Guías Europeas 2019 de Síndromes
Coronarios Crónicos
• Definición de enfermedad arterial coronaria (EAC): Proceso patológico
por acumulación de placa aterosclerótica en las arterias coronarias
epicárdicas, ya sea obstructiva o no obstructiva; que conduce a
cambios funcionales en la circulación coronaria.
• La enfermedad es crónica, progresiva, estable con períodos
silenciosos o sintomática, pero puede volverse inestable,
configurando la naturaleza dinámica de la enfermedad, expresada en
escenario
La guía plantea seis escenarios clínicos comunes de pacientes
ambulatorios con Síndrome coronario crónico (SCC
• 1. Sospecha de EAC y síntomas de angina estable y/o disnea.
• 2. Nuevo inicio de insuficiencia cardiaca (IC) o disfunción del ventrículo
izquierdo y sospecha de EAC.
• 3. Síndrome coronario crónico estabilizado menor a un año luego de un
síndrome coronario agudo o con revascularización reciente.
• 4. Síntomas estabilizados mayor a un año del diagnóstico inicial o la
revascularización.
• 5. Angina y sospecha de enfermedad coronaria vasoespástica o
microvascular.
• 6. Asintomáticos con EAC en prueba de tamizaje.
• Primer paso:
• Evaluar los síntomas y signos (piedra angular del diagnóstico):
• definir angina típica, atípica o dolor de pecho no anginoso según las
características del dolor.
• La angina típica se caracteriza por dolor opresivo en la región retroesternal,
que se irradia a cuello, mandíbula, hombros y/o brazos; precipitado por
ejercicio o estrés y que cede al reposo o con nitratos en 5 minutos. Clasificar
la gravedad de la angina según la escala canadiense (CCS) entre grado I a IV.
• Evaluar los antecedentes de la enfermedad cardiovascular (ECV) y factores
de riesgo, identificar aquellos con SCA para manejo según guías.
• Segundo paso:
• evaluar el estado general del paciente y calidad de vida, valorar las comorbilidades que
potencialmente podrían influir en las decisiones terapéuticas (utilidad vs futilidad);
minimizando pruebas adicionales e instaurando manejo médico.
• - Tercer paso:
• pruebas básicas y evaluación de la función del ventrículo izquierdo: causas de isquemia
secundaria (anemia, disfunción tiroidea) (IB).
• Laboratorios de riesgo cardiovascular (hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos, función renal
y estimación de la filtración glomerular, acido úrico) (IA).
• Electrocardiograma (ECG) en reposo con o sin angina en búsqueda de signos indirectos de EAC
(IC).
• Ecocardiograma para valoración funcional y anatómica, descartar otras causas de dolor torácico
(valvulopatías, cardiomiopatía) (IB).
• Cuarto paso:
• establecer la probabilidad clínica de la EAC (Nuevo) y la probabilidad
previa a la prueba (pre-test) de EAC obstructiva (IC): (<5%) muy baja
probabilidad, (<15%) baja probabilidad, (15 a 85%) probabilidad
intermedia (>85%) alta probabilidad.
• Se incorpora la evaluación de potenciadores o reductores del riesgo; derivado de
otros modelos que incorporan factores de riesgo de ECV y marcadores de ECV.
• Utilidad especialmente en aquellos con probabilidad intermedia (5 a 15%).
• Disminuye la probabilidad: tener un ECG normal en ejercicio y/o ausencia de
calcio coronario (puntaje Agatston de 0).
• Aumenta la probabilidad: tener factores de riesgo cardiovasculares (Dislipidemia,
diabetes, hipertensión, tabaquismo, historia familiar ECV). Cambios en el ECG en
reposo (onda Q, cambios del segmento ST o la onda T) o inducidos por el
ejercicio.
• Disfunción ventricular sugestiva de EAC. Calcio coronario positivo (puntaje
Agatston > 0).
• Quinto paso:
• seleccionar la prueba diagnóstica de EAC. (IC). PASO CLAVE!
• 1) Si la probabilidad es alta = la indicación es la angiografía coronaria tanto con la valoración anatómica como funcional para definir la
necesidad de revascularización (IB).
• 2) Si probabilidad intermedia, se recomienda una imagen funcional de isquemia no invasiva (IB)
• a. Ecocardiograma con estrés ejercicio o resonancia magnética cardiaca simple y con contraste.
