Psicoterapia
breve
Sesión 15
¿En qué época surge?
Durante
la 2da
Guerra
Mundial
Más allá de ofrecer tranquilidad a los
pacientes víctimas de guerra
En 1946, inmediatamente después de la guerra, la Veterans Administration permitió a los
pacientes consultar a los psiquiatras bajo contrato, sólo durante tres ocasiones, en privado.
Después, el número de sesiones se incrementó a seis (y con el tiempo a múltiplos de este
número básico). Se deseaba ayudar a estos veteranos, aún dentro de un periodo limitado de
tres o seis sesiones y trató de diseñarse algún método de psicoterapia que hiciera más una
contribución que sólo ofrecer tranquilidad, apoyo o consejo; y de hecho, en muchos casos,
parecía que esta técnica daba resultado.
Un ejemplo preliminar
Si una terrible batalla matrimonial lleva a una pareja a la clínica de urgencias, no se les puede ofrecer
psicoanálisis individual, como lo sugerirían algunos de mis colegas ortodoxos
En lugar de ello, hay que comenzar por entender que la reciente pérdida del empleo del esposo ha disminuido
precipitadamente su precaria autoestima y también ha incrementado su tendencia a ser celoso.
En su ambiente étnico particular, esto amenaza en especial su estatus como padre de familia. Al comprender
esto, las intervenciones tendrán que atender de manera directa estos problemas.
Dadas unas cuantas sesiones, el esposo quizás sea capaz de relacionar sus dificultades con la regulación de su
autoestima, a su historia infantil en relación con sus hermanos
Lo mismo que relacionar sus celos presentes, a problemas con la escena primaria cuando compartía la recámara
de sus padres.
Perfil básico de la psicoterapia intensiva y de
urgencia
1. Cinco o seis sesiones de 50 minutos, por lo 6. Plan para las áreas de intervención
7. Plan para métodos de intervención
general una por semana
8. Plan para la secuencia de las áreas y métodos de
2. Sesión de seguimiento un mes después intervención
9. Decidir si se aplicará la terapia individual
3. Anamnesis completa únicamente, o si se combinará con sesiones
conjuntas o familiares
4. Valoración psicodinámica y estructural
10. Consideraciones de condiciones facilitadoras como
5. Consideración de los aspectos médicos y fármacos u hospitalización breve
sociales
• Número de sesiones (5; la 6ta requiere un análisis particular)
Se sugieren cinco sesiones debido a que este número parece adecuarse a la mayor
de los pacientes
Sesión de seguimiento un mes después (se verá
más adelante)**
• Duración de 50 minutos
Parece ser la cantidad necesaria y suficiente de tiempo.
**Ni el número ni la disposición o duración de las sesiones son inmutables**.
• Anamnesis (se analiza con la sesión inicial)**
• Valoración Consideración de los aspectos
.
psicodinámica y médicos y sociales
estructural
Son muy importantes las
Según sea la afección emocional o cognitiva o la
consideraciones teóricas de los sistemas
categoría clínica: sociales, étnicos, económicos y
En pacientes con angustia, podría ser necesario generales. Estos determinan el estilo de
verlos más de una vez a la semana. Algunos comunicación que hay que tener en
pacientes pueden requerir ocho sesiones. Otros mente con respecto a lo que es
pueden encontrar demasiado larga la sesión de patológico y lo que se encuentra dentro
cincuenta minutos, mientras que algunos pacientes de la norma en un paciente en
obsesivos difícilmente habrán comenzado en particular.
cincuenta minutos y, al menos en el primer contacto,
podría indicarse y ser útil una doble sesión.
Los aspectos médicos tienen que incluir la
consideración de una serie de condiciones médicas
que puedan representar, en sí mismas, problemas
psiquiátricos o puedan complicar el cuadro
psiquiátrico.
Podría ser necesario considerar como parte del
cuadro general las drogas callejeras lo mismo que
los fármacos por prescripción médica, estados
tóxicos, condiciones neurológicas o factores
premenstruales.
Plan para las áreas y métodos de intervención
Variarán de paciente a paciente, aun si sufren de modo manifiesto la Decidir si será
misma condición.
