquellos pacientes ingresados ​en la UCI
después de posteriores derivación en
comparación con los pacientes que habían sido
admitido directamente.
 ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

•Necesidad de un lugar para recibir informes

• Necesidad de una sala de espera
HACIA LA FAMILIA DE PACIENTES
• Una relacion enfermo paciente <3
HOSPITALIZADOS EN TERAPIA
• Intervncion del medico de cabecera
INTENSIVA
• Evitar información contradictoria
• Un mismo informante siempre
637 PACIENTES/ 920 FAMILIARES
• Conocer el rol de cada profesional
• Estar más informados.
 SOLO TIENE JUSTIFICACIÓN INGRESAR PACIENTES POTENCIALMENTE
RECUPERABLES O AQUELLOS QUE PRESENTAN UN ELEVADO RIESGO DE
COMPLICACIONES ????

¿DECISION?

LA EDAD NO DEBERÍA
Es responsabilidad del médico + protocolos que existan en la UCI SER UN FACTOR
LIMITANTE

1. Estado previo
2. Enfermedad actual
3. Capacidad de recuperación
4. Deseos del paciente
PACIENTE CRÍTICO
 La gravedad (entendido como riesgo de muerte; priorizaría los enfermos que más pueden beneficiarse
del ingreso en UCI, “ni demasiado bien, ni demasiado graves”),

 La complejidad (complicaciones, comorbilidades, necesidad de soportes múltiples)

 La reversibilidad “posibilidades razonables de recuperación”, teniendo en cuenta en cada momento la

evolución de la medicina basada en la evidencia y el respeto a la autonomía de los paciente)

Rev Med La Paz, 21(1); Enero - Junio 2015

 PACIENTE TERMINAL:
• No es susceptible de admisión en la UCI, salvo que por
su condición de donante se requiera la preservación de
sus órganos en beneficio de terceros.

• Se ha determinado que sufre un proceso patológico que

será causante directo de su muerte en un plazo de
tiempo previsible (acordado internacionalmente en 6
meses).

• La previsibilidad del fallecimiento distingue

perfectamente al paciente terminal del paciente
irreversible o incurable, en el que el plazo no es
previsible.

Rev Med La Paz, 21(1); Enero - Junio 2015

 1974 En el informe Belmont se formulan los principios básicos que garantizan una investigación moralmente correcta.

AUTONOMIA: Los individuos tienen la BENEFICIENCIA: Actuar en beneficio de los

capacidad de tomar sus propias decisiones enfermos.

SEGUNDO NIVEL

NO MALEFICIENCIA: No infringir daño JUSTICIA: Distribuir los bienes y servicios buscando proveer
intencionadamente “primum non nocere” el mejor cuidado de la salud según las necesidades.

PRIMER NIVEL

Ética de la investigación en el paciente crítico A. Estella, Unidad de Gestión clínica de Medicina Intensiva, Hospital del SAS de Jerez, Jerez, Espan a
̃
Recibido el 18 de julio de 2017; aceptado el 5 de noviembre de 2017
CALIDAD DE VIDA
CALIDAD DE VIDA
Se centra en diversos aspectos del paciente la capacidad
física o mental, la capacidad de llevar una vida normal y
una vida social satisfactoria.

Bienestar físico, psicológico, social y espiritual

Gill y Feinstein, tras realizar en 1994 una revisión de la literatura

acerca de los instrumentos de medida de la calidad de vida

El paciente es quien puede valorar de forma más apropiada su

calidad de vida.
 SUFRIMIENTO
El sufrimiento ha sido definido por Chapman y Gavrin
”un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado
por la sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado
en su integridad”

 El encuentro con la enfermedad terminal

es una causa de sufrimiento tanto para el
paciente como para sus familiares

¿Cómo se le hizo el tiempo en el día de ayer —esta

noche, esta mañana, esta tarde— corto, largo... usted
qué diría?

¿Por qué?

Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA. 1994;272(8):619-26
 Autonomía
 El derecho de autonomía de los pacientes está recogido en la
Ley Orgánica de la Salud, en el capítulo sobre los derechos y
deberes de las personas y del Estado en relación con la salud
Art. 7.

Las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su

salud, así como en usos, efectos, costos y calidad;

Recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los

procedimientos establecidos.

Ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar

decisiones respecto a su estado de salud.

Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua
materna
Estrategia en Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2017.
 EUTANASIA
Eu-thanatos (buena muerte)

La introducción de la idea de autonomía de las personas, la creciente capacidad de intervención

de la medicina en la vida y la muerte de las personas han configurado, durante el siglo XX, un
escenario para el debate sobre la “eutanasia”

 Las acciones realizadas por otras personas, a petición expresa y reiterada de un paciente que padece
un sufrimiento físico o psíquico como consecuencia de una enfermedad incurable.

ES EL PROCESO MÉDICO DE TERMINAR CON LA VIDA DE UNA PERSONA QUE PADECE UNA
ENFERMEDAD TERMINAL, LIBERÁNDOLE ASÍ DEL SUFRIMIENTO QUE ESTA LE COMPORTA.
Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras, Pablo Simón Lorda a, Inés María Barrio Cantalejob,
Francisco J. Alarcos Martínezc, Javier Barbero Gutiérrezd, Azucena Couceirod y Pablo Hernando Roblesf
 Activa o positiva Acciones encaminadas a producir deliberadamente
la muerte de un paciente que sufre.

Pasiva Cesación, retirada u emisión de intervenciones

terapéuticas

Directa Son acciones que producen la muerte de un paciente

de forma inmediata

Indirecta El vínculo de causalidad entre la muerte del paciente

y la intervención es menos evidente

Voluntaria, Actuaciones realizadas a petición expresa del

autónoma o a paciente
petición propia

Involuntaria o A petición de los familiares o por iniciativa del propio

impuesta profesional.

Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras, Pablo Simón Lorda a, Inés María Barrio Cantalejob,
Francisco J. Alarcos Martínezc, Javier Barbero Gutiérrezd, Azucena Couceirod y Pablo Hernando Roblesf
 NEOLOGISMOS
Distanasia Beneficio es irrelevante en términos de recuperación
funcional

Adistanasia Equivale a eutanasia pasiva

o antidistanasia

Ortotanasia Buena muerte, en el sentido de muerte en el momento

biológico adecuado.

Cacotanasia Equivale a eutanasia involuntaria

Acelerar deliberadamente la muerte

Criptotanasia Realización encubierta, clandestina, de prácticas de

o criptanasia eutanasia, tanto a petición de los pacientes como
sin ella

Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras, Pablo Simón Lorda a, Inés María Barrio Cantalejob,
Francisco J. Alarcos Martínezc, Javier Barbero Gutiérrezd, Azucena Couceirod y Pablo Hernando Roblesf
 Actuación del profesional Él mismo quien se produzca la muerte,

Medios imprescindibles

SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO O SUICIDIO ASISTIDO SIN MÁS

REQUISITOS:

 Exista una petición expresa y reiterada del paciente

 No haya consentimiento informado expreso del paciente hace que la actuación del
profesional deba ser etiquetada sin más como homicidio.

 Expresiones “eutanasia voluntaria” y “eutanasia involuntaria” son innecesarias y confusas

Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras, Pablo Simón Lorda a, Inés María Barrio Cantalejob,
Francisco J. Alarcos Martínezc, Javier Barbero Gutiérrezd, Azucena Couceirod y Pablo Hernando Roblesf
 DESEO DE MUERTE ANTICIPADA

El deseo de muerte anticipada es un estado natural en pacientes terminales cuyo fin no

es acabar con su vida, sino con su sufrimiento. (Monforte, 2011)

Para tramitar el documento se necesita cumplir con los siguientes

requisitos:
1. Síntomas físicos.
2. Distrés psicológico. •Ser mayor de edad.
3. Factores sociales. •Estar en pleno uso de sus facultades mentales.
4. Sufrimiento existencial. •Acudir ante un notario público.
•Elegir un representante y un representante sustituto.
•Firmar ante dos testigos.
•Presentar identificación oficial vigente de solicitante, representantes y
Otro estudio a destacar es el publicado
testigos.
en un estudio en The American Journal
of Psychiatry, demuestra que la relación del DMA con depresiones clínicas
puede disminuir con el tiempo. (Anon., 2006)
Ética y muerte digna: propuesta de consenso sobre un uso correcto de las palabras, Pablo Simón Lorda a, Inés María Barrio Cantalejob,
Francisco J. Alarcos Martínezc, Javier Barbero Gutiérrezd, Azucena Couceirod y Pablo Hernando Roblesf
 “El interés principal del hombre, es el de encontrar un sentido a la vida, razón por la cual el hombre
está dispuesto incluso a sufrir a condición de que este sufrimiento tenga un sentido.” (Frankl, El
hombre en busca del sentido, 1979)

ENFERMEDAD
TERMINAL

3
27

CUESTIONARIO

“Transmitir a los míos cuánto les quiero y lo importantes que son para mí ”.

