CANCER PULMONAR

GENERALIDADES

CLASE 7.1
09 MARZO 2019
EMBRIOLOGIA Y ANATOMIA
BRONQUIOS Y PULMON

• Endodermo:
Traquea Bronquios, alveolos
• Mesodermo:
Pleura Visceral / Parietal

Moore K.L Embriología Clínica. 1995

 EMBRIOLOGIA
• Desarrollo Inicia 4ª SDG
Divertículo laringotraqueal
Yema pulmonar
Tabique traqueoesofágico

Moore K.L Embriología Clínica. 1995

 EMBRIOLOGIA

 5ª Semana: Bronquio Principal

 División Bronquial + Mesénquima: SBP

Moore K.L Embriología Clínica. 1995

 ANATOMIA
DESCRIPTIVA IZQUIERDO

Lob. Sup.

Lob. Inf.

Língula

Císura

Escotadura

Thorac Surg Clin 17 (2007) 587–599

 ANATOMIA
DESCRIPTIVA DERECHO

Lob. Sup.

Lob. Inf.

Lob. Medio

Císura <

Císura >

Thorac Surg Clin 17 (2007) 587–599

 ANATOMIA
VIAS AEREAS

 Árbol Traqueo – Bronquial

Carina Traqueal → T4
Bronquios Principales
Bronquio Intermedio
Bronquios Lobares
45º
Bronquios Segmentarios
25º

Thorac Surg Clin 17 (2007) 572–586

 ANATOMIA
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

10 Segmentos
Derechos
8 Segmentos
Izquierdos
Lóbulo Superior
Apical
Lóbulo Superior
Anterior
Apico – Posterior
Posterior
Anterior
LingularMedio
Lóbulo Superior
Lingular Inferior
Medial
Lateral
Lóbulo Inferior
SuperiorInferior
Lóbulo
Anteromedial basal
Superior
Lateral Basal
Anterior basal
Posterior Basal
Medial Basal
Lateral Basal
Posterior Basal

Thorac Surg Clin 17 (2007) 587–99

 ANATOMIA
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

 Unidad Anatómica

• Bronquio
• Arteria terminal
• Vena Intersegmentaria
• Linfáticos
Subsegmentarios

Thorac Surg Clin 17 (2007) 587–99

ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO

 Ganglios N2

MEDIASTINICOS SUPERIORES
1. Mediastínicos altos
2. Paratraqueales superiores
3. Prevasculares y Retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores

AORTICOS
5. Subaórticos (VAP)
6. Para Aórticos ([Link]énico)

MEDIASTINICOS INFERIORES
7. Subcarinales
8. Para Esofágicos
9. Ligamento Pulmonar
Chest 1997;111;1718-1723
ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO

 Ganglios N2

MEDIASTINICOS SUPERIORES
1. Mediastínicos altos
2. Paratraqueales superiores
3. Prevasculares y Retrotraqueales
4. Paratraqueales inferiores

AORTICOS
5. Subaórticos (VAP)
6. Para Aórticos ([Link]énico)

MEDIASTINICOS INFERIORES
7. Subcarinales
8. Para Esofágicos
9. Ligamento Pulmonar
Chest 1997;111;1718-1723
ANATOMIA
DRENAJE LINFATICO

 Ganglios N1

10. Hiliares
11. Interlobares
12. Lobares
13. Segmentarios
14. Subsegmentarios

Chest 1997;111;1718-1723
ESTADISTICAS
CANCER PULMONAR
 ESTADISTICAS
MUNDIAL

 Prioridad Salud Pública

 Principal Causa Muerte por Cáncer
 Tasa de Incidencia / Mortalidad
 Perfil Demográfico:
Relación Hombre : Mujer
Grupo etario
Grupo étnico
Nivel Socio Económico

TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
Chest. 2017; 132: 29-55
 ESTADISTICAS
MUNDIAL

