NUTRICIÓN CLÍNICA

Docente: Mg. Jorge Chávez

CICLO REGULAR – ENAN 2023
CURSO: Clínica del Adulto II
 Proceso de Atención
Nutricional
Lic. Nutrición Jorge Chavez Chocano
Mg en Gestión en servicios de salud
Estudios ISAK II
Diplomado en Nutricion clínica
[Link]@[Link]

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Tamizaje Nutricional

Detsky et al.
En 1987, Detsky et al. Tiene una idea para poder evaluar los riesgos nutricionales, esta idea es puesta en practica en el Hospital
General de To ro n t o , Esta busca encontrar una evaluación rápida a través de la historia clínica y la exploración física de
cuanto riesgo puede existir al realizar una cirugía en relación a su estado nutricional.

Se extendio a otras áreas médicas

Con el tiempo esta idea de separar a los pacientes con mayor riesgo nutricional y relacionarlo con la sobrevida se extendio a otras
patologías como el cancer, pacientes pediatricos, en la actualidad se evalua en gran parted de las unidades de hospitalzición.

Importancia
La VGS puede ser utilizada para predecir que pacientes requieren una intervención nutricional y cuáles se beneficiarían de un
soporte nutricional intensivo.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) define al tamizaje nutricional
como “el proceso que se utiliza para identificar en el paciente características que se relacionan
con problemas de nutrición”.
Su propósito es identificar con rapidez a los individuos con desnutrición o en riesgo nutricional
(valorando pérdida de peso, cambios en la ingestión de alimentos, presencia de enfermedad
crónica, incrementos en los requerimientos energéticos y de nutrimentos, entre otros),
entendiendo por riesgo nutricional a “la probabilidad de mejor o peor evolución debida a
factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional”.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 USO DE TAMIZAJE NUTRICIONAL
CON RIESGO NUTRICIONAL,
REQUIEREN DE
SIN RIESGO NUTRICIONAL, NO REQUIEREN DE INTERVENCION
INTERVENCION NUTRICIONAL EXAUSTIVA Y/O NUTRICIONAL EXAUSTIVA
NUTRICIONISTA SOPORTE NUTRICIONAL Y/O SOPORTE NUTRICIONAL
 Proceso de atención nutricional

Paciente
Oncológico

Atención
nutricional

Tamizaje Evaluación Diagnostico Prescripción

nutricional Objetiva Nutricional Nutricional

MONITOREO NUTRICIONAL

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CURSO: Clínica del Adulto II
 VALIDACION DE HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE

Aspectos dependientes del proceso de medición

Reproductividad
01 Exactitud
validez

Características intrínsecas de la prueba

Sensibilidad
especificidad 02

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Aspectos dependientes del proceso de medición

EXACTITUD
REPRODUCTIVIDAD Representa la capacidad de una prueba
Tiene que ver con la capacidad de una para producir resultados cercanos a la
prueba para producir resultados verdadera medida del fenómeno en
consistentes (similares) cuando se repite estudio.
en las mismas condiciones y se interpreta
sin conocer los resultados previos.
VALIDEZ
Implica que la prueba sea una medida
adecuada para el fenómeno estudiado,
o útil para el diagnóstico.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Y CÁ LCULO DE
REQUERIMIENTO CALÓRICO EN PACIENTE HOSPITALIZADO .

Sensibilidad y Especificidad.

La sensibilidad se refiere a la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado

positivo, es decir, el número de individuos desnutridos o en riesgo, con un resultado positivo.

La especificidad es la probabilidad de que un individuo sin la enfermedad, presente un

resultado negativo en la herramienta de tamizaje, es decir, son los individuos sin desnutrición
que la herramienta de tamizaje detecta sin riesgo nutricional.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Características intrínsecas
de la prueba

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Herramienta Universal de Detección de Desnutrición/ Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST).
•Es una herramienta diseñada por la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral
(BAPEN).
•Es la herramienta de tamizaje recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral (ESPEN).
•Útil para realizar tamizajes en comunidades, ya que predice las tasas de admisiones hospitalarias
y el número de visitas a médicos generales.
•Es predictor también de desenlaces clínicos.
•Tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 80%.

[Link]

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Score de Riesgo Nutricional/Nutrition Risk Score 2002 (NRS-2002). Es una herramienta de
tamizaje diseñada por Kondrup et al. 2003, a utilizarse en el ámbito hospitalario. Se ha
documentado que es capaz de predecir mortalidad, morbilidad y mayor estancia hospitalaria en
pacientes hospitalizados en riesgo de desnutrición. Un estudio comparativo de varias
herramientas de cribaje, encontró que al compararlo con la VGS, el NRS-2002 presenta un
mayor valor predictivo positivo (85%) y negativo (79%).

Herramienta de Detección de Desnutrición / Malnutrition Screening Tool (MST). Es un método

diseñado en Australia por Fergunson et al., el cuál valora cambios recientes del apetito y la
pérdida de peso, clasificando a los pacientes en: sin riesgo de desnutrición y con riesgo de
desnutrición. A diferencia de las demás herramientas, el profesional no necesita realizar ningún
cálculo. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad de 93%.

[Link]

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Cuestionario Corto de Evaluación Nutricional/Short Nutritional Assessment Questionnaire
(SNAQ). Es una herramienta publicada en el 2005. Es de rápida aplicación, validada para
población hospitalizada como ambulatoria. Tiene una sensibilidad y especificidad de 86 y 89%
en pacientes hospitalizados, y en pacientes ambulatorios de 67 y 98%, respectivamente.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Score de Malnutrición – Inflamación/Malnutrition Inflammation Score (MIS). Toma en cuenta
los parámetros de la Valoración Global Subjetiva. Tiene 10 componentes, cuya sumatoria varía
entre 0 y 30. A mayor puntuación, mayor grado de severidad tiene el individuo. Se documenta
una especificidad de 88% y una sensibilidad de 75%.

[Link]
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 PACIENTES ONCOLOGICOS

Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente/ Generated Patient Subjective Global
Assessment (VGS-GP). Es una adaptación de la VGS, específicamente para pacientes con cáncer.
Incluye preguntas adicionales sobre síntomas nutricionales y pérdida de peso a corto plazo y fue
diseñado para que los componentes de la historia clínica fueran completados por el paciente.
Tiene una sensibilidad del 96-98% y una especificidad del 82-83%. Se ha propuesto la utilización
del MST en esta población. Tiene una especificidad de 78.3% en pacientes con cáncer, pero
muy baja sensibilidad.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 ADULTOS MAYORES

Mini Evaluación Nutricional/Mini Nutritional Assessment (MNA). Fue desarrollada en 1994. Incluye en su
formato parámetros no invasivos de tipo conductual. Está diseñado para utilizarse en adultos mayores de 65
años. Sus autores reportan una sensibilidad del 96%, especificidad del 98%, valor predictivo positivo del
97%. La versión corta tiene una sensibilidad del 98%, especificidad del 100%, y valor predictivo positivo del
99%
Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico/Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI). Modificación del Índice de
Riesgo Nutricional. Toma en cuenta dos parámetros: albúmina sérica entre el peso actual dividido sobre el
peso ideal. Los resultados se categorizan en tres posibles resultados: riesgo moderado/severo si es <92,
riesgo bajo si es de 92-98, y sin riesgo si es >98.

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 PEDIATRIA

Herramienta de Cribaje para la Evaluación de la Desnutrición en Pediatricos/Screening Tool for

the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP). Fue publicada en el 2012, a utilizarse en
población pediátrica hospitalizada de 2 a 17 años. Sus autores reportan una sensibilidad de 70%,
y una especificidad de 91%. Un valor Predictivo positivo de 54.8% y un valor predictivo negativo
de 95%. Toma en cuenta en el peso y la talla para la edad, pérdida de peso en el último mes, y
cambios recientes en el apetito.

Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth/ STRONG. Herramienta desarrollada en
una cohorte de 29 niños, con una sensibilidad de 94.6, especificidad de 52%, valor predictivo
negativo de 98.9 y valor predictivo positivo de 18%

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 2. Proceso de Cuidado Nutricional (PCN)
La ADA (American Dietetic Association) actualmente Academy of Nutrition and Dietetics
publicó en el año 2003 el PCN.

1. Incrementar la
Proceso sistematizado 2. Empoderarlos para
demanda de los
de atención y cuidado una competencia
profesionales
nutricional. exitosa.
nutricionistas.

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CURSO: Clínica del Adulto II
Docente: Mg. Jorge Chávez
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 Peso actual
• Es el que el individuo presenta al momento de la medición. Es preciso y confiable.

Peso ideal
• Establecido mediante patrones de referencia elaborados con base en grupos
representativos de una población.

Peso habitual
• Es el que la persona ha mantenido durante más tiempo o un lapso representativo.

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 PESO IDEAL

Si es de contextura
grande adicionar
10% y si es de
contextura
pequeña disminuir
10%.