“La salvación de la persona está en el amor”: el verdadero sentido de nuestro sufrimiento reside en el amor recíproco,
hacia nuestros seres queridos.

SENTIDO DEL SUFRIMIENTO Y DE LA VIDA

(Campos, Planes, & Sanz, 2014)
 LIMITACION DEL
ESFUERZO TERAPÉUTICO

RETIRAR (EN INGLÉS, WITHDRAW)

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

NO INICIAR (EN INGLÉS, WITHHOLD)

Sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vida mínima.

 Algunos autores han propuesto «adecuación de medidas»

 La LET “permite” la muerte en el sentido de que no la impide, pero en ningún caso la

“produce” o la “causa”
 El juicio clínico sobre la futilidad de una medida no es fácil
B. Herrerosa,c,∗, G. Palaciosa,c y E. Pachob , Limitación del esfuerzo terapéutico, , c. /doi:10.1016/j.rce.2011.04.016
 PRIMER PASO:
¿A QUIÉN?

PREFERENCIAS DEL SUBESTIMAR «LA CAPACIDAD» DE LOS PACIENTES

PACIENTE: PARA DECIDIR.
EL DIAGNÓSTICO SEA LO PREFERENCIAS DE LA
MÁS PRECISO POSIBLE. VOLUNTADES ANTICIPADAS O INSTRUCCIONES
FAMILIA PREVIAS

GRAVEDAD SITUACIÓN CLÍNICA ES GRAVE, IRREVERSIBLE O

(PRONÓSTICO): TERMINAL

CALIDAD DE VIDA TANTO LA PREVIA COMO LA FUTURA

DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS (INVERSIÓN RACIONAL)

B. Herrerosa,c,∗, G. Palaciosa,c y E. Pachob , Limitación del esfuerzo terapéutico, , c. /doi:10.1016/j.rce.2018.04.016
 SEGUNDO PASO: ¿QUÉ LIMITAR?

SU BIOGRAFÍA, BIOLOGÍA, VALORES, Y ENTORNO

DELIBERACIÓN
PARTICIPATIVA:

LA FORMACIÓN EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Y LAS

ESTRATEGIAS COMUNICATIVAS SON DE GRAN AYUDA EN ESTA FASE

ACLARAR EL FIN DE COMUNICAR LA DECISIÓN Y REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA

LA INTERVENCIÓN:

B. Herrerosa,c,∗, G. Palaciosa,c y E. Pachob , Limitación del esfuerzo terapéutico, , c. /doi:10.1016/j.rce.2018.04.016

 TERCER PASO: ¿CÓMO? MEDIDAS:

MEDIDAS NO INICIAR/RETIRAR:
NEGATIVAS
◦ Procedimientos desproporcionados
(cargas/beneficios)
◦ Procedimientos extraordinarios
◦ Procedimientos inútiles y fútiles

MEDIDAS TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS QUE SE HA DECIDIDO TRATAR

POSITIVAS: (MEDIDAS INTERMEDIAS)

MEDIDAS El tratamiento de las infecciones, la transfusión de hemoderivados, el tipo de nutrición

PALIATIVAS e hidratación.

1º. Sedación/analgesia
2º. Hidratación ¡ NO ABANDONAR AL PACIENTE ¡ PERMITIR MORIR NO ES MATAR
3º Higiene
B. Herrerosa,c,∗, G. Palaciosa,c y E. Pachob , Limitación del esfuerzo terapéutico, , c. /doi:10.1016/j.rce.2018.04.016
CUIDADOS PALIATIVOS
Buen control de síntomas: dolor, náusea, vómito, falta de aire, estreñimiento,
pérdida de apetito, etc

Información adecuada y oportuna: conocer lo que esta pasando, saber su

diagnóstico, recibir explicación de los síntomas y del tratamiento

Comunicación: oportunidad para hablar del final de la vida, despedirse, resolver

asuntos pendientes, estar en paz con el entorno.

Autonomía: tomar sus propias decisiones, respeto por sus decisiones, respetar sus
voluntades anticipadas.

Saber que no será́ abandonado por el equipo de atención y/o la familia.

Ser útil, motivarle y permitirle hacer las cosas que le gustan, mantenerlo integrado a
la vida familiar
CASOS:
 MUJER DE 73 AÑOS, CON APP: HIPERTENSION ARTERIAL, HIPOTIROIDISMO.