<4.7 <13.7 <25 <46.4 <94.6

/ 100 000 hab

Globocan, 2012 Chest. 2017; 132: 29-55

ESTADISTICAS
AMERICA

World Cancer Record 2008, Chap 1.1

ESTADISTICAS
ESTADOS UNIDOS

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2008; 58: 71-96

ESTADISTICAS
ESTADOS UNIDOS

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2008; 58: 71-96

 ESTADISTICAS
MEXICO

TUMORES BRONQUIOS / PULMON

CASOS REGISTRADOS
1,188 682
(3.1%)
1, 870 (1.7%)
(0.9%)

4,609 MUERTES 2,141

(15.6%) 6, 750 (11.25%) (7%)

TASA MORTALIDAD → 8.25 / 100,000

 ESTADISTICAS
MEXICO

4,961 2,301
 Neoplasias Malignas 63, 888

3er
Causa

11.3% Hombres 14.9% Mujeres

INEGI, Estadísticas Vitales - Mortalidad 2016

FACTORES DE RIESGO
CANCER PULMONAR
Otros
2%

Contaminación Ocupacional
2% 12%

Tabaquismo
85%

Chest. 2007; 132: 29-55

 FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO

 Principal Agente Etiológico

 Fumador 20 Veces No Fumador

 Nicotina, Benzopireno y Nitrosaminas

 Relación Tiempo
 Relación Dosis
• Filtros y Mentol
 Aspectos a Considerar • Profundidad de Inhalación
• Tabaquismo Pasivo

Chest. 2007; 132: 29-55

 FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO

TAQUISMO RIESGO RELATIVO

Pasivo 2.2
Suspensión por > 5 años 2.5
Activo < 20 años 6
Activo > 20 años 10 – 30
1-14 7.7
15-24 13.7
>25 24.5

Tabaquismo + Asbestosis 11- 60

Chest. 2007; 132: 29-55

 FACTORES DE RIESGO
EXPOSICION OCUPACIONAL

 ASBESTO

▪ Principal Factor Ocupacional

▪ Desarrollo Cáncer (RR 10)
▪ Desarrollo Cáncer Pulmonar (RR 3.5)
▪ Sinergismo con el tabaquismo (RR11-59)
▪ Tiempo de latencia promedio 15 años

Chest. 2007; 132: 29-55

 FACTORES DE RIESGO
EXPOSICION OCUPACIONAL

 Gas Radón

Produce 15% de casos

Partículas 
Acumulación selectiva
Ca pulmonar → RR 3

 Otros agentes:
Silicio
Níquel RR 2
Cromo
Arsénico
Chest. 2007; 132: 29-55
 FACTORES DE RIESGO
CONTAMINACION AMBIENTAL

 Múltiples Partículas Suspendidas

 Múltiples carcinógenos:

Hidrocarburos Aromáticos
Arsénico, níquel, cromo

 Relación Ca Pulmonar ↑ 14% sí > 10μ/cm3

Chest. 2007; 132: 29-55

 FACTORES DE RIESGO
OTROS FACTORES

 Hereditario
Cromosoma 6q23-25
Familiar 1er Grado (40-59 años)
RR 1.3

 Inflamación Crónica
EPOC y Enfermedades Granulomatosas
Disfunción de Neumocitos tipo 2 / FS - D
Displasia Bronquial (RR3.4)
Chest. 2007; 132: 29-55
Chest 2008, 2008; 134; 582-8
CARCINOGENESIS
CANCER PULMONAR
 CARCINOGENESIS

 Modelo de Hecht

CP450

GTTr

Chest. 2007; 132: 29-55

VIAS DE DISEMINACION
CANCER PULMONAR

LOCAL
LINFATICA

HEMATOGENA

PRESENTACION CLINICA
 VIAS DE DISEMINACION
LOCAL

 Invasión Directa Órganos Adyacentes

 Factor Pronóstico
 Produce sintomatología por Primario
 Variante lepídica

Segundos Primarios
 Tumores sincrónicos → 3.5%
 Tumor Metacróniico → 10-30%

Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43 Chest. 2007; 132 (3):102-13