Fórmula rápida para peso ideal según

contextura:

Contextura pequeña: Talla (mts)2 x 20

Contextura mediana: Talla (mts)2 x 22.5
Contextura grande: Talla (mts)2 x 25

Fuente: Evaluación del estado nutricional en adulto

hospitalizado. FELANPE 2008.
 Porcentaje de cambio de peso(%PP)

%PP: (Peso habitual- peso actual) *100

Peso habitual

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 Peso corregido

• Debido a que la grasa es menos activa metabólicamente que la masa magra, un peso
corregido permite determinar los requerimientos de energía y proteína para personas
con obesidad.

Peso corregido: PI + (PA-PI) * 0.25

Donde:
PA : Peso actual
PI: Peso ideal
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 Obtención del peso en situaciones especiales

Peso seco: Restar al peso actual el Peso en personas amputadas: Restar al

% correspondiente peso ideal el % correspondiente
Porcentaje de incremento de Miembro Porcentaje (%)
peso según edema: Tronco sin extremidades 42.7
Mano 0.8
Grado I o edema maleolar= 5% Antebrazo con mano 3.1
Grado II o edema rotuliano= 8%
Miembro superior completo 6.5
Pie 1.8
Grado III o anasarca= 10-15% Pierna con pie 7.1
Miembro inferior completo 18.6
Porcentaje de incremento de
peso según ascitis:
Grado I = 2%
Grado II = 4%
Grado III = 6%
 
 Obtención de la talla en pacientes en cama o postrados
Fórmula para determinar la talla usando la altura de rodilla (AR)
Edad Hombres Mujeres
19-59 70.25 + (0.05*edad) (1.88*AR) + 71.85
años +(1.86*AR)

60-80 64.19 - (0.04*edad) + 84.88 - (0.24*edad) +

años (2.02*AR) (1.83*AR)

Fuente: Chumlea WE, Steinbaugh M. Estimanting stature from knee

height for persons go to 90 years. J. Am Geriatrics 1985.

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CURSO: Clínica del Adulto II
Peso en personas en cama o postradas
 Evaluación ANTROPOMÉTRICA

Peso Indirecto Talla indirecta Evaluación Adicional

Mujer: (1,27 x perímetro

pantorrilla) + (0,87 x altura
de rodilla) + (0,98 x
Altura de rodilla Medidas Antropométricas
perímetro braquial) + (0,4 x
Mujeres: 84,88 - (0,24 x edad)
pliegue cutáneo
+ (1,83 x altura de rodilla) Pliegue cutánea
subescapular) - 62,35
subescapular
Hombres: 64,19 - (0,04 x edad) Circunferencia de cintura
+ (2,02 x altura de rodilla) Circunferencia de pantorrilla
Hombre: (0,98 x perímetro
pantorrilla) + (1,16 x altura
Brazada
de rodilla) + (1,73 x
perímetro braquial) + (0,37 x
pliegue cutáneo
subescapular) - 81,69

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CURSO: Clínica del Adulto II
CLASIFICACION SEGÚN IMC
 %PCT y %CMB

Se obtiene con el valor obtenido del pliegue tricipital de CMB: PB - PCT *(0.31416)
la persona evaluada comparado con el estándar para su
sexo y edad: %CMB : CMB actual * 100
SEXO VALOR CMB estándar
STANDAR (cm)
%PCT : PCT actual * 100 SEXO VALOR
PCT (Adulto) M 12.5
PCT estándar ESTANDAR(cm)
F 16.5 CMB (Adulto) M 25.3
F 23.2
  SEXO VALOR STANDAR(mm)
M 12.5
P.C.T (Adulto)
RESULTADOS
F 16.5
Obesidad >120% Sobrepeso (Elevado ) 111-120%

Sobrepeso 111-120% Normal 90-110%

Normal 90-110% Desnutrición proteica Leve 80-89%

Desnutrición calórica Leve 80-89% Desnutrición proteica Moderada 60-79%

Desnutrición calórica Moderada 60-79% Desnutrición proteica Severa < 60%

Desnutrición calórica Severa < 60%

NIVELES DE COMPOSICION CORPORAL
Velocidad de cambio

IMPEDANCIA ANTROPOMETRÍA
 Hernández Rodríguez, José, & Arnold Domínguez, Yuri. (2019). Principales
elementos a tener en cuenta para el correcto diagnóstico de la
sarcopenia. MediSur, 17(1), 112-125. Recuperado en 02 de febrero de 2022, de
[Link]
897X2019000100112&lng=es&tlng=es.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Técnicas de evalaución de la composición corporal
En la actualidad existen diversas ténicas de evaluación de la composición corporal

Tomografia Axial Resonancia Magnética Absorciometría dual de

Computarizada Nuclear rayos X (DEXA)
Esta técnica se basa en la interacción entre La DXA es un instrumento utilizado para
La TAC se basa en el uso de un escáner los núcleos atómicos del hidrógeno y los medir diferentes parámetros de la
de emisión de rayos-X . coeficiente de campos magnéticos generados y composición corporal como la masa
variación entre 1,2% y 4,3% controlados por el dispositivo. CV: 2,1 y muscular, la masa grasa y la densidad
6,5% mineral ó[Link]: 2-4%

Pletismografía Impedancia bioeléctrica Antropometria

En la pletismografía por desplazamiento de
Este método se basa en el principioe Consiste en la evaluación de las
aire se estima la composición corporal
que la conductividad del agua del diferentes dimensiones corporales y en
indirectamente a través del volumen de aire
cuerpo varía en los diferentes la composición global del cuerpo. Muy
que desplaza dentro de una cámara cerrada.
compartimentos. CV 4-9.8% variable
(CV: 1.7 y 4,5%)

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CURSO: Clínica del Adulto II
Osvaldo Costa Moreira, et al.
Métodos de evaluación de la
composición corporal: una revisión
actualizada de descripción,
aplicación,
ventajas y desventajas. Arch Med
Deporte 2015;32(6):387-394
 Tomografía Axial Computarizado

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CURSO: Clínica del Adulto II
 IMPEDANCIA BIOELECTRICA

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Angulo Fase

Llames, L., Baldomero, V., Iglesias, M. L., & Rodota, L. P.. (2013). Valores del ángulo de fase por bioimpedancia eléctrica: estado
nutricional y valor pronóstico. Nutrición Hospitalaria, 28(2), 286-295. [Link]

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Dinamometría

Luna Heredia, Esther, Martín Peña, Gonzalo, & Ruiz Galiana, Julián. (2004). Valores normales y límites de la normalidad de la fuerza
de la mano determinados con dinamometría. Nutrición Hospitalaria, 19(Supl. 1), 80. Recuperado en 02 de febrero de 2022, de
[Link]

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Evaluación Bioquímica.
• La evaluación de la BNUT es de suma importante ya que permite estimar a
nivel plasmático y celular las concentraciones de nutrientes y/o estado
funcional y metabólico de diversos órganos e incluso de todo el organismo. En
el caso de la evaluación nutricional se necesita un mínimo de exámenes que
permitan tener un diagnóstico claro para realizar una intervención efectiva.
• Hemograma
• Albumina
• Prealbumina
• Perfil lipídico
• Glucosa

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Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional y Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Evaluación Del Estado Nutricional En Paciente
Hospitalizado. Revisión Y Unificación De Conceptos Reunión Del Grupo De Nutricionistas. 2009. CICLO REGULAR – ENAN 2023
CURSO: Clínica del Adulto II
 Bioquímica Nutricional

Hemograma Hemograma

Albumina Transaminasas

Urea, creatinina Perfil pancreas

(amilasa, lipasa)

PCR Bilirrubinas

Vitaminas Fosfatasa alcalina

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CURSO: Clínica del Adulto II
Los SCDN son una serie de características y/o cambios corporales visuales (generalmente observables en tejidos
con alta taza de recambio como son la piel, mucosas, cabello entre otros), que se pueden hallar en aquellos
pacientes en los cuales la cantidad de nutrientes es inadecuada. Ballesteros describe que estos cambios se dan en
tres etapas
• Depleción de reservas de los macro y micronutrientes.
• Disfunción bioquímica causada por deficiencia de los nutrientes (cambios en absorción y excreción).
• Y finalmente, estado carencial del nutriente (con presencia de SCDN).
- Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional y Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Documento de Consenso de Funciones y
Competencias del Nutricionista. 2012

- Ballesteros M., Arés A. Déficit nutricionales carenciales. Endocrinol Nutr 2004;51 (4):218-24.
Sistema Signo Condición
Acantosis negricans Hiperinsulinismo
Consumo excesivo de carotenos o reducción
Carotenodermia
Piel severa de peso
Licopenodermia Consumo excesivo de licopeno
Xerosis cutánea Deficiencia de vitamina A y/o agua
Pérdida de cabello Deficiencia de proteinas y/o  Zinc
Decolorado, opaco, signo de
Cabello Malnutrición proteico energético
bandera
Lanugo Anorexia
Uñas Coiloniquia Anemia ferropénica
Leuconiquia total Anemia
Ojos Xeroftalmia Deficiencia de vitamina A
Nictalopia (ceguera nocturna) Deficiencia de vitamina A
Palidez conjuntival Anemia ferropénica
Fuente: Cruz R, Herrera T.
Xantelasma Hipercolesterolemia Procedimiento Clínico para la
atención en hospitalización y
Labios Estomatitis angular Deficiencia de B2
consulta 1° edición. Lima:
Lengua Lisa, brillante, color rojo intenso Defiencia de Folato, riboflavina y hierro IIDENUT SA; 2013.
Encías Palidez Anemia o deshidratación
Hipertróficas e inflamadas Deficiencia de vitamina C
Dientes Erosión dental Bulimia nerviosa
Cuello Hipertrofia tiroidea Defiencia de yodo
Acantosis negricans Hiperinsulinismo
Tejido celular Desnutrición, bajo peso o
Disminuido o aumentado
subcutáneo sobrepeso/obesidad.
     