 MC: ESTRIÑIMIENTO

 EA:PACIENTE QUE INGRESA EL 10 DE FEBRERO A CIRUGIA PROGRAMADA PARA

HEMICOLECTOMIA DERECHA “POR TRASTORNO MOTOR DEL PLEXO INTESTINAL”, EGRESA DE
QUIRÓFANO ESTABLE.
 TRANSCURREN 3 DÍAS, HAY TAQUICARDIA, FIEBRE, HIPOREXIA Y DOLOR ABDOMINAL, VALORADA
POR UCI, DONDE DESCUBREN QUE LA PACIENTE NO REALIZA DIURESIS POR UNAS 12 HORAS.
UCI DECIDE INGRESO.

 ES INTERVENIDA POR SEGUNDA OCASIÓN DONDE ENCUENTRAN PERFORACIÒN INTESTINAL EN

VARIOS SITIOS, INTESTINODELGADO, A NIVEL DE LA RESECCION Y DE LA ANASTOMOSIS,
ENCUENTRAL LIQUIDO INTESTINAL EN CAVIDAD ABDOMINAL.
  SHOCK SEPTICO
 FALLO RENAL AGUDO
60 DÍAS

1 DÍAS 60 DÍAS

SHOCK SEPTICO + SEPSIS ABDOMINAL + GERMENES RESISTENTES

8 CIRUGIAS, CUARTA CIRUGIA DEMOSTRO UN ABDOMEN CONGELAGO

 HIDRATACIÓN
1. ¿ ESTA PACIENTE TIENE O VA A TENER UNA CALIDAD DE VIDA ?
 ANTIBIÓTICO
2. ¿ POR QUÈ SE PERMITIÓ PROLONGAR SU AGONÍA DURANTE TANTO
 VENTILACION TIEMPO ?
MECÁNICA
 DROGAS VASOACTIVAS
3. ¿ QUE PRINCIPIO DE LA BIOÉTICA NO SE RESPETO?
 SEDACIÓN

4. ¿ CREEN QUE HUBO ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO?

 HOMBRE 29 AÑOS SIN ANTECEDENTES CLINICOS DE IMPORTANCIA SEGÚN
REFIERE PACIENTE.
 INGRESA EN MAYO DEL 2022 POR CUADRO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
“APARENTE INFECCION POR “SAR COV2”
 PACIENTE JOVEN CON FALLO RESPIRATORIO AGUDO??

PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 PRIORIDAD 3 PRIORIDAD 4

 EGRESA A NEUMOLOGIA Y POSTERIOR A CASA, LUEGO DE 5 DÍAS REINGRESA A SU CASA

MAYO JUNIO JULIO

NEUMOLOGIA TRANSCURREN 20 DÍAS
TERAPIA INTENSIVA POR NUEVO FALLO RESPIRATORIO

PCR COVID HISTORIA CLINICA DETALLADA

NEGATIVO EXAMEN FISICO DETALLADO ( CANDIDIASIS ORAL)
REVISIÒN DE EXÀMENES ( VIH POSITIVO DESDE 2015)
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS: ESTUDIOS DE CARGA VIRAL, TRAS 24 HORAS DE MANEJO FALLO
CONTAJE DE CD4/CD8. RESPIRATORIO REFRACTARIO
 EXAMENES DIAGNÒSTICOS: BRONCOSCOPIA PARA ESTUDIOS
MICROBILÓGICOS
LET
 EXPLICAMOS AL PACIENTE SOBRE HALLAZGOS.

 SE REALIZO INTERROGATORIO SOBRE SU CONDUCTA Y VIDA PRIMER PASO ?

SEXUAL
 PIDIO QUE SU INFORMACION SEA SOLO A SU HERMANO Y
NOVIA. (SIEMPRE ESTUVIERON AL TANTO DE SU CONDICIÓN) SEGUNDO PASO ?
FAMILIA
 EL SOLICITÓ REALIZAR TODO LO POSIBLE PARA SALVAR SU
VIDA
TERCER PASO ?
 TODO SE REGISTRO EN LA HCL

 FALLO RESPIRATORIO EN PROGRESION

 SOPORTE VENTILATORIO SE DISMINUYERON PARAMETROS SE APLICARON LOS

 SOPORTE HEMODINAMICO SE RETIRO SOPORTE PRINCIPIOS DE
 TRATAMIENTO AMPLIO ANTIBIOTICO, HIDRATACION, ANALGESIA BIÓETICA ??
 ULTIMA ESTRATEGIA VENTILACION PRONA.