• b. Perfusión por tomografía de emisión de fotón único (SPECT) utilizando sestamibi (en reposo y post-ejercicio o farmacológica) o
tomografía con emisión de positrones (PET).
• c. Imagen anatómica de angiografía coronaria por tomografía computarizada (AngioTAC coronario), puede requerir de una prueba
funcional invasiva o no invasiva.
• No se recomienda la prueba de esfuerzo convencional con ECG sola (IIbB), ante el pobre rendimiento para confirmar o descartar EAC.
Es una alternativa en aquellos que no dispongan de otra prueba o como complemento clínico para determinar pronóstico (IC).
• 3) Si la probabilidad es baja, las características del paciente sugieren una buena calidad de las imágenes y no hay historia previa de
enfermedad coronaria, la angiotomografía coronaria es la prueba recomendada con mayor capacidad para descartar EAC clínicamente
significativa.
• 4) La angiografía coronaria invasiva se recomienda en: probabilidad clínica alta y síntomas severos refractarios al tratamiento médico,
angina típica a un nivel de ejercicio bajo y con una evaluación en pruebas no invasivas que indiquen alto riesgo de eventos y presencia
de disfunción ventricular izquierda sugestiva de enfermedad coronaria.
• Sexto paso:
• Se determina el riesgo de evento del paciente: estratificar el riesgo
basados en la evaluación clínica y estudios diagnósticos de EAC (IB).
• Aquellos con alto riesgo de eventos se benefician de una
revascularización coronaria mas que del control de síntomas.
• Clasificación de riesgo según la población: bajo riesgo <1%, riesgo
intermedio 1-3% y alto riesgo >3%.
INTERVENCIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Enfocada en reducción de síntomas anginosos y reducción de la
isquemia inducida por el ejercicio.
• Dependiendo del subgrupo, se logra prevenir eventos cardiovasculares.
• La guía reafirma nuevamente tratamientos escalonados según la
condición clínica subyacente, y enfoca un abordaje terapéutico según el
perfil fisiológico de los pacientes (frecuencia cardíaca, presión arterial,
disfunción ventricular), así como la tolerancia esperada y potenciales
interacciones, dando preferencia a la terapia estándar inicial, beta
bloqueadores (BB) y los bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
(IA).
• ANTI-ISQUEMICOS Y/O ANTI-ANGINOSOS
• (terapia indefinida y escalonada según respuesta clínica)
• - Nitratos de rápida acción (IB)
• - Beta bloqueadores (IA)
• - Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (no DHP) (Verapamilo y diltiazem) (IA)
• - Calcioantagonistas dihidropiridínicos (DHP) de larga acción (Nifedipino /
Amlodipino)
• Antianginosos de segunda línea:
• o Ivabradina (IIaB) o Nicorandil o Ranolazina (RNL) (IIaB) o Trimetazidina
(TMT) (IIaB)
Paso a paso sugerido del manejo a largo plazo en los pacientes con SCC, con medicamentos
antiisquemicos
INTERVENCIONES
REVASCULARIZACIÓN:
• Los dos objetivos son el alivio de los síntomas en pacientes con angina
y / o mejorar del pronóstico de la cardiopatía isquémica.
• La decisión de revascularización por intervención coronaria
percutánea o cirugia de “bypass” coronario se basan en la
presentación clínica (presencia o ausencia de síntomas) y/o la
documentación previa de isquemia (presente o ausente).
• En ausencia de documentación previa de isquemia, las indicaciones
de revascularización dependen de la evaluación invasiva de la
severidad de la estenosis o de las indicaciones de pronóstico.
• SEGUNDO ESCENARIO: INICIO RECIENTE DE INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC) O
DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Y SOSPECHA DE EAC Enfatiza el
manejo avalado por guías para los pacientes con IC y fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida < 40%; así como el manejo de
síntomas y los factores de riesgo en pacientes con IC y FEVI > 50%. La
medicación con impacto en morbimortalidad y reducción de síntomas
anginosos en este escenario son los betabloqueadores. La revascularización
miocárdica debe considerarse en pacientes elegibles según síntomas,
anatomía coronaria y perfil de riesgo, en aras de mejorar la disfunción
ventricular y mejorar el pronóstico morbimortalidad, así como la reducción
de síntomas. (Se esperan mas estudios para aclarar la evidencia en este
escenario)
• TERCER Y CUARTO ESCENARIO: SÍNDROME CORONARIO CRÓNICO DE LARGA DATA El primer año
luego de un evento coronario es el de mayor riesgo de complicaciones, vigilancia al menos 2 veces
en el primer año; vigilancia ecocardiográfica entre las 8 – 12 semanas post revascularización en
pacientes con previa FEVI < 40%. Evaluación anual, estado clínico, adherencia al tratamiento,
evaluación del perfil de riesgo, electrocardiograma en cada visita, estudios de laboratorio; con la
finalidad de intensificar la terapia o los métodos diagnósticos para modificar el riesgo a largo plazo.