 IV. DIETÉTICA
GRUPO FRECUEN CANTIDA ENERGÍA PROTEÍN
CIA D (KCAL/D) AS GR/D
Cereales        
y
derivado
s
Verduras        
Frutas        
Carnes y        
derivado
s
Leche y        
derivado
s
Huevos        
Legumin        
osas
Tubércul        
os
Golosinas        
Gaseosas        
Grasas        
Agua        
TOTAL        

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Interacción Fármaco Nutriente.
La interacción fármaco-nutriente es definida como
la aparición de un efecto farmacológico no
esperado que podría generar una acción mayor o
menor de lo calculado, por lo tanto se produce una
acción medicamentosa que puede llevar a la
toxicidad o a un efecto recuperatorio inadecuado.
Este efecto se da como consecuencia de la acción
de un alimento sobre un fármaco o viceversa.

Muchos de los fármacos utilizados en quimioterapia no generan

interacciones directas con nutrientes sin embargo alteran el consumo
de alimentos y con ello comprometen el estado nutricional.

San Miguel M, Sánchez J. Interacciones alimento/medicamento. Inf Ter Sist Nac Salud [Internet]. 2011 [Citado 12 enero del 2017] ; 35 (1) : 3-12.
 4. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PES

• El diagnóstico nutricional consta de 3 elementos:

• Problema nutricional (P): Describe las alteraciones en el estado de
nutrición del paciente.
• Etiología(E): Causa o factores de riesgo contribuyentes al problema. En el
enunciado diagnóstico la etiología se vincula con el problema mediante
expresiones como "relacionados con".
• Signos/Síntomas (S): Los datos utilizados para determinar que el paciente
tiene el diagnóstico nutricional señalado. En relación con la etiología se
une mediante expresiones como “evidenciado por” o "como lo
demuestra”.
2.Cálculo de requerimiento energético en paciente hospitalizado

Angel Gil Hernandes (2010). Tomo IV tratado de nutrición.

Capitulo 2. Edit Médica Panamericana.
 • Reglas de pulgar. La American College of Chest Physicians (ACCP).
• ESPEN
• 20-25 kcal/kg durante la fase aguda
• 25-30 kcal/kg durante la fase anabólica
Fórmulas • ASPEN
Rápidas • 25-30 kcal/kg
 Pacientes críticos con obesidad: ASPEN
• 11-14 kcal/kg de peso actual en individuos con un IMC de 30-50 kg/m2
• 22-25 kcal/kg de peso ideal en aquellos con IMC >50 kg/m2 .

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Hombres: 1027.8 – (5.19x edad) + (9.67 x peso) + (2.71 x PCR)
HEMODIÁLISIS Mujeres: 820.47 – (5.19 x edad) + (9.67 x peso) + (2.71 x PCR)
Byham-Gray L J parenter enteral nutr 2017
GET: 616 – (8 x edad) + (13 x peso kg) + (450 si tiene VMI) + (159 x VE) + (145 si tiene inotrópicos)
BYPASS CARDIOPULMONAR
Efremov SM parenter enteral nutr 2017

GER: 387.35 + (15.2542 x IMC) + (18.3463 x MLG) – (88.2126 x ART) – (76.1667 x EDAD)
VIH /SIDA ART: # de antiretrovirales MLG: masa libre de grasa
Osuna Padilla - 2017
Fórmula curreri para adultos de 16 años a 59 años
GET: 25 kcal / kg / día + 40 kcal / por ciento la superficie corporal total quemada / día
Curreri para adultos mayores de 60 años
QUEMADOS GET: 25 kcal / kg / día + 65 kcal / por ciento la superficie corporal total quemada / día
Toronto
-4,343 + (10,5 x %ASCQ) + (0,23 x ingesta calórica) + (0,84 x HB ) + (114 x Temperatura (grado C)) - (4,5 x días
después de la lesión) …mejor exactitud

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Cálculo de requerimiento macronutrientes en paciente
hospitalizado
Nutrimento Cantidad Población Fuente Población
Fuente
0.8 g/kg Paciente sano IOM*
1-2-2.0 g/kg Pacientes hospitalizados no críticos ACG
1.2-2.0 g/kg Pacientes críticos sin obesidad

Proteína Paciente crítico con lesión renal aguda y

1.2 g/kg terapia sustitutiva lenta continua ASPEN
1.5-2.0 g/kg Pacientes con quemaduras
2.0 g/kg de peso ideal Paciente Crítico con IMC 30-40 kg/m2
2.5g/kg de peso ideal Paciente Crítico con IMC ≥40 kg/m2
Mínimo 2 g/kg
Oxidación máxima de 4-7 mg/kg/min. Paciente crítico ESPEN
Hidratos de Carbono Ideal <5 mg/kg/min
50-70% de las kcal no proteicas.

1.5 g/kg Paciente crítico ESPEN

Lípidos
<2.5 g/kg IV**
30-50% de las kcal no proteicas. Adultos ASPEN

Líquidos 30-40 ml/kg Adultos ASPEN

1-1.5 ml/kcal
*IOM: Institute Of Medicine, ACG: American College of Gastroenterology
Docente: Mg. Jorge Chávez
**IV: intravenoso
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CURSO: Clínica del Adulto II
Cálculo de requerimiento macronutrientes en paciente hospitalizado
GRADO DE ESTRÉS
PROTEÍNA (G/KG. PESO USUAL /D)
Normal – Sin estrés

0.8 – 1.0
Cirugía electiva - Estrés leve(hospitalizado)
1.0-1.5
Cirugía electiva - Estrés moderado (hospitalizado) 1.5-2.0
Quemadura > 20% superficie corporal 2,0 Insuficiencia
renal crónica sin diálisis 0.5 – 0.6/ 0.6-0.8 Insuficiencia renal crónica con
diálisis 1.2 – 1.5 Insuficiencia hepática (sin encefalopatía)
1.0 – 1.2
Anciano

0.8 - 1
Fuente: Adaptado de RDA, 1989, *Togio, 2000; **Plauth, 1997.
 INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL
Paciente Determina si es necesario
Oncológico
soporte nutricional

Intervención
Nutricional

Evaluación Diagnostico Prescripción

Stam Nutricional
Objetiva Nutricional Nutricional

MONITOREO NUTRICIONAL

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Definición
Todas las personas necesitan comida para vivir. Algunas
veces una persona no puede comer nada o comer lo
suficiente debido a alguna enfermedad. Otros pueden tener
un apetito disminuido, dificultades con deglución, o algún
tipo de cirugía que interfiere con el proceso de
comer. Cuando esto ocurre, y alguien no puede comer, debe
proporcionarse nutrición en una forma diferente. Un
método es “ nutrición enteral”  o  “por tubo.” (ASPEN)
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que
consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto
gastrointestinal mediante sonda. No se acepta
conceptualmente como nutrición enteral la administración oral
de fórmulas artificiales.

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Peligros de ayunos prolongados sin administración
de nutrientes
• Atrofia de la mucosa intestinal
• Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas
• Aumento de translocación bacteriana
• Aumento de absorción de endotoxinas
• Cambios en la microbiota intestinal
• Alteración de la liberación de las hormonas gastroinetestinales
• Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral
• Aumento de complicaciones sépticas
• Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico.
Los objetivos básicos de la Nutrición Artificial pueden integrarse en tres axiomas: reemplazar las pérdidas de
nutrientes, corregir el déficit orgánico y promover balances energéticos y nitrogenados adecuados

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 Vías de
Administración

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 Evaluación del riesgo de aspiración
• Pacientes ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
• Pacientes a los que se administra nutrición nocturna.
• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.
• Cuando existe una alteración de la motilidad gástrica con retraso del
vaciamiento, lo que puede acontecer en múltiples circunstancias.
Entre ellas, las más frecuentes son las siguientes:
• Laparotomía y postoperatorio inmediato.
• Politraumatismo y traumatismo cráneo-encefálico.
• Existencia de patología abdominal previa.
• Hipercalcemia grave.
• Mixedema.
• Pacientes críticos con ventilación mecánica.
• Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos
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 Sonda Nasogástrica
• Es la más utilizada. Consiste en la
introducción de un catéter por vía
nasal hasta el estómago. Los
pacientes con estómago
anatómica y funcionalmente
conservado, con reflejo del
vómito intacto, con buen nivel de
conciencia y que no precisen
reposo pancreático ni sufran
enfermedad intestinal alta, Durante la administración de la nutrición enteral a
través de sonda nasogástrica la cabecera de la cama
toleran habitualmente bien la del paciente debe permanecer elevada como mínimo
alimentación por sonda 30º.
nasogástrica
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 Sondas naso entéricas
• La ubicación habitual es en la segunda o tercera porción
de duodeno, o en yeyuno. El sondaje nasoentérico está
indicado en pacientes con vaciamiento gástrico
retardado y/o alto riesgo de broncoaspiración, en los
que se encuentran en el postoperatorio inmediato (ya
que disminuye el riesgo de reflujo gastroesofágico), y en
las patologías que afectan a tramos altos del intestino,
como es el caso de la pancreatitis aguda grave y
estable, en la que se puede conseguir un reposo
prácticamente absoluto del páncreas

La sonda nasoentérica tiene menos probabilidad de emigrar con la tos o los movimientos, por lo que en pacientes con náuseas y/o
vómitos permite mantener el aporte de nutrientes en intestino, bien asociando otra sonda para descompresión gástrica o introduciendo
una sonda de doble luz, con aspiración gástrica y nutrición yeyunal simultáneas .