Por ejemplo:
individual, Grupal, Si se
apoyará el tratamiento en fármacos
En un paciente con acting out**, la primera área a tomar en cuenta puede Esto depende cómo se cree que se obtendrá
ser su agresión, sobre la cual se debe intervenir a través de la mayor ganancia.
interpretación;
la primera área en otro paciente con acting out puede ser su sentimiento Consideraciones de condiciones
de omnipotencia, el cual se atendería a través de un pacto de
postergación.
facilitadoras como fármacos u
Este plan para áreas y métodos de intervención tiene que ser flexible y
hospitalización breve (se verá
debe revisarse a medida que se adquiere mayor conocimiento y más adelante)**
especificidad con relación al paciente.
Sesión inicial
Es la más importante
Observarlo antes de que se coloque la máscara social:
• Analizar las dos mitades del rostro (arriba y abajo) para determinar si está ansioso o deprimido.
• Analizar su forma de andar.
Esto permite tener una imagen inicial.
Historia del primer síntoma
Llevar a cabo anamnesis exhaustiva
Preguntar “¿qué puedo hacer Se debe permitir y conservar lo espontáneo en el
paciente, a pesar de ser altamente estructurada.
por usted?” La hipótesis dirige la entrevista por la teoría
psicoanalítica (cotejar su historia del síntoma con la
teoría psicoanalítica)
“Estoy interesado no sólo en el síntoma principal,
sino en todos los otros síntomas posibles y quisiera
Síntomas secundarios
saber precisamente cuándo comenzaron los síntomas
Detrás del síntoma principal que se presenta puede
actuales”. haber un ataque de ansiedad o una depresión, el
Usted sentirá que ha comenzado a comprender lo que síntoma secundario del paciente puede ser una
aqueja al paciente sólo si puede relacionar de manera dificultad sexual de largo tiempo o una
clara el brote de su síntoma principal y los demás imposibilidad para realizar tareas o una
incapacitante falta de habilidad para llegar a
síntomas, con una situación vital en particular, en un
tiempo.
día y tiempo dados. Es importante explorar estas otras áreas que
pueden poner en dificultades al paciente más de lo
que se preocupa en admitir y, posiblemente,
encontrar relaciones con el síntoma principal.
Historia personal
(la técnica) Para obtener una historia, es que el terapeuta intente visualizar a la persona que se sienta
frente a él, en diferentes momentos de su vida, en especial en la infancia, en su ambiente físico actual,
dentro de la sub cultura particular y en relación con las personas significativas en su vida.
(los datos) Información de padres, hermanos y de sus edades respectivas
Hacer un intento por obtener algunas ideas de la atmósfera prevaleciente en el hogar.
Pedir al paciente que caracterice con tres adjetivos a las personas significativas en su vida.
Aspectos sociales, étnicos
Historia familiar
Es esencial comprender las características de la familia que con mayor probabilidad han tenido un efecto
estructurador en nuestro paciente.
Comprender el ambiente y las características familiares en diferentes momentos de la vida del paciente.
Nacimiento de un hermano
Condición laboral de uno de los padres
Adicciones
Intentar identificar qué tan temprano, para determinar con ello qué tan profundo es el daño.
Ver cómo influye la familia extensa.
Aspectos sociales, étnicos
Antecedentes médicos de la familia
Formulación dinámica y estructural
Tiene que ver con la interacción de fuerzas (de las instancias psíquicas)
que son responsables de la personalidad y psicopatología del paciente.
Se evalúan los impulsos y sus conflictos y la interacción con la realidad, el
superyó y el yo.
Se desean comprender las defensas, qué tan bien funcionan, si lo hacen
en forma demasiado rígida, demasiado liberal o de manera adecuada.