El seguimiento ecocardiográfico, depende de la evaluación en el primer año pos diagnóstico y/o
revascularización. - La guía propone considerar la evaluación no invasiva de la isquemia miocárdica
inducida por estrés cada 3 a 5 años para reevaluar la isquemia posterior a la revascularización, en
pacientes asintomáticos (sin nivel de recomendación), de documentarse positiva y reclasificar en alto
riesgo, de considerarse candidato a revascularización con beneficio en el pronostico, se indica llevar
a angiografía coronaria invasiva. (IC) - “Nuevamente es probable que esta última recomendación
varíe tras los resultados del ISCHEMIA trial pues en los pacientes asintomáticos parece ser mejor solo
dar manejo médico y no este indicada la revascularización al no haber logrado superioridad en dicho
estudio, por tanto no habría que hacer pruebas invasivas en asintomáticos”
• QUINTO ESCENARIO: ANGINA Y SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA VASOESPÁSTICA O
MICROVASCULAR. Se establece el escenario de INOCA (Isquemia miocárdica sin enfermedad coronaria
obstructiva) explicándose en los siguientes escenarios: Estenosis leve a moderadas (<60% oclusión de
lumen), Estenosis coronaria difusa, Trastornos que afectan la microcirculación , Estenosis dinámicas
(espasmo coronario o puentes intramiocárdicos).
•
• 1) ANGINA MICROVASCULAR Mayor probabilidad en mujeres, con angina inducida por el ejercicio,
evidencia de isquemia en pruebas no invasivas y estenosis leve a moderadas en estudio angiográfico
invasivo. Puede ser primaria (enfermedad microvascular) o secundaria a condiciones cardiacas (hipertrofia
ventrículo izquierdo, estenosis aórtica, cardiovascular hipertensiva) o por condiciones sistémicas
(miocarditis, vasculitis, etc). Fisiológicamente se explican por dos mecanismos: deterioro de la
microcirculación y/o alteración de la regulación arteriolar. 2) ANGINA VASOESPASTICA Mayor probabilidad
en jóvenes, angina en reposo (ciclo circadiano predominio nocturno o en horas de la mañana), menos
factores de riesgo cardiovascular (excepto tabaquismo) con cambios electrocardiográficos (elevación del
ST) durante la angina que normalizan al ceder el síntoma. En ciertos casos se recomiendan pruebas con
acetilcolina intracoronario para documentar vasoespasmo.
• SEXTO ESCENARIO: ASINTOMÁTICOS CON EAC EN PRUEBA DE TAMIZAJE La guía enfatiza
que el tamizaje con pruebas de imágenes no debe ser de rutina (IIIC) y debe estar
dirigido por la estimación del riesgo y los factores de riesgo cardiovascular. El tamizaje
de EAC subclínica se indica en: - Alto riesgo de EAC por escalas de riesgo (IC) -
Evaluación del puntaje de calcio para modificar el riesgo estimado (IIbB) - Detección de
placa aterosclerótica por ecografía de arteria carótida para modificar el riesgo estimado
(IIbB) - Evaluación de índice tobillo/brazo para modificar el riesgo estimado (IIbB) En
quienes se debe estimar el riesgo: - > 40 años sin evidencia de ECV, diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica o hipercolesterolemia familiar (IC) - En aquellos < 50 años con
historia familiar de ECV prematura (<55 años hombres y/o <65 años mujeres) (IC) La
guía aclara que aún no hay recomendaciones de cómo continuar el manejo y/o
estrategias de intervención en aquellos asintomáticos con pruebas positivas, por lo que
recomienda seguir los lineamientos previamente descritos de población sintomática.