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 • Está indicada en pacientes con nutrición
enteral superior a 6 semanas y aparato
Gastrostomía
digestivo anatómica y funcionalmente
intacto. Las patologías más habituales son:
• Enfermedades neurológicas o neoplásicas con
posibilidad de recuperación: accidentes
vasculares cerebrales agudos, síndrome de
Guillain-Barré, traumatismos craneoencefálicos,
tumores de cabeza y cuello, neoplasias
esofágicas.
• Enfermos graves de evolución prolongada: gran
quemado, politraumatismo, fibrosis quística,
síndrome de intestino corto.
• Enfermos incurables con supervivencia
prolongada: esclerosis lateral amiotrófica,
esclerosis múltiple, secuelas no recuperables de
accidentes cerebrales, anoxia cerebral,
demencia extrema, neoplasias abdominales
avanzadas, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida en fase avanzada
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 Condiciones para realización de Gastrostomía

Estómago Vaciamient Reflujo Reflejo de

libre de o gástrico y esofágico rechazo
enfermeda duodenal mínimo o intacto.
d primaria. normales. inexistente.

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 Contraindicaciones de Gastrostomía
Generales: Locales: Relativas (que deben valorarse
-supervivencia prevista -ascitis e hipertensión individualmente):
inferior a 6 semanas portal -clínica de reflujo gastroesofágico
-alteración grave de la -peritonitis o y/o esofagitis erosiva
coagulación infecciones -Estenosis esofágica
-procesos infecciosos/ abdominales activas potencialmente dilatable
sépticos graves -proceso inflamatorio o -obesidad
-insuficiencia cardiaca o tumoral en el trayecto. -cirugía gástrica o abdominal
insuficiencia respiratoria previa,
descompensada -patología gástrica en actividad
potencialmente curable a corto
plazo.

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 Yeyunostomia
• Con carácter general, está
indicada cuando es imposible,
en nutrición enteral de larga
duración, la colocación de una
sonda o catéter en estómago
debido a problemas anatómicos
y/o funcionales

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 Tipo de nutriente a utilizar:
RECORDEMOS

OSMOLARIDAD

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 OSMOLARIDAD Y OSMOSIS
OSMOLARIDAD

Osmolaridad: la medida que expresa

el nivel de concentración de los
componentes de diversas disoluciones

OSMOSIS

Es el movimiento de agua a través de

una membrana semipermeable
impulsado por diferencias en la presión
osmótica. La permeabilidad de la
membrana hacia el agua se debe a las
ACUAPORINAS

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 ¿ Que tipo de formula
Utilizarías en un paciente
con cáncer gástrico
(volumen tolerado al día 1200 ml),
sabiendo que además presenta
hiperglicemia, hipoalbuminemia)
a) Formula polimerica
b) Formula hipercalórica
hiperproteica
c) Formula para diabético de alta
densidad energetica
Docente: Mg. Jorge Chávez
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 Complicaciones de la Nutricion
Enteral

M M Mecánicas (sonda u ostomia)

I
Infecciosa

MT I
G Gastrointestinal

G MT Metabolicas

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 Mecánicas
• Lesiones por presión
• Obstrucción
• Colocación incorrecta, extracción o deterioro
• Relacionadas con la técnica (lesiones, hemorragias,
dehiscencia…)
• Relacionadas con la sonda (fistula, arrncamiento de la sonda,
deterioro)
• Relacionadas con el estoma(fuga de contenido, infección y
lesiones en la piel

Docente: Mg. Jorge Chávez

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 Infecciosas
• Sinusitis y otitis media
• Infección de la herida o del estoma
• Peritonitis
• Contaminación de la dieta
• Broncoaspiración

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Gastrointestinales
• Náuseas, vómitos y
regurgitación
• Aumento de residuo gástrico
• Distensión abdominal
• Estreñimiento
• Diarrea

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Metabólicas
• Alteraciones electrolíticas
• Alteraciones de los elementos
traza
• Desequilibrio hídrico
• Alteración del metabolismo
glucídico

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Nutrición Parenteral
Lic. Nutrición Jorge Chavez Chocano
Mg en Gestión en servicios de salud
Estudios ISAK II
Diplomado en Nutricion clínica
[Link]@[Link]

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 Definición
La nutrición parenteral (NP) es la técnica de alimentación que
permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio
en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos
nutricionales por vía enteral o en los cuales no se puede utilizar
con seguridad el tracto gastrointestinal. Las primeras infusiones
de nutrientes por vía intravenosa datan de los años 30 del siglo
XX.
La NP aporta simultáneamente macronutrientes (aminoácidos,
hidratos de carbono y lípidos), que constituyen el aporte calórico y
proteico, y micronutrientes (electrólitos, vitaminas y
oligoelementos), que complementan la dieta evitando el
desarrollo de déficit

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Docente: Mg. Jorge Chávez
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 Formas de Administración

CENTRAL PERIFÉRICA

Se suministra a través de un acceso venoso Los nutrientes pueden ser administrados al

central: vena cava superior o inferior torrente circulatorio a través de una vía
(generalmente por vena subclavia) periférica, generalmente colocada en miembros
superiores.

Osmolaridad final de la solución debe ser de 700- Osmolaridad final de la solución debe ser de 600-
1800 mOsm/l 900 mOsm/l

Gran tolerancia Osmolar sin riesgos Mayor Osmolaridad riesgo de flebitis, trombosis

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Docente: Mg. Jorge Chávez
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 Fases de la NPT
I. Inicio: Primer día. Dar la mitad del requerimiento
calórico. Aumentar aportes al segundo día, siempre y
cuando la glicemia esté por debajo de 150 mg/dl y no
haya riesgo de síndrome metabólico
II. Duración: Para adecuado soporte nutricional
preoperatorio se recomienda 10- 14 días. NPT por
otras indicaciones , la duración mínima debe ser de 7
día
[Link]ón: Descontinuar de manera gradual hasta
que tolerancia sea por los menos 50-75% de los
requerimientos calóricos
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 Complicaciones
• Complicaciones mecánicas: Son complicaciones relacionadas
con la inserción, mal posición, obstrucción o salida accidental
del catéter. Para evitarlas se necesita una cuidadosa técnica.
• Complicaciones infecciosas: Por el riesgo que implica para el
paciente, la complicación más importante es la infección
asociada a catéter.
• Complicaciones metabólicas: entre ellas cabe citar las
alteraciones hidroelectrolíticas, tanto por exceso como por
defecto, la hiperglucemia o hipoglucemia, el déficit de ácidos
grasos esenciales o de micronutrientes, la insuficiencia del
aclaramiento de lípidos, la hepatopatía y las complicaciones
óseas. (SINDROME DE REALIMENTACION)

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 Síndrome de Realimentación

El síndrome de realimentación (SR) se ha

descrito como un conjunto de
alteraciones orgánicas desencadenadas a
partir de un desbalance metabólico y
electrolítico en pacientes malnutridos
(con restricción calórica o ayuno
prolongado), que se presenta poco
después de haber iniciado la nutrición
(oral, enteral y/o parenteral), en
promedio a los 3 días posteriores a la
reposición de nutrientes. C

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 Seguimiento y control de Nutrición Parenteral
• Evaluación del estado de hidratación
• Evaluación de parámetros
metabólicos
• Cuidado del catéter y control de
signos vitales
• Balance calórico y nutricional
• Programa de fisioterapia y
rehabilitación
• Evaluación antropométrica
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CURSO: Clínica del Adulto II
 TOMA NOTA
• La preparación de las bolsas de nutrición parenteral
pueden ser 2 en 1 ( CHO + AA + MICRONUTRIENTES)
o 3 en 1 (LIPIDOS+CHO + AA + MICRONUTRIENTES)
• Para el calculo del requerimiento debes considerar:
• Glucosa se expresa como glucosa monohidratada, su
contenido calórico será de 3,4 kcal/g.
• Para incluir el poder calórico de estas sustancias en el
cálculo del aporte energético se multiplican los gramos de
lípidos por 10 en vez de por 9