 VIAS DE DISEMINACION
LINFATICA

 Drenaje subsegmentario
 Factor Pronóstico
 Produce sintomatología → Regional
 Afección en 85% casos

Eur Resp J 2007 2(29): 995-9

Eur J Radiol 2006 1(59): 93-102
 VIAS DE DISEMINACION
HEMATOGENA

• Pulmonar • Adrenal
47% 10 – 36%

• Ósea 35% • SNC

10 – 40%

Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43 Chest. 2007; 132 (3):102-13

CLASIFICACION
CANCER PULMONAR

Carcinoma Células Carcinoma Células

No Pequeñas Pequeñas
AdenoCarcinoma
Células Escamosas
80%
Células Grandes 20%

N Engl J Med 2008;359:1367-80.

 CLASIFICACION
CARCINOMA CELULAS NO PEQUEÑAS

 Adenocarcinoma

50% Cáncer Pulmón CNP

Principal Histología No fumadores
Tasa de crecimiento lento
Metástasis en curso temprano
Peor Pronóstico
Presentación: Lesiones Periféricas

Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43

 CLASIFICACION
CARCINOMA CELULAS NO PEQUEÑAS

 Adenocarcinoma: Bronquiolio Alveolar

3% Cáncer de Pulmón CNP

Mutación EGFR
Sin invasión estromal / vascular
Crecimiento lepídico
Patrones de presentación:
Nódulo Pulmonar Solitario (70%)
Foco Pseudo Neumoníco (20%)
Múltiples Nódulos Bilateral (10%)

Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43

 CLASIFICACION
CARCINOMA CELULAS NO PEQUEÑAS

 Células Escamosas

30% Casos Cáncer Pulmonar CNP

Fuerte Asociación con Tabaquismo
Mejor Pronóstico
Crecimiento Rápido
Menor Potencial Metastásico
Presentación clínica: Lesión Central

Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43

 CLASIFICACION
CARCINOMA CELULAS NO PEQUEÑAS

 Carcinoma Células Grandes

10 - 15% Casos Ca Pulmonar CNP

Variante poco diferenciada
Asociada con tabaquismo
Peor Pronóstico
Alta tasa Met´s SNC y Mediastino
Forma Presentación:
Lesión Periférica Voluminosa (70%)
Cavitación (30%)
Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43
 CLASIFICACION

 Carcinoma Células Pequeñas

20% Todos Casos Ca Pulmonar

Máxima Asociación Tabaquismo
Mayor índice SPN (20%)
Enfermedad limitada (30%)
Enfermedad diseminada (70%)
Presentación: Lesión Central + Metástasis

Radiol Clin N Am 2007 (45): 21-43

 TAMIZAJE
CANCER PULMONAR

Justificación
75% Pacientes con estadios avanzados

Objetivo
Detectar casos tempranos, abatir mortalidad

Población alto riesgo

Fumadores, Exposición laboral, Antecedente familiar

Personas asintomáticas
Lancet Oncol 2008; 9 (1):693
 TAMIZAJE

 Radiografía Tórax – Citología Esputo

Sin deferencia estadísticas en SV
 Tomografía de Tórax
Diferencia estadísticas al identificar:
Nódulos pulmonares benignos 50%
Carcinomas EC-I
Sin impacto en sobrevida
 Otras tecnologías
PET-FDG, Biomarcadores
Chest 2007;132;69-77
Lancet Oncol 2008; 9 (1):693
 TAMIZAJE

 El tamizaje con Radiografías Tórax y/o Citología de

esputo no es recomendado

 No hay evidencia validada sobre la utilidad de la TC

en al tamizaje para Ca Pulmonar en personas
asintomáticas

 El uso de esta y otras tecnologías sólo se justifica en

estudio clínicos
Chest 2007;132;69-77
Lancet Oncol 2008; 9 (1):693
DIAGNOSTICO
CANCER PULMONAR
 DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO

• Síntomas y Signos

27% Asociados al tumor primario

1. SIHA
2. Hipercalcemia
32% Específicos de metástasis 1. Síndrome Pancoast
3. Síndrome Cushing
1. Tos 4. Osteoartropatia2. Síndrome Horner
34%[Link] Dolor óseo 3. Síndrome VCS
especí[Link]
3. Dolor Torácico 2. Hipertensió[Link]álisis Nv. Frénico
4. Hemoptisis 3. Convulsiones5. Derrame pericáridico
1 a 13% Asintomáticos 6. Derrame pleural
1. [Link]
Dolor abdominal
/ Adinamia
2. Fiebre
10 a 20% Síndromes 3. Perdida Ponderal
Paraneoplásicos
Chest. 2007; 132 (3):102-13
 DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
SIGNO / SINTOMA FRECUENCIA (%)
Tos 75
Perdida Ponderal 68
Disnea 60
Dolor torácico 49
TIEMPO DE
Hemoptisis 35
CONSULTA
Dolor óseo 25
4 MesesDedos
– 2 años
“Palillo de tambor” 20
Fiebre 20
Adinamia 10
Síndrome VCS 4
Disfagia 2
Estridor 2

Chest. 2007; 132 (3):102-13

 DIAGNOSTICO
GABINETE

• Radiografía Simple Tórax

Sensibilidad 33%
Especificidad 60%

Ubicación de Lesiones - Histología

Centrales: Ca Epidermoide, Ca Células pequeñas, Carcinoide
Periféricas: Adenocarcinoma, Ca Células Grandes

Otros Hallazgos 40 - 45% Chest. 2007; 132 (3):102-13

 DIAGNOSTICO
GABINETE

 Tomografía Computada
Sensibilidad 64%
Especificidad 90%

Valoración T
Valoración N
40% Falsos Positivos
20% Falsos Negativos
Valoración M
Siempre incluir abdomen superior
S 71%, E 98% Clin Chest Med 29 (2008) 39–57
J Clin Oncol 2005; 23(14): 3279-87
 DIAGNOSTICO
GABINETE

 Resonancia Magnética
Sensibilidad 63 -90%
Especificidad 85%

Valoración T
Superior al evaluar tejidos blandos, corazón
y Sulcus superior
Valoración N
Similar a Tomografía

Clin Chest Med 29 (2008) 39–57

 DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO

• Fibrobroncoscopía

Lesiones Centrales
Sensibilidad 88%
Biopsia 74%
Lavado y cepillado 48-59%
Biopsia transbronquial

Lesiones periféricas
Sensibilidad 78%
Tamaño (>2cm S - 63%) (< 2cm S - 34%)

Chest. 2007; 132 (3):102-13

 DIAGNOSTICO
ENDOSCOPICO

Toracoscopía Video Asistida (VATS)

Sensibilidad 80 a 99%
Especificidad 93 a 100%
Utilidad para evaluar T y N

Chest. 2007; 132 (3):102-13

 DIAGNOSTICO
CITOPATOLOGICO

 Citología esputo
Tres muestras (Precisión Diagnóstica)
Primera muestra (0.42 S)
Segunda muestra (0.78)
Tres o mas (0.87 a .90)

Sensibilidad 42 a 97% (66%)

Especificidad 68 a 100% (99%)

Chest. 2007; 132 (3):102-13

ESTADIFICACION
CANCER PULMONAR
ESTADIFICACION
TNM

 T1: Tumor de 3 cm
o menos

 Rodeado de Pleura
visceral o pulmón
 Sin evidencia
broncoscópica de invasión
a bronquio principal

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 T2: Tumor que

 Mide > 3cm
 Invade Pleura visceral o
Bronquio principal a + de
2cm carina traqueal
 Atelectasia o Neumonitis
parcial

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 T3: Tumor que invade

 Pared torácica, diafragma,
sulcus superior, pericardio
parietal, o pleura
mediastínica
 Invade Bronquio principal a -
de 2cm carina traqueal
 Atelectasia o Neumonitis
total

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 T4: Tumor que invade

 Mediastino, corazón,
grandes vasos, esófago,
carina traqueal o cuerpo
vertebral
 Nódulo satélite (lóbulo)
 Derrame pleural maligno