• ANGINA REFRACTARIA: Es aquella definida como síntomas que persisten > 3
meses debido a una isquemia establecida en presencia de EAC obstructiva
que no puede ser controlada con el uso de medicación anti-isquémica (hasta
agentes de tercera línea) o la revascularización (percutánea o quirúrgica). La
guía en su apartado final ofrece las potenciales opciones terapéuticas para los
pacientes con angina refractaria, aunque con bajos niveles de evidencia y con
evidencia creciente aún, pero que demuestran disminución de desenlaces
como la reducción de la severidad, frecuencia de la angina y mejoría en la
calidad de vida. Entre estas opciones recalcan: contrapulsación externa
mejorada, ondas de choque extracorpórea, constricción del seno coronario,
neuromodulación (espinal – estimulador neural eléctrico transcutáneo
/subcutáneo – simpatectomía), terapia génica y terapia células autólogas.
• PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA:
• 1) Cambia el término enfermedad arterial coronaria (EAC) estable por síndromes
coronarios crónicos (SCC) y sus 6 principales escenarios clínicos que muestran el
espectro de la enfermedad coronaria aterosclerótica “como un continuo”
representando los ámbitos mas frecuentes en la práctica clínica.
• 2) Se refuerza la necesidad de realizar siempre la probabilidad clínica de la
enfermedad coronaria, basados en la edad, el género y la naturaleza de los
síntomas, en función de determinar una probabilidad previo a la prueba (pre-test),
así como modificadores de dicha probabilidad (factores de riesgo).
• 3) Se actualiza la aplicación de varios y nuevos métodos diagnósticos funcionales y
anatómicos para descartar o confirmar EAC y determinar la conducta según el
riesgo, enfatizando el uso de pruebas duales (imágenes con valoración funcional).
• PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA:
• 4) Se recalca la necesidad de intervenir dependiendo del riesgo estimado con
la suma de variables clínicas, escalas de riesgo y los métodos diagnósticos.
• 5) Se enfatiza en el papel crucial de los comportamientos de estilo de vida
saludable y otras acciones preventivas para disminuir el riesgo de eventos
cardiovasculares y mortalidad.
• 6) Se jerarquiza el tratamiento farmacológico antiisquémico/antianginoso
enfocado en perfiles fisiológicos.
• Nota final: Es probable que los resultados del estudio ISCHEMIA presentado el
16 de noviembre en el AHA CONGRESS modifique algunas recomendaciones
de esta guía.
• El estudio intentó responder si en pacientes estables con isquemia al menos moderada en un test evocador de isquemia, ¿hay algún beneficio con adicionar un cateterismo cardíaco, y si hay algún beneficio de la revascularización sobre el
tratamiento médico óptimo?
• Se aleatorizaron pacientes con isquemia moderada o severa (Nuclear ≥10%; ecoestres ≥3 segmentos con hipoquinesia o aquinesia; RMC, perfusión: ≥12% miocardio isquémico, o motilidad: ≥3/16 segmentos con aquinesia o hipoquinesia
con estrés; Prueba ejercicio >1.5 mm depresión del ST en ≥2 derivaciones o ≥2 mm depresión del ST en una sola derivación a <7 METS, con angina) a recibir tratamiento invasivo (angioplastia o cirugía de revascularización) o tratamiento
médico óptimo.
• Se excluyeron pacientes con fracción de eyección <35%, evento coronario agudo en los últimos 2 meses, revascularización el último año o disfunción renal severa (filtrado glomerular <30 ml/m o dialisis).
• Se realizó Coronariografía por TC a aquellos con estenosis ≥50% en vaso epicárdico mayor (pruebas de imágenes) o ≥70% en vaso proximal o medial (prueba ejercicio), y se excluyeron pacientes con lesión de tronco de arteria coronaria
izquierda.
• El punto final primario fue tiempo a mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, internación por angina inestable, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco resucitado. El punto final secundario: tiempo a muerte cardiovascular o infarto
de miocardio y calidad de vida. También se evaluó la mortalidad total y el beneficio clínico neto (stroke adicionado al punto final primario).
• Se incluyeron 5179 pacientes, 2588 aleatorizados a tratamiento invasivo (INV) y 2591 conservador (CONS) con una mediana de seguimiento de 3.3 años.
• Una edad promedio de 64 años, 23% mujeres, Fracción de eyección promedio 60%, mediana de C-LDL 83 mg/dl. El 75% de los pacientes se realizaron un test de isquemia por imágenes, y 25% por ergometria; el 55% tenían isquemia
severa, y un 33% moderada.