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Proceso de atención nutricional
en áreas quirúrgicas

Lic Nutrición Jorge Chavez Chocano

Mg en Gestión en servicios de salud
Estudios ISAK II
Diplomado en Nutrición clínica
[Link]@[Link]

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CURSO: Clínica del Adulto II
 Patologías más usuales en
Abdomen

Gastricas Cirugias Hepáticas

Dispepsia, gastritis, reflujo Vesicular, pancreas Sindrome nefritico, nefrotico, entre otros

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 Bioquímica Nutricional
Abdomen
Hemograma Hemograma

Albumina Transaminasas

Urea, creatinina Perfil pancreas

(amilasa, lipasa)

PCR Bilirrubinas

Vitaminas Fosfatasa alcalina

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Sistema Signo Condición
Acantosis negricans Hiperinsulinismo
Consumo excesivo de carotenos o reducción
Carotenodermia
Piel severa de peso
Licopenodermia Consumo excesivo de licopeno
Xerosis cutánea Deficiencia de vitamina A y/o agua
Pérdida de cabello Deficiencia de proteinas y/o  Zinc
Decolorado, opaco, signo de
Cabello Malnutrición proteico energético
bandera
Lanugo Anorexia
Uñas Coiloniquia Anemia ferropénica
Leuconiquia total Anemia
Ojos Xeroftalmia Deficiencia de vitamina A
Nictalopia (ceguera nocturna) Deficiencia de vitamina A
Palidez conjuntival Anemia ferropénica
Fuente: Cruz R, Herrera T.
Xantelasma Hipercolesterolemia Procedimiento Clínico para la
atención en hospitalización y
Labios Estomatitis angular Deficiencia de B2
consulta 1° edición. Lima:
Lengua Lisa, brillante, color rojo intenso Defiencia de Folato, riboflavina y hierro IIDENUT SA; 2013.
Encías Palidez Anemia o deshidratación
Hipertróficas e inflamadas Deficiencia de vitamina C
Dientes Erosión dental Bulimia nerviosa
Cuello Hipertrofia tiroidea Defiencia de yodo
Acantosis negricans Hiperinsulinismo
Tejido celular Desnutrición, bajo peso o
Disminuido o aumentado
subcutáneo sobrepeso/obesidad.
     
 Interacción Fármaco Nutriente.
Insert Image

La interacción fármaco-nutriente es definida como

la aparición de un efecto farmacológico no
esperado que podría generar una acción mayor o
menor de lo calculado, por lo tanto se produce una
acción medicamentosa que puede llevar a la
toxicidad o a un efecto recuperatorio inadecuado.
Este efecto se da como consecuencia de la acción
de un alimento sobre un fármaco o viceversa. Insert Image

Muchos de los fármacos utilizados en quimioterapia no generan

interacciones directas con nutrientes sin embargo alteran el consumo
de alimentos y con ello comprometen el estado nutricional.

San Miguel M, Sánchez J. Interacciones alimento/medicamento. Inf Ter Sist Nac Salud [Internet]. 2011 [Citado 12 enero del 2017] ; 35 (1) : 3-12.
 HCl (pH1-3)

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CURSO: Clínica del Adulto II
 ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO
• En el estomago se pueden dar una serie de patologías, sin embargo entre las
mas comunes y de mayor impacto nutricional tenemos:

Gatritis y dispepsia Ulceras Cáncer de estómago

es un término general para un grupo de Una úlcera péptica es una llaga en el

enfermedades con un punto en común: revestimiento del estómago, el  El cáncer de estómago es el
la inflamación del revestimiento del intestino delgado o el esófago crecimiento anormal de las células
estómago.  que comienza en el estómago

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Peru Source: Globocan 2020. disponible en: [Link]
 FACTORES DE RIESGO EN EL
CÁNCER GASTRICO
Parientes de
1er grado con
historia de ca.
Prolif. Antecedente
de
Bacteriana gastrectomía
([Link]) parcial

Proliferación
virus (Epstein
Cáncer Inflamació
n gástrica/
Bar) gástrico Gastritis

Ingesta
sal/Embuti
Reflujo
dos carnes constante

Obesida
d

Unidad de Investigación Médica en Enf. Infecciosas y Valle Ruíz, José Abraham (2017) Factores de riesgo y manejo del cáncer gástrico en pacientes ingresados al servicio de
cirugía del Hospital Alemán Nicaragüense, Managua, durante Noviembre de 2014 a Noviembre de 2016. Otra thesis,
Parasitarias – Hosp. Pediatría 2009.
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
 Tipos de Gastrectomía
Sub total Total
Resección parcial del estómago, usado en: Resección total del estómago, usado en:

•Algunos tumores gastroesofagicos •Tumores de cuerpo gastrico

•Tumores distales •Tumores gastroesofagicos

Presenta menores complicaciones post Presenta mayores complicaciones post

quirurgicas, la progression con los alimentos quirúrgicas, los procesos recuperatorios son

es más rápida, mayor tiempo de sobrevida mas lentos, menor tiempo de sobrevida
DATOS PACIENTES EVALUADOS 6° “H” ENERO-FEBRERO 2020
PACIENTES EVALUADOS EN 6°H
ENERO FEBRERO 2020 % de perdida de peso de pacientes
evaluados
Tipo de Cáncer N° % Pérdida de Peso N° %
NM Gástrico 28 35 < 5% 25 32
NM Hepático 8 10 Perdidas
5-10%
entre
17
5-10%
21
NM de Páncreas 4 5
> 10%
21%26 33
NM de Vesícula 5 6 Perdida Mayor
Mnatienen Peso 5 de 610%
24 31
NM Colón y Recto
10 13
33%6
Aumentado de Peso 8
Otros
Total 79 100
Total 79 100

Diagnostico Nutricional según VGS Niveles de albúmina en pacientes

evaluados

VGS N° %
ALBÚMINA N° %
RiesgoA desnutrición
23 29 DESNUTRICION VISCERAL
>3.5 gr/dl 40 51
B (riesgo desnutri)28%22 28 (ALBUMINA<
3-3.5 gr/dl
3.5gr/dl)
20 25
Desnutrición < 3gr/dl 49% 19
C (con desnutrición) 34 43
24
Total 79 100
43% Total 79 100
DATOS CA GASTRICO EVALUADOS 6° “H” ENERO-FEBRERO 2020

% de perdida de peso de pacientes CA Diagnostico Nutricional según VGS

Gástrico
Pérdida de Peso N° %
< 5% 7 25 VGS N° %

Perdidas
5-10% entre
4 5-10%
14 Riesgo
A desnutrición
3 11
> 10%
14%15 54 B 21% 6 21
Mantienen Peso 1 4
Perdida Mayor
Aumentado de Peso 1
de 10%
4
Desnutrición
C 19 68
Total
Total 54%28 100 68% 28 100
Niveles de albúmina en pacientes
evaluados

ALBÚMINA N° %
DESNUTRICION VISCERAL
>3.5 gr/dl 9 32
(ALBUMINA<
3-3.5 gr/dl 3.5gr/dl)
11 39
< 3gr/dl 68% 8 29
Total 28 100
 Variación de Composición Corporal
después de gastrectomía

Park, KB, Kwon, OK y Yu, W. (2018). La composición corporal intermedia cambia después de una gastrectomía distal abierta para el cáncer gástrico temprano. Anales de
tratamiento quirúrgico e investigación , 95 (4), 192-200.
 FLUJOGRAMA DE
ATENCIÓN NUTRICIONAL
GASTRECTOMIZADOS
Intervención Nutricional Preoperatorio
El paciente con Cáncer Gástrico debe tener su primera
Evaluación Nutricional en el momento que es diagnosticado
y se inicia los exámenes pre quirúrgicos.
Esta primera consulta permite brindar indicaciones para
que el paciente pueda mejorar su ingesta de alimentos y
poder prepararse para la intervención.

Debemos recordar que los pacientes con cáncer gástricos muestran una pérdida de peso > al
10%,además de ello mas del 60% presentan algún compromiso de la albúmina lo que condicionará
los procesos recuperatorios post quirúrgicos
 Intervención Nutricional Postoperatorio Inmediato
 Los días posteriores a la cirugía se realiza la evolución dieto terapéutica
del paciente en el cual se evalúa la tolerancia a los volúmenes y
variedades de alimentos brindados. Es así que se inicia aproximadamente
a los 3 días se inicia con tolerancia oral progresando con líquida a
tolerancia y posteriormente dieta blanda sin lácteos sin residuos
fraccionada.