Cotejar esto con la teoría psicoanalítica
Antecedentes médicos
A veces se lleva a cabo una evaluación sistemática de las
doce funciones del yo, generalmente de una manera más
formal y en más detalle, con los pacientes más perturbados
Transferencia
Se le pregunta, al final de la entrevista, si tenido un sueño la
noche previa y qué sueños pueden recordar de su infancia; o
A partir de la historia clínica se puede hacer
acerca de sueños recurrentes de cualquier periodo en sus un intento por predecir como podría ser la
vidas. naturaleza de la transferencia y qué
En especial, escuchar acerca del sueño que tuvo el paciente la problemas se pueden anticipar.
noche anterior, puede ser importante dado que existe una
excelente oportunidad de que se relacione con la entrevista
inminente y puede revelar algo acerca de la relación de
transferencia posible en el futuro y las expectativas del
paciente con respecto a la terapia, lo mismo que alguna
dinámica general.
La autobservación
También el terapeuta tiene que revisar sus
propios involucramientos
contratransferenciales y analizarlos
continuamente.
Es importante mantener una transferencia
positiva en la psicoterapia breve y dejar al
paciente con ella. La transferencia negativa
se tiene que analizar.
Alianza terapéutica
Fórmula específica de la alianza terapéutica:
"la parte racional e inteligente de usted se tiene que sentar junto a mí, el terapeuta... la parte
irracional, inconsciente, es la que le causa problemas".
Esta puede ir siendo explicada conforme avanzan las sesiones.
Se explica al paciente que el éxito de la terapia depende en gran medida de su capacidad para trabajar en
alianza con el terapeuta.
Para que el paciente no se sienta agobiado en exceso, se puede agregar que su principal labor sólo
consiste en hablar y que el trabajo terapéutico consiste, en gran medida, en servir como guía para
intentar comprender o facilitar el resto del proceso
Primer paso
Ilustrar un hecho con un ejemplo o dos de la narración del
paciente
se puede comprender la conducta si se recuerda que existe
una continuidad entre la infancia y la adultez, entre el
pensamiento del sueño y el de la vigilia y entre la conducta
normal y patológica.
Los sueños, por supuesto, son especialmente valiosos para
este propósito al mostrar la relación entre los restos diurnos,
el sueño y la historia pasada. Como ya se hizo notar, el sueño
puede iluminar también la naturaleza de la relación
transferencial.
Segundo paso
Involucra describir la adquisición de la dinámica y
estructura por medio de la apercepción, las
distorsiones aperceptivas y la identificación del rol.
Se comparará el proceso de la experiencia con la
exposición de miles y miles de transparencias, por
ejemplo, la madre que alimenta, la madre que
limpia, la que castiga, en fusión con la imágenes de
otras personas significativas en la vida del paciente,
se le sugerirá que su apercepción contemporánea de
las figuras se estructura, en mayor o menor grado, a
partir de la gestalt adquirida en el pasado.
confe
sión
una narración de viaje interno.
Con frecuencia se transmite la idea a través de relatar la historia de
un delincuente al que una trabajadora social preparaba para una
consulta. Cuando ella le preguntó si sabía lo que era un psiquiatra,
contestó: "Sí, es el tipo que hace que te delates". Por tanto, se les
explica a los pacientes que lo que se espera de ellos es que se
delaten, en cierto sentido, que digan cosas que observan con
respecto a sí mismo. Si esto se dificulta, podría hacerse que narren
de manera concreta lo que hicieron ese día y después pedirles que
digan qué pensaron en diferentes momentos.
Contrato (las 5 sesiones) [con sus salvedades]
El contrato terapéutico en la psicoterapia breve se define de manera mucho más
específica que en las formas más largas de psicoterapia.
Se les explica a los pacientes que se espera poder manejar sus problemas en cinco
sesiones
Cada una de las cuales tiene una duración aproximada de cincuenta minutos
Que en todos los casos sería preferible volver a saber de ellos un mes después de
la quinta sesión
Ya sea por teléfono, carta o en persona, para saber cómo les va.
Tarea:
Elabora una síntesis del Proceso terapéutico en la psicoterapia breve,
intensiva y de urgencia (PBIU)
Bellak, Leopold, David M. Abrams, y Ruby Ackermann-Engel. 1993. Manual de
psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Segunda. Ciudad de México: Manual
Moderno.
Viernes 10 de marzo
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