• El tratamiento médico al final de la última visita: 60% de los pacientes tenían C-LDL <70 mg/dl, 77% PAsistólica <140 mmhg, 99% bajo tratamiento con aspirina o alternativa, 95% tomaba alguna estatina, 66% estatina de alta intensidad,
90% no fumaba, y sólo el 40% de los pacientes tenían alto nivel de tratamiento médico óptimo (LDL <70 mg/dl, PA sistólica <140 mmhg, tomando aspirina y sin fumar).
• Los pacientes de la rama INV recibieron angioplastia coronaria en el 74% y cirugía de revascularización 26%.
• El punto final primario a 4 años de seguimiento ocurrió en 15.5% y 13.6% en las ramas INV y CONS respectivamente, sin diferencias significativas (HR ajustado 0.93 [0.8-1.08] P=0.34). Hubo una tendencia a mayor tasa de eventos en los
primeros 6 meses para la rama INV y luego de los 2 años de seguimiento, hay una diferencia no significativa a favor de ésta. No hubo diferencias adicionando Stroke al punto final primario, en la mortalidad total o cardiovascular
separadas y de manera individual. El infarto de miocardio espontáneo se redujo en la rama INV (HR ajustado 0.67 [0.53-0.83] P <0.01), mientras que el infarto periprocedimiento fue mayor esta rama (HR ajustado 2.98 [1.87-4.74] P <0.01).
• Puntos limitantes del estudio: No fue un estudio ciego, no hubo “procedimientos placebo”. No se evaluó si la revascularización fue completa o no. Gran porcentaje de mujeres fueron excluidas debido a isquemia leve o ausencia de
obstrucción coronaria (CIAO ISCHEMIA)
• Conclusiones:
• El estudio ISCHEMIA es el más grande en evaluar una estrategia invasiva vs conservadora en pacientes con enfermedad coronaria estable. La estrategia INV no demostró reducir el riesgo de eventos cardiovasculares combinados a 3.3
años de segumiento en comparación con el tratamiento CONS (TMO)
•
• Comentario: Este ensayo fue uno de los más esperados por la comunidad médica de cardiología durante este 2019. Desde hace años, el estudio COURAGE demostró que en pacientes coronarios estables, el tratamiento médico óptimo
tiene similares resultados en términos de eventos combinados en comparación con la angioplastia coronaria.
• El estudio ISCHEMIA comparó estrategia invasiva (angioplastia y cirugía de revascularización), en pacientes coronarios estables, excluyendo enfermedad de tronco de arteria coronaria izquierda no protegido. Por el avance de los
procedimientos de revascularización, tipos de stents, uso de acceso radial y la inclusión de isquemia de moderado/alto riesgo (en su mayoría alto monto isquémico), uno esperaba que la estrategia invasiva fuera superior a largo plazo. Sin
embargo, el tratamiento médico óptimo demostró nuevamente su efectividad, inclusive en un regular alcance del mismo (sólo el 41% alcanzó el TMO al final del estudio).
• e evaluó calidad de vida, aunque sus resultados no fueron publicados duante esta presentación.
• -Hubo reducción de los infartos de miocardio espontáneos en el grupo INV, aunque esta misma rama también tuvo mayor tasa
de infartos periprocedimientos.
• -No sabemos cuantos pacientes recibieron revascularización completa o no.
• Este estudio probablemente nos demuestre que las placas crónicas, altamente calcificadas, son lesiones cicatrizales que no
necesitan ser tratadas mecánicamente sino más bien farmacológicamente con reducción del doble producto, antiplaquterios y
estatinas. Sabemos que el paciente no corre más riesgo de sufrir un evento cardiovascular que en aquellos a quienes decidimos
realizar la revascularización de las obstrucciones. El problema contra el que tendremos que luchar a diario es que nuestro
paciente comprenda estos resultados, que nuestros colegas actúen de la misma manera, ya que el razonamiento simplista de
“obstrucción arterial severa, obstrucción que debe angioplastiarse” se encuentra muy arraigado a nuestra sociedad.
•
• Interrogantes que me quedan a la luz de estos resultados:
• -¿Los estudios funcionales seguirán siendo necesarios, aun en pacientes sintomáticos?
• -¿Los pacientes con placas vulnerables (detectada por OCT) tendrían otra evolución al ser revascularizadas?
• -¿Los pacientes con caída de fracción de eyección, insuficiencia mitral isquémica detectada en pruebas funcionales también
tienen la misma evolución con el tratamiento CONS vs INV?