PO:0 PO:3 PO:4 PO:5 Alta Bl (Monitorizada

en consultorio
NPO T.O L.A Bl s/ L,R especializado)

SOPORTE NUTRICIONAL
 Consenso nutricional de Taiwán sobre el manejo de la nutrición para pacientes con cáncer gástrico que reciben
gastrectomía

• La bibliografía relacionada con el apoyo nutricional para pacientes sometidos a gastrectomía se buscó mediante
MEDLINE, el Registro de Ensayos Controlados del Centro Cochrane, Embase y la Web of Knowledge de ISI. También se
realizaron búsquedas manuales de bibliografías de artículos clave y resúmenes de las actas de los principales congresos
de gastroenterología durante los últimos 20 años (julio de 1997 a junio de 2017

 La Sociedad Gastroenterológica de Taiwán estableció un grupo de expertos sobre el apoyo nutricional del cáncer
gástrico. Los miembros del grupo fueron elegidos en función de su experiencia y contribución a la literatura. En
total, el grupo de expertos incluyó a los 10 miembros del comité directivo y otros 20 expertos en soporte nutricional
oncológico.

Hsu PI, Chuah SK, Lin JT, Huang SW, Lo JC, Rau KM, Chen IS, Hsu HY, Sheu BS, Chang WK, Wu DC. Taiwan nutritional consensus on the nutrition management for
gastric cancer patients receiving gastrectomy. J Formos Med Assoc. 2021 Jan;120(1 Pt 1):25-33. doi: 10.1016/[Link].2019.11.014. Epub 2019 Dec 16. PMID:
31859187.
Soporte nutricional perioperatorio.
La desnutrición preoperatoria se asocia con un aumento de las complicaciones y una escasa
supervivencia en los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía (Nivel de evidencia:
2b, Acuerdo: 100%, Recomendación: A).

La carga preoperatoria de carbohidratos claros por vía oral puede acortar la duración de la
estancia hospitalaria, en comparación con el ayuno nocturno, en pacientes con cáncer gástrico
sometidos a gastrectomía (nivel de evidencia: 2b, acuerdo: 86,7%, grado de recomendación: B)

Después de la gastrectomía por cáncer gástrico, la alimentación por sonda enteral temprana
puede acortar la estancia hospitalaria y disminuir el costo médico en comparación con la
nutrición parenteral total (Nivel de evidencia: 2b, Acuerdo: 86,7%, Grado de recomendación: B).
 Soporte nutricional perioperatorio.
Después de la gastrectomía por cáncer gástrico, los pacientes que reciben alimentación oral
temprana tienen una estancia hospitalaria más corta sin mayores complicaciones que los que
reciben nutrición parenteral (Nivel de evidencia: 1b, Acuerdo: 100%, Grado de recomendación:
A).

En pacientes con cáncer gástrico después de una gastrectomía, la alimentación oral temprana
reduce la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la alimentación oral tardía
(Nivel de evidencia: 1a, Acuerdo: 97%, Grado de recomendación: A: 50%, B: 50%).

Hsu PI, Chuah SK, Lin JT, Huang SW, Lo JC, Rau KM, Chen IS, Hsu HY, Sheu BS, Chang WK, Wu DC. Taiwan nutritional consensus on the nutrition management for
gastric cancer patients receiving gastrectomy. J Formos Med Assoc. 2021 Jan;120(1 Pt 1):25-33. doi: 10.1016/[Link].2019.11.014. Epub 2019 Dec 16. PMID:
31859187.
Cuidados nutricionales postoperatorios a largo plazo.

La suplementación con vitamina B12 está indicada para pacientes con cáncer gástrico sometidos
a gastrectomía total (Nivel de evidencia: 2b, Acuerdo: 100%, Grado de recomendación: A).

Los suplementos de vitamina B12 tanto orales como intramusculares en dosis altas son eficaces
para el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 en pacientes con cáncer gástrico que
reciben gastrectomía total (Nivel de evidencia: 2b, Acuerdo: 90%, Grado de recomendación: B).

Se debe monitorizar la anemia ferropénica posterior a la cirugía de cáncer gástrico, especialmente

en pacientes del sexo femenino (Nivel de evidencia: 2b, Concordancia: 100%, Grado de
recomendación: A)

Hsu PI, Chuah SK, Lin JT, Huang SW, Lo JC, Rau KM, Chen IS, Hsu HY, Sheu BS, Chang WK, Wu DC. Taiwan nutritional consensus on the nutrition management for
gastric cancer patients receiving gastrectomy. J Formos Med Assoc. 2021 Jan;120(1 Pt 1):25-33. doi: 10.1016/[Link].2019.11.014. Epub 2019 Dec 16. PMID:
31859187.
Tres Puntos Claves para el gastrectomizado
Mastication Manejo de volumenes Fraccionamiento

La masticación cumple function mecánica y Debido a la poca o nula capacitdad enterica Como la capacidad gastrica y digestive se
de digestión de carbohidratos por lo que es se debera mantener volumenes pequeños de encuentran dismuidas se debera fraccionar
de suma importancia promover un correcto lo contrario se generan complicaciones los alimentos en minimo 6 tomas al día, para
procedimiento digestivas mejorar la tolerancia alimentaria

Alcala D. etl (2012). Guia para el paciente gastrectomizado. Hospital General Universitario Morales Meseguer. España.
Síndrome de Dumping temprano: Es la forma más frecuente de
presentación. Resulta en una mala adaptación a la exposición rápida de quimo
hiperosmolar en el intestino delgado. Esto ocasiona, un movimiento de fluido
del espacio intravascular hacia el volumen intestinal con el fin de restaurar el
balance osmótico por dilución, disminuyendo el volumen circulatorio (El cual
puede llevar a Hipotensión sistémica) y distendiendo las paredes intestinales,
produciendo síntomas Gastrointestinales (sensación de llenado gástrico, cólicos
abdominales, diarrea explosiva, entre otros) y vasomotores (Debilidad,
Palpitaciones, Mareos, Necesidad de acostarse), estos últimos como
consecuencia de la rápida entrega de glucosa y la vasodilatación esplácnica y
periférica resultante. In

Síndrome de Dumping Tardío: la presentación de los síntomas ocurre entre

2 y 4 horas después de la ingesta de alimentos, especialmente aquellos ricos en
John Doe
carbohidratos. Es menos frecuente que el temprano y por lo tanto, más difícil de
YourName@[Link]
diagnosticar. Se asocia a una rápida absorción de glucosa, lo que aumenta la
liberación de Enteroglucagón, ocasionando una secreción exagerada de insulina
sérica, la cual, junto al vaciamiento acelerado, ocasionan un estado
Hiperinsulínico después de la ingestión (Hipoglicemia Reactiva). standard
dummy text ever since the 1500s.

Melendez J. Síndrome de Dumping. REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y

CENTROAMÉRICA LXVIII (599) 475-478 2011
 Categorías de Dumping
Categoría 1 Inicio de los síntomas Síntomas que presentan
Digestión lenta y pesada
Retorcijones.
Nauseas./vómitos
Precoz 10 -30 minutos después de la Diarreas explosivas
ingesta Abundante sudoración
Debilidad/ vértigo

Categoría 2 Inicio de los síntomas Síntomas que presentan

Sudoración - Hipoglicemias
Debilidad -

Tardío 2 a 3 horas después de la Vértigo

ingesta Enrojecimiento facial
Palpitaciones

Rivera I. etl. Síndrome de vaciamiento rápido en pacientes sometidos a resección gástrica. Cir Ciruj 2007;75:429-434
 Problemas
Nutricionales
crónicos
Debido a los problemas absortivos se puede presentar
problemas por déficit nutricional:
• Anemia
• Osteopenia, osteoporosis
• Perdida de peso
• Glositis atrofica

F. Mogollon; Serv. [Link] Hosp. Blesa Univ. Zaragoza 2016

Brindar macronutrientes y suplementación de complejos

de polivitaminas –minerales y suplementos específicos en
casos de déficit :
• Déficit de Hierro
• Déficit de ácido fólico y vitamina B
• Déficit de Calcio y Vitamina D
• Déficit de Zinc
 RECOMENDACIONES DIETETICAS
PARA PACIENTE GASTRECTOMIZADO

VISA, MARÍA DE TALLÓ FORGA, JOAN TRABAL

VÍLCHEZ, and PERE LEYES GARCÍA. "Tratamiento
dietético después de gastrectomía“. GH
CONTINUADA. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2008. VOL. 7
N.o 5
 ESTRATEGIAS NUTRICIONALES

¿Qué estrategias
Monitorio Constante
debemos seguir para
Seguimiento continuo los primeros 6 mejorar la calidad de
meses.
vida del paciente?
Monitoreo periodizado