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 N1: Metástasis Gg
 Peribronquiales / hiliares
ipsilateral
 Intrapulmonares ipsilateral

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 N2: Metástasis Gg
 Mediastínicos ipsilateral
 Subcarinales

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 N3: Metástasis Gg
 Mediastínicos / hiliares
contralateral
 Escalenos /
supraclaviculares ipsi o
contralateral

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
TNM

 M1: Metástasis a
Distancia

 Gg fuera de relevos N1-3

 Nódulo en diferente lóbulo
 Metástasis a Distancia

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
GRUPOS ESTADIAJE

Temprana

Local
Avanzada

Metastásica

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

 ESTADIFICACION
CPCP

ESTADIO DEFINICION

Enfermedad en un hemitórax con metástasis Gg

Limitada regionales (Hiliares, mediastínicas o supraclaviculares
ipsi / contralaterales), o derrame pleural

Afección sitios inelegibles para definir enfermedad

Extensa limitada

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

ESTADIFICACION
CANCER PULMONAR

MEDIASTINO
ESTADIFICACION
NO INVASIVA

Chest. 2007; 132 (3):178-201

Clin Chest Med 29 (2008) 39–57
ESTADIFICACION
NO INVASIVA

Clin Chest Med 29 (2008) 39–57

ESTADIFICACION
INVASIVA

CONFIRMACION HISTOLOGICA

Mediastinoscopia / Extendida

Mediastinostomia

USG Endoscópico

Biopsia Transbronquial USG / Fibroscopio

Biopsia transtorácica

Toracoscopia

Chest. 2007; 132 (3):202-20

SUPERVIVENCIA Y FACTORES PRONOSTICOS
CANCER PULMONAR
SUPERVIVENCIA

ESTADIO SUPERVIVENCIA 5 AÑOS

IA 61%
IB 38%
IIA 34%
IIB 24.22%
IIIA 13%
IIIB 5%
IV 1%

 GLOBAL 15%

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

 FACTORES PRONOSTICOS

 EC I – II:
Tamaño tumoral
Estadio Ganglionar
Tipo Histológico EGFR
MARCADORES
Diferenciación tumoral ERCC1
K-ras
BIOLOGICOS
Permeación Linfovascular
RRM1
 EC III – IV:
Grupo de Estadiaje
Estatus funcional

AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. 2002

SEGUIMIENTO
CANCER PULMONAR
 SEGUIMIENTO
CPCNP

•• Después
EC I-V: de Tratamiento Inicial:
– EF cada 4 a 6 meses los primeros dos años, posterior anual
– EF cada 3 – 6 meses durante los dos primeros años,
posteriormente cada 6 a 12 meses
– TAC cada 4 a 6 meses después de tratamiento por 2 años
– Posteriormente cada año no contrastada
– Estudios de imagen en tórax en el mismo periodo de tiempo
– Intervención sobre hábito tabáquico
– Exhortar a Paciente abandonar hábito tabáquico / Inmunizaciones

Annals
[Link] Oncology 19 (Sup2):inii39–ii40,
Practice Guidelines Oncology 2008
2009
 SEGUIMIENTO
CPCP

• Después de Tratamiento Inicial:

 Impacto seguimiento radiológico no bien
– Consulta cada 2 a 3 meses el primer año, cada 3 a 4 meses 2º y
definido
3er año, cada 6 meses 4º y 5º años, posterior anual
 Se debe realizar
 Considerar 2ºsePrimario
– En cada revisión en pacientes
realiza EF, Imagen con
Tórax y Laboratorio
expectativa de sobrevida mayor
 Intervención sobreluego
– Nueva lesión pulmonar hábito tabáquico
de 2 años seguimiento, considerar
segundo primario
– Exhortar a Paciente abandonar hábito tabáquico

Annals of Oncology 19 (Sup2): ii39–ii40, 2008

NCCN. Practice Guidelines in Oncology 2009