Seguimiento trimestral a partir del 6

mes sin complicaciones

Club de gastrectomizado

Realizar sesiones mensuales con los

pacientes gastrectomizados, sin
importar fecha de operacion
 Pancreatitis
John Doe
• La pancreatitis consiste en una
respuesta sistémica de naturaleza
inmunoinflamatoria debida a un
proceso de autodigestión de la
glándula pancreática . Este proceso
tiene lugar como resultado de una
agresión, en muchos casos, poco
definida, que conlleva una activación
prematura de las enzimas
proteolíticas.
• Existe pancreatitis aguda y crónica.
• En pancreatitis aguda, hay 3 fases:
Leve, moderada y severa.
 Prescripción nutrioterapéutica
Dependiendo de la gravedad se puede mantener hasta 48 horas en NPO con glucosa al
5% endovenosa. Después se puede iniciar la nutrición enteral ( vía oral o enteral).
Energía: El Factor de estrés puede estar entre 1.2 a 1.5.
Proteínas: Puede iniciarse 1.5gr/kg, según progresión hasta 2gr/kg
Lípidos: Restringir al máximo ( 0,6-0,8gr/kg)
Carbohidratos: Depende de la tolerancia, se deberá considerar el tipo de dieta indicada y
los valores de glucosa en sangre.
 Prescripción dietoterapéutica
En pancreatitis aguda leve En pancreatitis aguda severa
• La dieta oral se introducirá la fase • La vía de administración de NE puede
inflamatoria aguda (48 horas). ser nasogástrica, y en caso de no
• La dieta debe ser progresiva: líquida, tolerar cambiar a transpilórica
semilíquida, posteriormente blanda (nasoyeyunal).
hipograsa. • La administración de la nutrición
• Volumen total: Disminuído para enteral (NE) debe ser continua en 24
evitar distensión. horas mediante bomba de infusión y
comenzando a ritmo lento (20ml/h),
• Número de tomas: 5-6 tomas cubrir requerimiento en 5 a 7 días.
(fraccionada).
• Si no se logra alcanzar el total de
• Consistencia: Blanda, de fácil requerimientos o no se tolera la NE,
digestión. brindar NP parcial o total.
• Temperatura: Evitar temperaturas
extremas.
 Nutrición enteral en pancreatitis

Los requerimientos energéticos

La primera opción de uso de suelen oscilar entre 25-35
fórmula enteral es polimérica, kcal/kg/día, siendo más
de no tolerar cambiar a fórmula elevados en los pacientes
oligomérica o semielemental. sépticos y con un aporte
proteico entre 1,2 y 1,5
g/kg/día,

La suplementación con
Los triglicéridos de cadena glutamina en los pacientes con
media (TCM), son mejor PA severa, mejora la
tolerados. permeabilidad de la mucosa
intestinal.
 Enfermedades de la vesícula biliar

• Formación de cálculos biliares dentro

Colelitiasis de la vesícula.

• Cuando los cálculos se deslizan

Coledocolitiasis dentro de los conductos biliares,
causando obstrucción y dolor.

• Cuando el paso de la bilis al duodeno

Colecistitis se interrumpe, alterándose
absorción de lípidos.
CALCULOS VESICULARES
 Tratamiento nutricional
Periodo agudo:
• Durante el episodio agudo se suspende la vía oral.
• Dieta pobre en grasa para disminuir estimulación de la vesícula 0.6-0.8gr/kg (30-
45gr/d).
• Se puede administrar una fórmula hidrolizada baja en grasas.
Periodo crónico:
• Brindar dieta pobre en grasas, aporte del 20-25% VCT.
• Administrar vitaminas liposolubles en sospecha de malabsorción de grasas.
• El grado de tolerancia dependerá de la presencia de dificultades
gastrointestinales que presente el paciente
 Síndrome de intestino corto
El llamado síndrome de intestino corto se
presenta cuando existe una pérdida
intestinal debido a resección y/o disfunción
del intestino restante. En ambos casos se
reduce la absorción intestinal de tal manera
que los requerimientos de líquidos,
electrolitos, macronutrientes, minerales y
vitaminas son difíciles de satisfacer con la
ingesta normal.
Los síntomas del síndrome de intestino
corto incluyen diarrea en grandes
volúmenes, sed y pérdida de peso.
INTEGRACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS GÁSTRICOS E
INTESTINALES
 Prescripción nutrioterapéutica en el SIC
Objetivos: a) Favorecer la adaptación del intestino remanente para mejorar su
capacidad de absorción; b) Ayudar a enlentecer el tránsito intestinal para que los
nutrientes estén más tiempo en contacto con la mucosa intestinal, y c) Evitar
pérdidas hidroelectrolíticas, de vitaminas, minerales y otros nutrientes.
• Energía: Utilizar FE inicial de 1.5.
• Proteínas: 0.8gr/kg AVB. Para iniciar 1,2gr/kg/d, podría subir hasta 1.5gr/kg/d
• Lípidos: 0.7-1gr/kg (dependiendo de la esteatorrea). Se puede usar TCM.
• Carbohidratos: La diferencia. Restringir la lactosa.
• Vitaminas y minerales: Suplementar en función de deficiencias detectadas.
• Agua: Cubrir requerimientos hídricos.
 Prescripción dietoterapéutica en el SIC
Fase I: Diarrea profusa.
Nutrición parenteral exclusivamente durante 1 a 4 meses aproximadamente. Aquí
se busca restablecer el equilibrio hidro-electrolítico y alteraciones ácido-base.
Fase II. Adaptación intestinal
Continuar con NP , a medida que inicie con movimientos intestinales y
eliminación entérica <2000ml/24h, comenzar con NE a infusión continua con
fórmulas oligoméricas o semielementales.
Fase III. Adaptación intestinal completa
Retirar NP. Se instaura dieta, y se puede continuar con NE como complementos.
Dieta baja en fibra, pobre en lactosa y oxalatos. No mezclar la ingesta de
alimentos líquidos con los sólidos
 Proceso de atención nutricional
en Cáncer

Lic Nutrición Jorge Chavez Chocano

Mg en Gestión en servicios de salud
Estudios ISAK II
Diplomado en Nutrición clínica
[Link]@[Link]

Docente: Mg. Jorge Chávez

CICLO REGULAR – ENAN 2023
CURSO: Clínica del Adulto II
 Datos importantes…
• Las estadísticas indican que cada año alrededor de 69 849 casos
nuevos de cáncer son diagnosticados en el Perú, cada hora se
diagnostica a 7.97 personas, el día de hoy siendo las 3 de la tarde
habrán 120 nuevos casos de cáncer diagnosticados.
• Lamentablemente el 75% de casos de cáncer en el Perú son
diagnosticados en estadios avanzados, lo que conlleva a un mayor
riesgo de muerte por esta enfermedad.
• Por ello anualmente mueren alrededor de 34 976 personas al por
esta enfermedad porque aún la población no toma conciencia sobre
su amenaza y no asume una cultura preventiva para afrontarla….

Peru Source: Globocan 2020. disponible en: [Link]

 30% las muertes

FACTORES DE son por factores

conductuales y
RIESGO dietéticos

Fuente:
OMS-
Nota
Descrip
tiva Nº
297
 TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
El tratamiento nutricional del cancer dependera del tipo de neoplasia y el
momento en el que se encuentra del tratamiento oncologico

ANTES DURANTE DESPUES

El tratamiento se
Los tratamientos Evitar recaidas y
centra en la
mas usados son: complicaciones
prevencion del
Cirugía metabolicas por los
cancer.
Quimioterapia: tratamientos
HORMONOTERAPIA
 10. 1. Mantención
Sobrevivientes del peso
de cáncer corporal

2. Mantención
9. Promover
de la actividad
Lactancia
física
Materna

3. Limitar
Alimentos y
8. No
bebidas que
Suplementos
nos aumenten
alimentarios
el peso
sin supervisión
4.
7. Limitar Aumentar el
consumo de consumo de
bebidas 5. alimentos de
alcohólicas 6. Limitar la ingesta origen vegetal
Limitar el de carnes rojas y
no consumir
consumo de
carnes
sal elaboradas
Sepúlveda J, Quintero R. Obesidad y cáncer: fisiopatología y evidencia epidemiológica. Rev. Méd. Risaralda 2016; 22 (2):91 - 97
4. Aumentar el consumo de
alimentos de origen vegetal
• Consuma por lo menos cinco porciones
diarias (como mínimo 400 g) de una
variedad de hortalizas no feculentas y
frutas.
• Consuma cereales (granos) y
leguminosas (legumbres) relativamente
sin elaborar con cada comida.
• Limite el consumo de alimentos ricos
en almidón refinado
• Las personas que consumen raíces y
tuberosas feculentas como alimentos
básicos también deben asegurarse una
ingesta suficiente de hortalizas no
feculentas, frutas y leguminosas
(legumbres).
Limitar la ingesta de carnes rojas
y no consumir carnes elaboradas
Las personas que se alimentan regularmente con
carnes rojas deben consumir menos de 500 g por
semana, con una mínima proporción (o ninguna) de
carnes procesadas.

Cocinar a altas temperaturas o con la comida en contacto

directo con una llama produce los hidrocarburos
aromáticos policíclicos y las aminas aromáticas
heterocíclicas, compuestos potencialmente cancerigenos

De acuerdo con las estimaciones más recientes del

Proyecto sobre la Carga Global de Enfermedad, una
organización de investigación académica
independiente, cerca de 34.000 muertes por cáncer al
año en todo el mundo son atribuibles a dietas ricas en
carne procesada (clasificacion grupo 1)

Un análisis de los datos de 10 estudios estima que

cada porción de 50 gramos de carne procesada
consumida diariamente aumenta el riesgo de cáncer
colorrectal en aproximadamente un 18%.
7. Limitar consumo de bebidas alcohólicas
Hay un fuerte consenso científico de que el consumo de alcohol puede causar varios tipos de cáncer 

Cabeza y cuello Canceres de esofago Cancer de Higado

1.8 veces de mayor riesgo en asociado con 2 veces más riesgos
El OH genera un riesgo
canceres orales, 1.4 en canceres mayor de un tipo de cáncer de carcinoma hepatocelular y
de esófago llamado colangiocarcinoma intrahepático)
laringeos, 5 veces mas en
carcinoma de esófago
canceres bucales si ademas se de células escamosas.
fuma .

Cáncer de seno
Cáncer colorrectal: El consumo de alcohol puede
El aumento de riesgo es mayor asociado con 1,2 a 1,5 más de estar también asociado con un
en los bebedores moderados riesgos mayores de cánceres de riesgo mayor de segundos
(1,23 veces mayor) y los colon y de recto en cánceres primarios
bebedores en exceso (1,6 veces comparación con consumo
mayor) nulo de alcohol
 TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
El tratamiento nutricional del cancer dependera del tipo de neoplasia y el
momento en el que se encuentra del tratamiento oncologico

ANTES DURANTE DESPUES

El tratamiento se
Los tratamientos Evitar recaidas y
centra en la
mas usados son: complicaciones
prevencion del
Cirugía metabolicas por los
cancer.
Quimioterapia: tratamientos
HORMONOTERAPIA
Muscaritoli, M, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 40(5), 2898–2913.
[Link]
Muscaritoli, M, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 40(5), 2898–2913. [Link]
 DICOTOMIA DE COMPOSICION EN CANCER
Si bien la pérdida de peso, la sarcopenia y el sindrome caquectico son communes en los
pacientes con cancer, tambien existen problemas de obesidad, obesidad sarcopénica, y
sindrome metabólico

Los canceres del Sistema digestive y de Los canceres ginecologicos, de mama y

cavidad bucal son mas propensos a prostáticos tienden a presenter problemas de
desnutrición exceso de peso.
Liliana Cabo García et el. Nutritional assessment of
female patients newly diagnosed with breast cancer
in a northern region of Spain. Nutr Hosp 2019;36(6):1332-1338
 MALNUTRICION EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO
• Citoquinas.
TUMOR • Ubicación: Alteración de
funciones

• Respuesta
Inflamatoria.
HUESPED • Factores psicológicos.
• Hábitos alimentarios.

• Quimioterapia
TRATAMIENTO • Radioterapia
• Cirugía

FUENTE: Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S. C., … Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical
Nutrition, 36(1), 49–64. [Link]
 MALNUTRICION EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO

Fuente: Lisanti, M. P., Pirlich, M., Bertz, H., Erickson, N., Deutz, N. E. P., de van der Schueren, M., … Ockenga, J. (2017). ESPEN expert group recommendations
for action against cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition, 36(5), 1187–1196. [Link]
 MALNUTRICION EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO

FUENTE: Kim, Y. H., Hassan, A., Goy, A., Balwani, S., Ayoub, N. M., Pecora, A., … Choi, S. E. (2017). Protein calorie malnutrition, nutritional intervention and personalized cancer care.
Oncotarget, 8(14), 24009–24030. [Link]
FUENTE: Kim, Y. H., Hassan, A., Goy, A., Balwani, S., Ayoub, N. M., Pecora, A., … Choi, S. E. (2017). Protein calorie malnutrition, nutritional intervention and personalized cancer care.
Oncotarget, 8(14), 24009–24030. [Link]
 MALNUTRICION EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO

Fuente: Lisanti, M. P., Pirlich, M., Bertz, H., Erickson, N., Deutz, N. E. P., de van der Schueren, M., … Ockenga, J. (2017). ESPEN expert group recommendations for action against
cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition, 36(5), 1187–1196. [Link]
 MALNUTRICION EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO

Fuente: Lisanti, M. P., Pirlich, M., Bertz, H., Erickson, N., Deutz, N. E. P., de van der Schueren, M., … Ockenga, J. (2017). ESPEN expert group recommendations for action against
cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition, 36(5), 1187–1196. [Link]
Muscaritoli, M, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 40(5), 2898–2913.
[Link]
 Tratamientos del paciente oncológico

Cirugía Quimioterapia Radioterapia

Muscaritoli, M, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 40(5), 2898–2913.
[Link]
Muscaritoli, M, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 40(5), 2898–2913.
[Link]
Muscaritoli, M, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 40(5), 2898–2913.
[Link]
 TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
El tratamiento nutricional del cancer dependera del tipo de neoplasia y el
momento en el que se encuentra del tratamiento oncologico

ANTES DURANTE DESPUES

El tratamiento se
Los tratamientos Evitar recaidas y
centra en la
mas usados son: complicaciones
prevencion del
Cirugía metabolicas por los
cancer.
Quimioterapia: tratamientos
HORMONOTERAPIA
 ESTRATEGIAS NUTRICIONALES

¿Qué estrategias
Monitorio Constante
debemos seguir para
Seguimiento continuo los primeros 6 mejorar la calidad de
meses.
vida del paciente?
Monitoreo periodizado

Seguimiento trimestral a partir del 6

mes sin complicaciones

Club de atencion y
apoyo
Realizar sesiones periodizadas con los
pacientes, sin importar fecha en que fase
del tratamiento se encuentre
 Principales componentes de la intervencion nutricional
Los siguiente alimentos y/o nutrient han mostrado evidencia de poder ayudar o perjudicar tanto a la
prevencion como al tratamiento oncologico

M P Polifenoles Mediterráneos

P M Micronutrientes

AG AG Acidos Grasos

GI GI Granos Integrales
Polifenoles Mediterráneos

Shaikh, A. A.,
Braakhuis, A. J., &
Bishop, K. S.
(2019). The
Mediterranean Diet
and Breast
Cancer: A
Personalised
Approach. Healthc
are (Basel,
Switzerland), 7(3),
104.
doi:10.3390/health
care7030104
 Polifenoles Mediterráneos
Compuestos
epigalocatequina-3-galato bioactivo Organosulfurados Kaempferol
(EGCG

Te verde/negro: Genera una Kaempferol es un

Se ha demostrado que los
disminución notable en la fitoestrógeno y un flavonoide
extractos de ajo envejecidos
producción de ROS, en segundo que se encuentra en una
aumentan la liberación de
lugar el bloqueo de las actividades variedad de frutas y verduras,
citocinas como IL-2, IL-12 ),
de NF-κB, ciclooxigenasa inducible por ejemplo, en toronjas y
reactivan la proliferación de
2 (COX2) y Akt (proteína quinasa uvas, así como en brócoli y
linfocitos, la fagocitosis de
B) y, por último, la sobreexpresión frijoles. Kowalski y col. han
macrófagos, la infiltración
de p53 (un gen supresor de demostrado que el
de linfocitos y macrófagos
tumores). Además, Alotaibi et tratamiento de los
en las células cancerosas y
al. descubrió que EGCG indujo macrófagos J774.2 con
estimulan el NF-κB
una disminución en el daño del kaempferol, en combinación
actividad
ADN en los linfocitos tratados con con apigenina y resveratrol,
oxaliplatino o satraplatino juega un papel importante en
obtenidos de colorrectal la supresión de la expresión
pacientes con cáncer y de TNF-α e interleucina-1β
participantes sanos. (IL-1β). 
OMEGAS

Manzur, Fernando, Suárez, Amileth, & Moneriz,

Carlos. (2006). Efectos y controversias de los
ácidos grasos omega-3: effects and
controversies. Revista Colombiana de
Cardiología, 13(3), 180-184. Retrieved
November 30, 2019, from
[Link]
script=sci_arttext&pid=S0120-
56332006000600007&lng=en&tlng=es.
Varios estudios experimentales han demostrado que los componentes bioactivos de los granos
enteros ejercen actividad anticancerígena a través de la inhibición de la proliferación, la
modulación del sistema inmune y la inhibición de la metástasis de las células tumorales de
mama
Se encontró que el jugo de pasto de trigo tomado por pacientes con cáncer de seno bajo
quimioterapia combinada (5-fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida) redujo los niveles de
toxicidad y redujo la dosis de quimioterapia, sin disminuir su eficacia
Xie, M., Tsao, R., Wang, Z., Sun, B. y Wang, J. (2019). Consumo de granos integrales para la prevenciónLiu, J., y el
tratamiento del cáncer de mama. Nutrients , 11 (8), 1769. doi: 10.3390 / nu11081769
Xie, M., Tsao, R., Wang, Z., Sun, B. y Wang, J. (2019). Consumo de granos integrales para la
prevenciónLiu, J., y el tratamiento del cáncer de mama. Nutrients , 11 (8), 1769. doi: 10.3390 /
nu11081769
Fuente: Prado, C. M., Purcell, S. A., & Laviano, A. (2020). Nutrition interventions to treat low muscle mass in
cancer. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, (Mm). [Link]
GRACIAS
GRACIAS
¡Gracias!